Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Пароксизмальные дискинезии
Пароксизмальные дискинезии — это неврологические состояния с разнообразной клинической картиной, характеризующиеся внезапными атаками патологической непроизвольной двигательной активности (приступы гиперкинезов) в мышцах конечностей, туловища, лица, шеи.«Приступы гиперкинезов» заменен на «атаками гиперкинезов», чтобы не смешивать с термином «эпилептические приступы».
Пароксизмальность гиперкинезов обусловлена тем, что гиперкинезы внезапно появляются и также внезапно исчезают, принимая форму атак.
Между атаками гиперкинезов двигательная сфера и поведение человека в целом остаются совершенно нормальными.
Атаки гиперкинезов могут проявляться:
•непроизвольными быстрыми нерегулярными подергиваниями - ХОРЕЯ
•медленными змееподобными или червеобразными движениями, плавно перетекающими от одних мышц к другим - АТЕТОЗ
•повышением мышечного тонуса с повторными выкручивающими движениями и патологическими позами - ДИСТОНИЯ
•неконтролируемыми круговыми движениями в одной или нескольких конечностях - БАЛЛИЗМ
•любым сочетанием перечисленных гиперкинезов
Пароксизмальные дискинезии делят на:
•пароксизмальную кинезигенную дискинезию (ПКД) - атаки гиперкинезов развиваются в результате провоцирующих факторов (триггеров), которые действуют неожиданно и внезапно
•пароксизмальную некинезигенную дискинезию (ПНКД) - атаки происходят спонтанно в состоянии покоя или прерывают повседневную двигательную активность; их выраженность усиливают алкоголь, кофе, стресс, бурные эмоции и т. д.
Отдельно выделяют два вида пароксизмальных дискинезий:
•провоцирующиеся длительной или чрезмерной физической нагрузкой (ПКФН)
•провоцирующиеся сном (гипногенная дискинезия — ПГД)
Пароксизмальные дискинезии характеризуются в зависимости от продолжительности атак:
•непродолжительные атаки – их продолжительность менее 5 минут
•длительные атаки – их продолжительность более 5 минут
Пароксизмальные дискинезии могут проявляться как:
•семейные формы
•спорадические формы, т.е. развиваться вследствие неясных причин
•симптоматические формы, т.е. развиваться вторично, на фоне какого-либо заболевания
ПКД раньше назывались пароксизмальным хореоатетозом, но современный термин более корректен, поскольку при ПКД развивается не только хореоатетоз, но и другие виды гиперкинезов.
Пароксизмальная кинезогенная дискинезия
У многих пациентов с ПКД заболевание является идиопатическим (т. е. семейным или спорадическим), симптомы манифестируют до 20 лет, особенно часто — до 10 лет. В целом возраст дебюта варьирует от 6 мес до 40 лет. По литературным данным, мальчики болеют чаще девочек, но точная распространенность неизвестна из-за того, что заболевание встречается крайне редко.
•Транзиторные атаки гиперкинезов при ПКД на ранних стадиях затрагивают мышцы рук и ног, но по мере течения заболевания, гиперкинезы охватывают также мышцы лица, шеи и туловища.
•Атаки могут быть односторонними или двусторонними, однако характерной является их несимметричность даже при билатеральном характере.
•Непроизвольное сокращение лицевых или оромандибулярных мышц проявляется гримасничаньем, нечеткостью речи (дизартрия) и даже мутизмом.
•Атаки никогда не сопровождаются изменением сознания.
•Гиперкинез, возникающий в ногах или туловище, приводит к внезапному падению и зачастую многочисленным травмам.
•Кроме внезапных двигательных атак, появляются автоматизмы — зевание, одышка, эхолалии, эхопраксии. Атаки учащаются под действием внешних факторов.
•У большинства пациентов с ПКД атаки отмечаются днем. Их частота различна — от 1 в месяц или несколько месяцев до 100 ежедневно.
•В начале каждой атаки у некоторых пациентов возникают ощущения-предвестники (покалывание, жжение и другие парестезии; головокружение; мышечный спазм). После этого, как правило, развивается гиперкинез на том же участке тела.
•Частота атак при ПКД с возрастом уменьшается.
•У большинства пациентов с ПКД атаки короткие — от нескольких секунд до 5 мин. Реже атаки гиперкинезов длятся несколько часов. ПКД с длительными и редкими атаками дебютируют в более позднем возрасте. Продолжительность атак может меняться.
Пароксизмальная некинезогенная дискинезия
Прежнее название — «пароксизмальный дистонический хореоатетоз». ПНКД чаще манифестирует до 20 лет, но возраст дебюта крайне вариабелен. Чаще болеют мальчики.
•Атаки характеризуются наличием любых гиперкинезов: хореи, атетоза, дистонии, баллизма.
•Необходимо подчеркнуть, что гиперкинезы никогда не сопровождаются нарушением сознания.
•Атаки бывают столь тяжелыми, что вызывают внезапное падение или нарушение походки и других видов двигательной активности, обусловливая тяжесть заболевания.
•Атаки при ПНКД развиваются внезапно, без каких-либо специфических триггеров, что отличает их от ПКД.
•Тяжесть атак может усугубляться при испуге, волнении, возбуждении, радости, охлаждении или перегревании, употреблении алкоголя, кофе, чая, шоколада и т. д.
•Частота атак ПНКД значительно реже, чем при ПКД, 2–3 раза в месяц; однако иногда они развиваются более 100 раз в день.
•Атакам предшествуют предвестники в виде необычных ощущений (покалывание, разливающееся тепло и др.), мышечное напряжение.
•Атаки при ПНКД длятся от 5 мин до нескольких дней.
•По длительности их подразделяют на короткие (менее 5 мин) и длительные (более 5 мин).
•С возрастом длительность атак постепенно уменьшается.
Пароксизмальные дискинезии, провоцирующиеся длительной или чрезмерной физической нагрузкой
ПКФН - редкая форма пароксизмальных дискинезий, при которых атаки провоцируются длительной или чрезмерной физической нагрузкой (прежнее название — «промежуточная пароксизмальная дискинезия»). У пациентов с идиопатической (семейной или спорадической) формой заболевание дебютирует в детском возрасте. Лишь при вторичных (симптоматических) формах возраст дебюта увеличивается до 30 лет. Чаще болеют девочки.
•ПКФН характеризуется прежде всего внезапными транзиторными дистоническими атаками, проявляющимися непроизвольным повторным сокращением мышц с формированием патологических поз (часто болезненных).
•У некоторых пациентов атаки дистонии проявляются хореоатетозом.
•Атаки возникают на фоне сильной или длительной физической нагрузки (бег, прогулки на большие расстояния), иногда ПКФН провоцируются пассивными движениями в пораженных конечностях, усиливаются под действием внешних факторов.
•Атаки в основном возникают в ногах, но иногда, особенно при длительных эпизодах, вовлекаются мышцы лица, шеи, туловища.
•Как правило, поражаются симметричные части тела (билатеральные атаки), но бывают и асимметричные.
•Ощущений-предвестников при ПКФН не отмечено.
•Частота атак составляет 1–5 в месяц. Описаны случаи, когда атаки происходят 1–2 раза в день.
•Продолжительность атак — от 5 до 30 мин, реже менее 2 мин.
•Длительность атак уменьшается с возрастом, в целом они продолжаются от нескольких секунд (у взрослых) до нескольких дней (у детей).
Пароксизмальная гипногенная дискинезия
ПГД - редкий вариант болезни, характеризующийся транзиторными атаками непроизвольных движений во время NREM-фазы сна (фаза медленного сна). Идиопатические варианты дебютируют в детстве, причем семейные формы раньше, чем спорадические. Возраст дебюта варьирует от 2 до 23 лет — при семейных случаях и от 3 до 47 лет — при спорадических.
•Атаки часто связаны с периодами пробуждения (arousal); происходят во сне, при этом глаза больного открыты, а в конечностях и туловище возникают гиперкинезы.
•Иногда атаки сопровождаются вокализациями, нарушением дыхательного ритма, тахикардией. Затем продолжается нормальный сон.
•Сами атаки полностью амнезируются.
•Тяжесть атак усугубляется под воздействием внешних факторов.
•Изредка атакам ПГД предшествуют специфические ощущения-предвестники.
•Частота атак обычно составляет 4–5 раз в год, но иногда она возрастает до 4–5 раз за ночь. Атаки обычно короткие — от 20–50 с до 2 мин.
•У некоторых пациентов наряду с ночными атаками отмечаются атаки в период бодрствования, кинезигенные или некинезигенные.
•Кроме того, при семейных вариантах у разных членов семьи могут отмечаться разные формы пароксизмальных дискинезий.
Генетика пароксизмальных дискинезий
Форма пароксизмальной дискинезии: ПКД
Ген:16p11.2-q12.1
Продукт гена: ICCA
Форма пароксизмальной дискинезии: ПНКД
Ген: 2q33-35
Продукт гена:SLC2C
Форма пароксизмальной дискинезии: ПКФН
Ген:16p12-q12
Продукт гена: ICCA
Форма пароксизмальной дискинезии: ПГД
Ген:20q13.2-13.3
Продукт гена: а-4-субъединица никотиновых рецепторов CHRNA4
Форма пароксизмальной дискинезии: ЭПИЗОДИЧЕСКАЯ АТАКСИЯ (см. статью "Эпизодические атаксии" в разделе "неврология" на сайте DoctorSPB.ru)
Ген: EA-1:12p13; EA-2:19p13
Продукт гена: К – канал KCNA1; Ca – канал CACNL1A4
Истинная частота пароксизмальных дискинезий в общей популяции неизвестна, поскольку обычно эти состояния ошибочно диагностируются как другие заболевания.
Большинство пациентов долгое время наблюдаются с диагнозом эпилепсии (та или иная форма) и длительно получали антиэпилептическую терапию, которая оказывает разное действие на атаки гиперкинезов.
Вторичные пароксизмальные дискинезии
Этиология вторичных пароксизмальных дискинезий включает:
•рассеянный склероз
•перинатальные поражения головного мозга и ДЦП
•психогении
•черепно-мозговые травмы
•энцефалиты
•опухоли
•патологию щитовидной железы
•болезнь Фара
•дисгенезии головного мозга
•инсульты
•сахарный диабет и др.
Ведущим звеном патогенеза исследователи признают дисфункцию базальных ганглиев.
У некоторых пациентов при проведении позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (СПЕКТ) выявлены изменения в обмене катехоламинов.
Кроме того, у ряда пациентов эффективными оказались препараты леводопы (предшественник нейромедиаторов дофаминового ряда) или нейролептики (антагонисты дофамина).
В исследованиях на животных при ПГД повышение активности главного тормозного нейромедиатора — γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) уменьшает тяжесть и частоту атак. Известно, что ГАМКергическим действием обладают антиконвульсанты — фенобарбитал, вальпроаты, бензодиазепины. При клинических наблюдениях у пациентов с ПГД отмечалась эффективность антиконвульсантов, а в случаях ПНКД течение заболевания смягчалось при применении лишь вальпроатов и фенобарбитала. Это доказывает, что в основе форм пароксизмальных дискинезий лежат разные механизмы.
Однако более детальных исследований их патогенеза до настоящего времени не проводилось.
Морфологический субстрат пароксизмальных дискинезий неизвестен.
Поскольку участок 2 хромосомы (2q33–q35), поврежденный при пароксизмальных дискинезиях, содержит гены каналов мембраны, существует точка зрения, что они являются «каналопатиями», т. е. возникают в результате аномальной работы электрических каналов цитоплазматической мембраны. Нарушение работы каналов приводят к изменениям концентраций ионов в клетке и внеклеточном пространстве.
Мутации тех же генов обнаружены при некоторых других каналопатиях, например семейном гипер- или гипокалиемическом параличе, пароксизмальной атаксии.
Диагностика пароксизмальных дискинезий
Диагностика пароксизмальных дискинезий основана на клинических симптомах:
•продолжительность атак
•частота атак
•«провоцирующие» факторы
•наличие сходных проявлений у родственников
Следует также провести:
•лабораторные анализы
•ЭЭГ (желательно — мониторинг во время атаки гиперкинезов)
•МРТ
Все это позволит исключить болезни со сходной клиникой, а также выявить текущие заболевания, при которых пароксизмальная дискинезия является вторичной.
!!! Для идиопатических пароксизмальных дискинезий не характерны изменения на МРТ или компьютерной томограмме.
!!! Остается открытым вопрос, являются ли пароксизмальные дискинезии эпилепсиями.
•Ряд исследователей относят пароксизмальные дискинезии к эпилепсиям, основываясь на клинических проявлениях (пароксизмальность, предвестники, эффект от антиэпилептических препаратов).
•Другие авторы указывают на то, что в период атаки нет изменений на ЭЭГ, отсутствуют изменения сознания и поведения после приступа.
Описаны случаи:
•регистрации у пациентов с пароксизмальными дискинезиями неспецифических патологических паттернов на ЭЭГ
•«сосуществования» у одного пациента пароксизмальной дискинезии и эпилепсии
Особенно трудно отличить ночные атаки ПГК от ночных лобных приступов при эпилепсии, тем более что в обоих случаях эффективны антиэпилептические препараты.
Единственный метод, позволяющий правильно установить диагноз, — ночной видео-ЭЭГ-мониторинг, который во время ночных атак гипногенной пароксизмальной дистонии не выявляет эпилептиформной активности.
Пароксизмальные дискинезии не являются эпилепсиями по нескольким причинам:
•в основном они имеют доброкачественное течение и не осложняются нарастанием поведенческих изменений личности
•атаки гиперкинезов не сопровождаются эпилептиформной активностью на ЭЭГ
•даже в случае статусного течения (второй пример) атаки гиперкинезов не вызывают нарушений сознания
Лечение
Лечение ПД очень сложно. Единые рекомендации по терапии не разработаны. Трудность подбора терапии связана с выраженными колебаниями эндогенных катехоламинов в приступном и межприступном периодах. Возможно, поэтому:
•для купирования атак гиперкинезов (в остром состоянии) лучше назначать нейролептики (препарат выбора — тиапридал)
•для профилактики атак — комбинацию накома и антиэпилептического препарата (депакин/фризиум)
В то же время данную схему нельзя рассматривать в качестве «жесткой» рекомендации для каждого пациента, так как в некоторых случаях эффективны и другие препараты (финлепсин, пропранолол, высокие дозы пирацетама и др.). Безусловно, следует учитывать и вероятность возникновения побочных эффектов в результате лечения, поскольку атаки регрессируют с возрастом.