Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Современная концепция церебропротекции
В настоящее время выделяют два основных направления патогенетической терапии ишемии головного мозга:•реперфузия - восстановление нарушенного кровотока в ишемизированном участке, например, путем тромболизиса
•нейропротекция в зоне ишемической полутени (пенумбры), в основе которой лежат обеспечение метаболической защиты мозга, предупреждение развития фокальной ишемии на клеточном и молекулярном уровнях и коррекция ее последствий
Отдельно выделяют:
•первичную нейропротекцию - прерывание быстрых реакций глутамат-кальциевого каскада, свободнорадикальных механизмов, которая начинается с первых минут ишемии и продолжается в течение трех дней
•вторичную нейропротекцию – блокада провоспалительных цитокинов, молекул клеточной адгезии, торможение прооксидантных ферментов, восстановление нейротрофики и прерывание апоптоза
Для восстановления функции нейронов на участке пенумбры наиболее успешным считается возобновление мозговой перфузии с помощью тромболизиса, однако широкому его применению в клинической практике препятствует значительное количество противопоказаний, а также высокая стоимость. Поэтому вторым основным подходом в лечении острой ишемии мозга остается нейропротекция.
В научно-исследовательском центре сосудистой патологии головного мозга отделения неврологии университета Майами (Флорида, США) было изучено два вида подобной терапии. Установлено, что средствоми, обладающими нейропротективной активностью являются:
•легкая гипотермия мозга - 32°С в течение 5 мин (обладает высокой нейропротективной активностью)
•человеческий альбумин в дозах от 1,25 до 2,5 г/кг массы тела.
Подобная терапия уменьшает объем инфаркта на экспериментальной модели ишемии на 60-65%, значительно уменьшает набухание мозга и расширяет терапевтическое окно реперфузионной терапии на 4 ч.
В структуре терапевтических воздействий при церебральной ишемии ведущую роль играют два основных направления:
•коррекция гемодинамики с целью компенсации нарушенного мозгового кровообращения и адекватного обеспечения структур мозга энергетическими субстратами и кислородом
•защита нейронов от ишемии, сохранение их структуры, целостности и функциональной активности
Эти воздействия достаточно тесно переплетаются между собой, но традиционно принято считать, что первое направление должно быть основным, так как нейроны сохраняют свою жизнеспособность при восстановлении гемодинамики. Вместе с тем порой забывают о том, что метаболизм мозга оказывает очень значительное влияние на церебральную гемодинамику. При нормализации метаболизма, оптимизации целого ряда показателей метаболических функций кровенаполнение мозга улучшается. Иными словами, реальная помощь больным с церебральной ишемией должна заключаться не только в гемодинамических, но и в метаболических воздействиях.
В связи с этим рассмотрим, как осуществляются метаболические процессы в нейронах, какие нейромедиаторы участвуют в регуляции деятельности ЦНС и как можно воздействовать на эти механизмы при патологии.
В условиях нормальной гемодинамики кровоснабжение мозга обеспечивается развитым микроциркуляторным руслом, функционирование которого зависит от многих факторов, в том числе и от состояния глиальных клеток мозга.
Ишемические нарушения мозгового кровообращения, приводящие к некрозу, развиваются в тех случаях, когда церебральный кровоток снижается до 20 мл на 100 г мозгового вещества и менее.
При более высоких показателях кровотока некротических изменений в ткани мозга не происходит, но могут отмечаться нарушения метаболизма. При мозговом кровотоке 40 мл/100 г мозгового вещества наблюдается торможение синтеза белков, изменение функции нейронов; при более выраженном снижении кровотока происходит стимуляция анаэробного гликолиза и кратковременное нарушение функции нейронов.
Если на этой стадии оказать помощь, направленную на улучшение мозгового метаболизма, то можно положительно воздействовать и на мозговую гемодинамику. Это не исключает непосредственного влияния на гемодинамические функции – первого направления терапии церебральных ишемий.
Нейропротекция обеспечивает увеличение длительности периода выживания нейронов в условиях ишемического поражения мозга, при своевременном применении нейропротекции можно добиться торможения механизмов реакций ишемического каскада, которые приводят к гибели клеток в зоне пенумбры.
Раннее использование нейропротекторных препаратов дает возможность:
•увеличить долю транзиторных ишемических атак и малых инсультов среди всех ишемических нарушений мозгового кровообращения и тем самым предупредить развитие завершенного инфаркта
•уменьшить размеры ишемического ядра
•увеличить длительность периода терапевтического окна
Однако для предупреждения опасных для жизни пациента последствий ишемии мозга проводить нейропротекцию нужно сразу после появления первых неврологических симптомов еще на догоспитальном этапе и продолжать в условиях стационара.
Современные методы первичной и вторичной нейропротекции, означающей поддержание эффективного церебрального кровотока, метаболизма и такой их результирующей, как интегративная деятельность головного мозга, включают использование:
•антиоксидантов
•антигипоксантов
•нейротрофических факторов
•ингибиторов цитокинов
•других веществ, способствующих поддержанию морфологической и функциональной адекватности церебральных структур
Взгляды на объем и последовательность терапевтических мероприятий в периоде острой ишемии головного мозга к настоящему времени претерпели существенные изменения.
Тактика «охранительного» торможения (барбитуровый сон, запрет на активизацию больного в первые 2 недели, использование высокоактивной сосудорасширяющей терапии) сменилась:
•применением реопозитивной терапии (тромболизис)
•ранним активизирующим медикаментозным лечением
•восстановительным (немедикаментозным) лечением
Международное сообщество ангионеврологов (International Stroke Sosiety, Canadian Stroke Consortium, European Federation of Neurological Sosieties) выделило четыре основных направления в лечении больных с инсультом (Recomendations For Stroke Management, 2006):
1.Обеспечение оптимального уровня функционирования физиологических систем. Этой задаче отвечает базисная терапия, включающая предупреждение и лечение нарушений дыхания, купирование нарушений центральной гемодинамики, профилактику венозных тромбозов, борьбу с отеком головного мозга, купирование психомоторного возбуждения, уход, питание и профилактику осложнений.
2.Патогенетическая терапия: применение препаратов, воздействующих на нейротрансмиттерные и рецепторные системы, обеспечение метаболической защиты мозга от факторов ишемии, вазоактивная, реканализирующая и реопозитивная терапия.
3.Профилактика и лечение осложнений (вторичное кровоизлияние, отек мозга, инфекции и др.).
4.Ранняя реабилитация больных.
Рекомендации, уточняющие отдельные точки приложения нейропротекторной терапии, основными направлениями которой являются следующие:
•коррекция энергетического обмена путем снижения повреждающего действия гипоксии и уменьшения энергетической потребности нейронов
•стимуляция окислительно-восстановительных процессов и усиление утилизации глюкозы
•уменьшение интенсивности свободнорадикального и перекисного окисления липидов
•стимуляция системы нейротрансмиттеров и нейромодуляторов
•торможение высвобождения возбуждающих медиаторов (глутамат, аспартат), обладающих эксайтотоксическим действием
Крайне перспективно проведение комбинированной терапии (нейропротекция + тромболизис) в ранние сроки острой ишемии и в период развивающегося «реперфузионного повреждения». Синергизм такой терапии:
•увеличит диапазон терапевтического окна и создаст запас времени для использования тромболитиков
•обеспечит условия для предупреждения вторичных повреждений мозговой ткани, связанных с реперфузией
Клиницистами и фармакологами осуществляются попытки классифицировать средства метаболической терапии мозга, и к настоящему времени ими выделены две основные группы:
•ноотропные препараты с доминирующим влиянием на мнестические и познавательные функции (рацетамы, холинергические средства, ингибиторы холинестеразы, агонисты холинергических рецепторов, средства, усиливающие синтез и секрецию ацетилхолина, нейропептиды и их аналоги, вещества со смешанным механизмом действия, средства, влияющие на систему возбуждающих аминокислот)
•ноотропные препараты смешанного типа с широким спектром эффектов (церебральные вазодилататоры, антагонисты внутриклеточного транспорта кальция, антиоксиданты, активаторы церебрального метаболизма, средства, влияющие на систему ГАМК и др.).
Подход к выбору препаратов нейрометаболической защиты должен быть дифференцированным и своевременным.
Среди всего многообразия фармакологических препаратов, используемых в ежедневной практике, реально востребованных в терапии больных тяжелой патологией нервной системы и получивших клиническую оценку не так много. В последнее десятилетие в терапии больных острыми и хроническими заболеваниями головного мозга стали широко применяться фармакологические средства, влияющие на нейромедиаторные системы. Среди относительно подтвержденных экспериментальными данными рандомизированных исследований препаратов или методов нейропротекции на данный момент доказанными являются гипотермия, цитиколин, ноотропил, магнезия.
Безусловным моментом, который должен быть отражен в концепции нейропротекции, является стратегия экстра- и интрацеребрального воздействия. При этом в плане экстрацеребрального воздействия необходимо прежде всего пользоваться «азбукой Сафара», то есть восстанавливать адекватную оксигенацию (путем искусственной вентиляции легких), поддерживать деятельность сердца, проводить адекватную перфузию головного мозга и тканей организма (реперфузия). Это те моменты, без которых в принципе невозможно функционирование головного мозга.
Назначение препаратов, обладающих нейропротективным, нейрометаболическим, нейротрофическим действием, антигипоксантными или антиоксиодантными свойствами, должно базироваться не на рекомендациях «поминутного или почасового введения», которые предусматриваются реализацией положения о первичной и вторичной нейропротекции, а на данных клинического, неврологического статуса больного и результатах нейрофизиологического мониторинга. Проще говоря, необходимо дифференцировать применение препаратов на период, когда пациент находится в коме (оценка по ШКГ 4-8 б), и на момент, когда пациент выходит из нее (ШКГ выше 8 б).
На основании современных данных литературы и опыта кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького и отделения нейрореанимации областного нейрохирургического центра Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения (ДОКТМО) можно рекомендовать для применения следующие направления терапии острой церебральной недостаточности.
Если состояние пациента с острой ишемией головного мозга оценивается как:
•тяжелое или крайне тяжелое, с оценкой по шкале ком Глазго от 4 до 8 баллов, то первоочередными мероприятиями нейропротекции будут являться экстрацеребральные воздействия и применение методов и препаратов, снижающих энергетический и биохимический потенциал работы нейроцитов.
•ближе к среднетяжелому, с оценкой по шкале ком Глазго выше 8-9 баллов необходимо дополнение терапии ноотропными и нейрометаболическими препаратами
Доказанными и рекомендуемыми на сегодня нейропротективными мероприятиями при острой ишемии головного мозга следует считать:
•легкую гипотермию мозга (32°С в течение 5 мин), которая обладает высокой нейропротективной активностью с момента восстановления кровообращения
•сочетанное использование блокаторов кальциевых каналов и нейротрофических средств – рекомендуется к применению нимодипин в дозировке 0,5-1 мг/час в виде круглосуточной внутривенной инфузии в сочетании с актовегином в дозе 16-32 мг/кг/сут внутривенно капельно
•применение магния сульфата в дозе 7-10 мг/кг/сут не только безопасно в плане развития нежелательных побочных явлений, но и позволяет достоверно увеличить долю больных с хорошим неврологическим восстановлением и снизить частоту неблагоприятных исходов ишемического инсульта
•актовегин в дозе 16-32 мг/кг/сут
•цитиколин – внутривенно капельно в дозе 15-30 мг/кг/сут (до 2 г/сут)
•пирацетам – доза 30-200 мг/кг/сут при глубине нарушения сознания выше 9-10 баллов по шкале ком Глазго
•тиоцетам – при умеренном и глубоком оглушении исходная доза составляет 25-30 мл/сут, при сопоре – 15-20 мл/сут, при коме – 5-10 мл/сут
•при использовании антигипоксантов наиболее перспективным следует признать применение оксибутирата натрия, но не стоит ожидать заметного эффекта от введения малых доз анестетика - средние дозы для натриевой соли оксибутирата составляют 70-120 мг/кг (до 250 мг/кг, в этом случае антигипоксическое действие будет выражено максимально)
При остром ишемическом поражении головного мозга в первые 3 ч следует ставить вопрос о проведении медикаментозной реперфузии путем внутривенного введения тромболитика альтеплазы (рекомбинантного активатора тканевого плазминогена – r-tpa).
Кроме нейротрофической, антигипоксической и нейропротекторной терапии, к жизнеспасающим мероприятиям относится восстановление нормальной перфузии ткани головного мозга. Реперфузию целесообразно проводить по принципу стандарта Tripple H Therapy (Guidelines for the Management of Severe Head Injury, 1996). Tripple H Therapy включает в себя следующие направления терапии и инфузионные препараты:
•гиперволемия: cорбилакт 5-10 мл/кг (со скоростью 60-80 капель в минуту), или препараты гидроксиэтилкрахмала (Гекодез) 250 мл 4 раза в день + кристаллоиды или коллоиды, но не более 1500 мл/сут;
•гипертония: поддержание АД выше 110 мм рт. ст.; если пациент достаточно наводнен и сохраняется низкое АД, целесообразно назначить норадреналин и дофамин;
•гемодилюция: реосорбилакт 10-15 мл/кг (30-40 капель в минуту), или сорбилакт, или препараты гидроксиэтилкрахмала (гекодез).
Адекватный мозговой кровоток можно обеспечить прежде всего адекватными показателями центральной гемодинамики и удовлетворительными реологическими свойствами крови.
Целесообразно включение в протокол лечения отека-набухания головного мозга и повышенного ВЧД L-лизина эсцината в дозе 5-10 мл внутривенно капельно на 100-200 мл 0,9% раствора хлористого натрия.