Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Острый рассеянный энцефаломиелит
Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) - острое воспалительное заболевание центральной нервной системы с преимущественно монофазным течением.Большинство случаев заболевания ранее ассоциировалось с вирусными, преимущественно экзантематозными заболеваниями (натуральная и ветряная оспа, корь, краснуха, грипп, бешенство), а также с вакцинацией от этих заболеваний, в связи с чем в литературе ОРЭМ именовался параинфекционным, постэкзантематозным, поствакцинальным, постгриппозным энцефаломиелитом.
Описаны три варианта ОРЭМ:
1.спонтанные
2.постинфекционные
3.поствакцинальные
В рамках ОРЭМ выделяются следующие формы:
•монофазные
•редицивирующие (возвратные)
•мультифазные
•ассоциированные с нейроинфекцией
•переходные между ОРЭМ и другими демиелинизирующими заболеваниями (например, рассеянный склероз)
Несмотря на достаточно четкую временную связь ОРЭМ с перенесенной инфекцией или иммунизацией, установлено, что он не является результатом прямого вирусного повреждения нервной ткани. Указанные причины являются триггерным фактором в запуске аутоиммунного процесса.
Возможные механизмы развития аутоиммунной реакции при ОРЭМ:
•молекулярная мимикрия (перекрестный иммунный ответ на антигены вируса и составляющие миелина)
•неспецифическая активация аутореактивных клеток под воздействием суперантигена
•повреждение (инфицирование) олигодендроглиальных клеток с нарушением ресинтеза миелина
•повреждения эндотелия сосудов с нарушением гематоэнцефалического барьера
В качестве провоцирующего агента и этиологического фактора ОРЭМ могут выступать:
•предшествующие инфекции, вызванные вирусами кори, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы, простого герпеса, гриппа А и В, Эпштейна–Барр, группы Коксаки, цитомегаловируса, а также, вероятно, вирусами гепатита С и ВИЧ; вакцинации от ветряной оспы, бешенства, кори, краснухи, полиомиелита, японского энцефалита, гепатита В, гриппа, столбняка, коклюша, дифтерии
•бактериальные инфекции (b-гемолитический стрептококк группы А, легионелла, лептоспира, риккетсия, микоплазма, боррелия)
•в детском возрасте наиболее часто предшествуют ОРЭМ корь (1:1000), ветряная оспа (1:10 000) и краснуха (1:20 000)
•в некоторых случаях ОРЭМ может развиваться после перенесенного острого респираторного заболевания неясной этиологии (этот вариант ОРЭМ в последние годы приобретает все большее значение)
Клиническая картина
Типичный ОРЭМ характеризуется острым началом через 4–21 день после воздействия провоцирующего фактора и однофазным течением.
В начале заболевания часто имеется короткий (в течение нескольких дней) продромальный период, сопровождающийся:
•лихорадкой
•утомляемостью
•миалгиями
Затем к симптомам общей интоксикации присоединяются:
•выраженные общемозговые нарушения в виде угнетения сознания, головной боли, тошноты, повторной рвоты, генерализованных эпилептических припадков
•умеренный менингеальный синдромом
В большинстве случаев симптоматика нарастает за несколько часов.
Для ОРЭМ характерно множественное вовлечение систем мозга:
•двусторонний оптический неврит
•дисфункция черепных нервов
•симптомы поражения двигательных проекционных путей (параличи, тазовые расстройства)
•мозжечковые нарушения
•иногда афазии, фокальные эпилептические припадки
Клинические варианты ОРЭМ в зависимости от уровня поражения:
•энцефаломиелит
•очаговый миелит
•оптикоэнцефаломиелит
•оптикоэнцефалит
•оптикомиелит
•энцефаломиелополирадикулоневрит
Формы ОРЭМ в зависимости от преимущественно поражаемых структур и их сочетаний:
•умеренная энцефалопатия с вовлечением длинных проекционных путей
•выраженная энцефалопатия с тетрапарезом и поражением каудальной группы черепных нервов
•поражение мозгового ствола
•гемипарез с наличием фокальных эпилептических припадков
•мозжечковые нарушения в сочетании с признаками поражения длинных проекционных путей
•сочетанное поражение центрального и периферического двигательного нейрона
Существует большое количество переходных форм между энцефаломиелитом и полирадикулоневритом, при этом топика поражения с преимущественным поражением ЦНС или периферической нервной системой (ПНС), скорость прогрессирования и особенности течения процесса зависят от свойств триггерного фактора (вирус, бактерия, вакцина) и макроорганизма (генетические особенности, состояние гематоэнцефалического и гематоневрального барьера, иммунологический статус и др.).
Максимальная выраженность клинической картины приходится на 4–5-й день от манифестации заболевания.
Специфические формы повреждения нервной системы в зависимости от провоцирующего агента:
•при ОРЭМ после использования антирабической вакцины часто регистрируются поперечные миелиты и миелорадикулиты
•для ОРЭМ, спровоцированного вирусом varicella zoster, характерно наличие острой мозжечковой атаксии
•ОРЭМ, вызванный вирусом кори, краснухи, эпидемического паротита, а также их вакцинами, часто сопровождается гемиплегиями и имеет худший прогноз
•при ОРЭМ на фоне бактериальной инфекции поражение нервной системы сочетается с поражением других органов и систем (b-гемолитический стрептококк группы А вызывает одновременное поражение базальных ганглиев переднего мозга и клубочкового аппарата почек - острый гломерулонефрит)
Несмотря на то что ОРЭМ может возникать в любом возрасте, наиболее характерно его наличие у детей и подростков в силу особенностей строения иммунной системы. У взрослых заболевание протекает не вполне типично, часто с минимально выраженными симптомами интоксикации и менингизма, не характерно для взрослых и наличие оптических невритов.
Ввиду того что клиническая картина при ОРЭМ достаточно неспецифична, а в дополнение к этому в 30% случаев остается неясным этиологический фактор, основная роль в диагностике принадлежит:
•данным дополнительных методов исследования -оценке нейровизуализационной картины (магнитно-резонансная и компьютерная томография)
•данным анализа ликвора
Морфологической основой заболевания являются:
•аутоиммунное воспаление в пространствах Вирхова–Робена
•выраженная диффузная демиелинизация, вследствие чего вовлекается преимущественно подкорковое белое вещество головного мозга
•возможно наличие очагов и в сером веществе - базальные ганглии, таламус, гипоталамус, кора больших полушарий
Диагностика
По данным КТ - находят множественные гиподенситивные очаги, часто окруженные перифокальным отеком и накапливающие контраст.
По данным МРТ - в Т2-ВИ и режиме FLAIR регистрируются гиперинтенсивные билатеральные асимметричные очаги разного размера, часто сливные, накапливающие гадолиниевый контраст (узловое, пятнистое, кольцевидное, гетерогенное накопление).
!!! Важным является:
•очаги имеют одинаковый «возраст», т.е., по данным нейровизуализации, не выявляется старых очагов, при динамическом наблюдении возможно частичное (2/3 пациентов) или полное (1/3 пациентов) исчезновение очагов без появления новых
•контрастироваться могут не все очаги в силу стихания в них воспалительного процесса
•в редких случаях регистрируются крупные опухолеподобные очаги с положительным масс-эффектом
Позитронно-эмиссионная томография выявляет значимый гипометаболизм глюкозы в поврежденных областях.
Типичным для изменений в ликворе является:
•мононуклеарный (лимфоцитарный) плеоцитоз
•увеличение содержания белка
•нормальный уровень глюкозы
•достаточно редким является выявление интратекальных олигоклональных антител
Дифференциальная диагностика
Так как отсутствуют четкие критерии постановки диагноза ОРЭМ - дифференциальная диагностика представляет серьезные трудности.
К кругу заболеваний, требующих исключения, относятся:
•рассеянный склероз (РС), особенно его острый вариант по типу Марбурга
•вирусные энцефалиты
•антифосфолипидный синдром
•поражения нервной системы при системных васкулитах
•синдром Рейе
Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ), как было сказано ранее, очевидно, представляет собой определенный спектр близких состояний:
•классический ОРЭМ является монофазным заболеванием с разной тяжестью проявлений и разными исходами
•возвратный и мультифазный ОРЭМ по течению имеет сходство с рассеянным склерозом, однако при мультифазном ОРЭМ атаки болезни следуют друг за другом почти непрерывно, и прогноз заболевания в целом неблагоприятный; иногда возвратный и мультифазный ОРЭМ впоследствии трансформируется в типичный рассеянный склероз
МРТ-картина монофазного ОРЭМ представляет собой синдром острой воспалительной демиелинизации с крупными очагами, однако, в отличие от рассеянного склероза, исследование через 3 и 6 месяцев подтверждает завершение процесса по отсутствию появления новых очагов и накопления контраста. Возвратный и мультифазный ОРЭМ, как и рассеянный склероз, демонстрирует диссеминацию во времени.
Сходство ОРЭМ с рассеянного склероза:
•наличие перивентрикулярных очагов (обычно множественных)
•очаги в мозолистом теле
•инфратенториальные очаги
•наличие очагов >6 мм
•часть очагов с перифокальным отеком
•изменение сигнала в перивентрикулярных зонах боковых желудочков
Отличия ОРЭМ от рассеянного склероза:
•много крупных, преимущественно округлых, а не овоидных очагов (крупные округлые очаги в мозолистом теле, часто с перифокальным отеком, иногда деформирующие его контуры)
•наличие зон диффузных изменений пери-, паравентрикулярной локализации, с дискретными границами, не обусловленных слиянием очагов, «ползучих», а именно имеющих тенденцию распространения на прилежащее серое вещество (кора, базальные ганглии)
•резкая выраженность «воспалительного» характера изменений
•более массивный объем поражения
Дифференциальная диагностика с рассеянным склерозом (РС):
•при РС чаще страдают подростки и взрослые в отличие от манифестации ОРЭМ в детском возрасте (однако в последнее время расширились возрастные границы обоих заболеваний, и ОРЭМ все чаще встречается у взрослых, а РС – у детей)
•имеются отличия в половом составе: для РС характерно преобладание женщин (2:1), для ОРЭМ – равная распространенность среди обоих полов
•для ОРЭМ, характерна зимне-весенняя сезонность возникновения (65–85% случаев в период с октября по март), а также зависимость от провоцирующего фактора (вирусная инфекция); для РС такая зависимость наблюдается всего в 16% случаев
•РС имеет полифазное течение и моносимптомное начало в виде одностороннего оптического неврита, двигательных или чувствительных нарушений, мозжечковой симптоматики, реже – стволовых симптомов или поперечного миелита
•наличие общемозговой и менингеальной симптоматики в клинической картине является крайне нехарактерным для РС, как и симптоматика вовлечения серого вещества коры (афазии, фокальные эпилептические припадки) и базальных ганглиев (экстрапирамидные расстройства)
•по данным МРТ, для РС более характерно наличие очагов в мозолистом теле (пальцы Доусона), а также перивентрикулярных овальных очагов с четко очерченными краями, без тенденции к слиянию, без вовлечения серого вещества
•очаги при РС увеличиваются в размере и количестве в течение заболевания, часто на Т1-ВИ на месте старых очагов образуются «черные дыры», что нехарактерно для ОРЭМ
•при поражении спинного мозга для РС типично наличие отдельных очагов в шейном отделе, в противоположность этому при ОРЭМ наблюдаются обширные сливные очаги, преимущественно в грудном отделе спинного мозга
•сочетание очагов, накапливающих и не накапливающих контраст в Т2-ВИ, характерно для РС в отличие от ОРЭМ, при котором очаги имеют одинаковое время возникновения, а, следовательно, все накапливают контраст в острую фазу и не накапливают в стадию стихания процесса
•для анализа ликвора при РС не характерно наличие типичных для ОРЭМ изменений в виде гиперпротеинррахии и плеоцитоза, основным дифференциальным признаком служит наличие олигоклональных антител, которые при обнаружении не должны долго сохраняться при ОРЭМ, но сохраняются или появляются со временем при РС
Продолжаются дискуссии о том, следует ли после второго эпизода ОРЭМ устанавливать диагноз РС и проводить иммуномодулирующую терапию. Классический сценарий развития заболевания следующий: пациент, обычно ребенок, после вирусной инфекции заболевает ОРЭМ, затем выздоравливает, и через некоторое время у него развивается второй эпизод после очередной вирусной инфекции или спонтанно. Правильному диагнозу в этом случае помогают два критерия:
1.образование нового очага, по данным клинической картины, во время второго эпизода указывает на ремиттирующий РС,
2.появление новых очагов на МРТ подтверждает диагноз РС
В редких случаях РС может протекать в виде молниеносной формы Марбурга, проявляющейся многоочаговым поражением белого вещества головного и спинного мозга, а также неуклонно прогредиентным течением. В отличие от ОРЭМ при данной форме не выражена общемозговая и менингеальная симптоматика. Эта форма имеет сходство с ОРЭМ, по данным МРТ, в виде крупных очагов в белом веществе с нечетко очерченными краями, иногда сливных. В ликворе умеренно повышены белок и цитоз.
Оптикомиелит Девика обладает сходной с РС симптоматикой. Оптикомиелит Девика - демиелинизирующее заболевание, характеризующееся неуклонным злокачественным течением, характерным отличием которого от РС и ОРЭМ является избирательное вовлечение зрительного нерва (оптический неврит, часто двусторонний) и спинного мозга (острый миелит, захватывающий два и сегмента более по длиннику) при отсутствии другой симптоматики. По данным МРТ, на начальном этапе болезни очаги выявляются только в спинном мозге и зрительных нервах, а затем и в перивентикулярном белом веществе; в анализе ликвора – умеренный лимфоцитарный плеоцитоз. Типичным для оптикомиелита Девика является также обнаружение специфических антител (NMO-антитела – антитела к аквапарину).
Некоторые вирусные энцефалиты могут иметь сходную с ОРЭМ клиническую и нейровизуализационную картину, а также сходные изменения в ликворе. В их числе:
•флавивирусные (японский энцефалит, лихорадка Западного Нила)
•герпетические энцефалиты (герпес-зостер, Эпштейна–Барр, простой герпес, несеротипируемые вирусы герпеса)
В клинической картине для всех энцефалитов характерно наличие:
•выраженной общеинтоксикационной симптоматики - лихорадка, миалгии
•общемозговой симптоматики - угнетение сознания, головная боль, рвота, судороги
•менингеальных проявлений (реже)
Для флавивирусных энцефалитов характерна летне-осенняя сезонность, наличие эндемичных районов и специфических переносчиков.
Очаговая симптоматика имеет некоторые особенности в зависимости от вида энцефалита:
•при японском комарином энцефалите чаще поражаются таламус, базальные ганглии, черная субстанция, спинной мозг, что проявляется спектром экстрапирамидных расстройств, а также вялым параличом вследствие вовлечения спинного мозга; по данным МРТ, на Т2-ВИ обнаруживаются гиперинтенсивные очаги в черной субстанции и таламусах
•для энцефалита при лихорадке Западного Нила характерно вовлечение ядер продолговатого и шейного утолщения спинного мозга с формированием полиомиелитического синдрома
•при энцефалите, вызываемом вирусом опоясывающего герпеса, изменения на МРТ могут быть весьма сходны с картиной ОРЭМ (шаровидные очаги в подкорковом белом веществе с типичными чертами демиелинизации, расположенными преимущественно в области полюса лобных и в височных долях), отличительной особенностью в данном случае будет наличие геморрагического компонента в составе очагов
•энцефалит, вызываемый вирусом Эпштейна–Барр, характеризуется множественным поражением ЦНС по данным МРТ
Диагноз вирусного энцефалита подтверждается на основании:
•обнаружения в ликворе нуклеиновых кислот вируса, по данным ПЦР, специфических IgM
•или четырехкратного нарастания титра специфических антител IgG в сыворотке крови (кровь берется в остром периоде и в период выздоровления)
Наряду с вирусными и демиелинизирующими заболеваниями необходимо проведение дифференциальной диагностики ОРЭМ с системными ревматическими заболеваниями, поражающими ЦНС:
•антифосфолипидный синдром
•системная красная волчанка
•системные васкулиты
Общими характерными особенностями ревматических заболеваний являются:
•системность поражения с наличием сопутствующих клинических синдромов (кожного, сосудистого, суставного, органных поражений)
•гематологические и иммунологические маркеры системного ревматического процесса
•связь неврологических симптомов с проявлениями основного заболевания и лабораторными маркерами активности ревматического процесса
•вовлечение в процесс не только ЦНС, но и переферической нервной системы с формированием мононевропатий, как одиночных, так и множественных, туннельных синдромов и асимметричных полиневропатий
Лечение
Лечение ОРЭМ как аутоиммунного воспалительного заболевания должно быть направлено на подавление избыточного ответа иммунной системы. Но ситуация осложняется тем, что:
•до настоящего времени проведено очень мало полноценных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований по доказательной терапии данного заболевания теми или иными препаратами
•нередко отмечаются случаи спонтанного восстановления
Терапия должна начинаться максимально рано, так как отсроченное начало лечения приводит к ухудшению прогноза. Ключевая роль отводится внутривенному введению глюкокортикостероидных гормонов (метилпреднизолон) в высоких дозах (до 1000 мг/сут в течение 3–5 дней) по аналогии с лечением обострения РС, при этом нет четких указаний, следует ли затем назначать метилпреднизолон внутрь с постепенным снижением дозировки.
!!! Однако поскольку в раннем периоде заболевания клинически трудно отличить ОРЭМ от вирусного энцефалита, данные серологических исследований, как правило, отсутствуют, а введение кортикостероидов может привести к активизации вирионов, представляется целесообразным при диагностике сложных случаев до установления точного диагноза использовать комбинированное применение ацикловира (10 мг/кг внутривенно каждые 4 ч) или другого противовирусного средства и метилпреднизолона (1000 мг/сут внутривенно).
В части случаев целесообразно дополнительное проведение противоотечной терапии с использованием осмотических диуретиков.
В случае неэффективности первого этапа терапии возможно использование плазмафереза через 1 день в течение 2 нед или внутривенных иммуноглобулинов.
При наличии бактериального триггера или ассоциации ОРЭМ с бактериальным инфекционным процессом, в случае бактериальных осложнений или для их профилактики необходимо использовать антибиотики.
При установлении вирусной природы триггерного фактора или выявления хронического персистирования вирусов в организме целесообразно использовать препараты a-интерферона или интерфероногенов.
Помимо препаратов, влияющих на течение аутоиммунного процесса, целесообразно использование патогенетической терапии, направленной на укрепление сосудистой стенки и усиление барьерной функции гематоэнцефалического барьера (ангиопротекторы, ингибиторы матричных металлопротеаз), а также антиоксидантов, антигипоксантов и метаболической терапии.
В подостром периоде необходимо проведение активной нейрореабилитации, включающей лечебную физкультуру, массаж, физио- и бальнеопроцедуры, использование ноотропов и нейропротекторов.
Особое внимание следует обратить на состояния, ухудшающие общий прогноз заболевания:
•наличие у пациента дыхательных расстройств, требующих своевременного перевода на искусственную вентиляцию легких
•инфекций мочевыводящих путей (назначение уросептиков)
Профилактика
В качестве профилактики постинфекционных ОРЭМ может быть рекомендована вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи, что приводит к значительному уменьшению числа случаев ОРЭМ, несмотря на имеющуюся опасность развития острых неврологических осложнений, так как частота возникновения и выраженность ОРЭМ в 20 раз выше в первом случае.
В настоящее время имеется только одно средство, с доказанной эффективностью предотвращающее поствакцинальный энцефаломиелит, – противовакцинальный g-глобулин, однако он неэффективен, если ОРЭМ уже развился после вакцинации.