Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Эпизодические атаксии
Атаксия — нарушение точности или координации движений.Атаксия проявляется:
•расстройством походки от легкой степени до невозможности ходить (абазия)
•нарушением равновесия в положении стоя (проба Ромберга) и сидя от легкой степени до невозможности стоять (астазия) и сидеть
•расстройством движений верхних и нижних конечностей в виде промахивания и дрожания при выполнении каких-либо действий - постуральный и интенционный тремор
С анатомо-функциональной и топической точки зрения выделяют мозжечковую, сенситивную, вестибулярную и лобную атаксии.
Мозжечковая атаксия — возникает при поражении мозжечка и его проводящих путей.
Проявляется:
•атаксией при ходьбе и стоянии - характерно широкое расставление ног (статолокомоторная атакия)
•интенционным тремором в конечностях
•дисдиадохокинезом (невозможностью быстрой смены одного движения на другое, например, быстрой смены пронации и супинации кисти)
•дисметрией (гиперметрией или реже гипометрией) при выполнении каких-либо точных движений, несогласованностью движений
•асинергией (например, при наклоне туловища назад не происходит синергичного сгибания ног в коленных суставах и возможно падение, при попытке сесть из положения лежа без помощи рук ноги заносятся вверх — асинергия Бабинского).
•скандированной «рубленой» речью (речь по складам) – голос относительно монотонный, с придыханием, с неожиданными паузами и ускорением темпа между слогами
•изменением почерка (неровность, макрография)
•нистагмом
•мышечной гипотонией
Поражение:
•полушария мозжечка приводит к развитию атаксии гомолатеральных конечностей
•поражение червя мозжечка — к атаксии туловища
Сенситивная атаксия развивается при поражении рецепторов или проводников суставно-мышечной чувствительности на любом участке в периферических нервах, задних корешках, задних столбах спинного мозга, стволе мозга, зрительном бугре.
Проявляется:
•нарушением равновесия и походки
•атаксией в конечностях (преимущественно промахиванием при необходимости выполнения точных движений)
•снижением суставно-мышечного чувства (в отличие от мозжечковой атаксии)
•существенным усилением степени сенситивной атаксии при закрывании глаз (проба Ромберга)
При поражении задних столбов спинного мозга характерны мышечная гипотония и гипорефлексия, больной при ходьбе несоразмерно сгибает и разгибает ноги, сильно ударяя пяткой о пол («штампующая» походка).
Вестибулярная атаксия возникает при поражении периферического вестибулярного аппарата, кохлеовестибулярного нерва и вестибулярных ядер и путей ствола мозга.
Проявляется:
•головокружением (часто ощущением вращения окружающих предметов – системное головокружение)
•нарушением равновесия при ходьбе, в положении стоя (проба Ромберга) и сидя.
•тошнотой и рвотой (характерно)
•усилением головокружения и неустойчивости при движениях головой.
•отсутствием атаксии в конечностях
•сохранением суставно-мышечное чувства
Лобная атаксия (апраксия ходьбы) наблюдается при поражении лобных долей мозга вследствие повреждения лобно-мосто-мозжечковых связей.
•Наиболее значительна атаксия в контралатеральной очагу поражения ноге, характерны нарушения равновесия, которые могут достигать степени астазии — абазии.
•Обычно отмечается снижение критики, памяти и интеллекта, характерное для поражения лобных долей мозга.
Атаксия может возникнуть при различных неврологических заболеваниях: инсультах, черепно-мозговой травме, рассеянном склерозе, наследственных и идиопатических мозжечковых атаксиях, опухолях и абсцессах мозга, фуникулярном миелозе, полиневропатиях и других болезнях. Атаксия также может развиться при острой и хронической алкогольной интоксикации, отравлениях солями тяжелых металлов и растворителями, гипотиреозе, недостаточности витамина Е, приеме ряда лекарственных средств (карбамазепина, дифенина и др.) и как паранеопластическая реакция при злокачественных новообразованиях (симптоматическая атаксия).
Атаксия (мозжечковая и/или сенситивная) составляет основной клинический синдром ряда дегенеративных заболеваний наследственного, врожденного или идиопатического генеза. В последние годы выявлены генные нарушения и предложена новая классификация наследственных атаксий (на основе обнаруженных генных мутаций): атаксии с аутосомно-рецессивным типом наследования (атаксия Фридрейха, атаксия-телеангио-эктазия — факоматозы, атаксия вследствие недостаточности витамина Е), атаксии с аутосомно-доми-нантным типом наследования (спиноцеребеллярные атаксии 1 —7-го типов, дентато-рубро-паллидарная атрофия, эпизодические атаксии).
Рассмотрим подробнее группу заболеваний с аутосомно-доминантным типом наследования, которые характеризуются повторными острыми эпизодами координаторных нарушений различной длительности, нередко в сочетании с другими, преимущественно мозжечковыми, симптомами.
ЭПИЗОДИЧЕСКИЕ АТАКСИИ
Эпизодические атаксии относятся к группе так называемых острых или пароксизмальных атаксий, так как они протекают приступообразно.
Приступы начинаются в детском или подростковом возрасте и могут отмечаться с частотой от нескольких в день до одного-двух в месяц. В ряде случаев частота приступов снижается по мере взросления.
Большинство пациентов с эпизодическими атаксиями вне атак неврологически здоровы, но у некоторых из них может развиваться и межприступная прогрессирующая атаксия, обусловленная нарастанием атрофических изменений в мозжечке.
С клинической и генетической точки зрения выделяют два основных типа эпизодических атаксий:
•эпизодическая атаксия первого типа
•эпизодическая атаксия второго типа
Эпизодическая атаксия ПЕРВОГО типа (тип 1) (син.:миокимия с периодической атаксией; пароксизмальная атаксия с нейромиотонией; эпизодическая атаксия с миокимией; EA1)
•Этот тип эпизодической атаксии был первым из описанных каналопатий калиевых каналов.
•Тип наследования – аутосомно-доминантный.
•Возможны спорадические случаи.
•Распространенность заболевания неизвестна. Оно считается редким и к настоящему времени описано более ста пациентов.
•Эпизодическая атаксия 1-го типа обусловлена мутациями гена KCNA1, расположенного на 12p13 и кодирующего субъединицу белкового комплекса потенциалзависимого канала калия. Известны по крайней мере 7 различных мутаций.
•При всех мутациях гена KCNA1 патофизиологические механизмы приводят к нарушению функционирования калиевых каналов и к замедлению реполяризации клеточных мембран. Предполагается, что при эпизодической атаксии 1-го типа нарушения обусловлены как уменьшением количества каналов, так и изменением их строения. Дисфункция калиевых каналов приводит к увеличению высвобождения нейротрансмиттеров, в результате чего нарушается баланс возбуждения и торможения в клетках мозжечка.
•Мозжечок страдает более других мозговых структур, так как экспрессия гена максимальна в корзинчатых клетках мозжечка.
•При стрессе и необходимости быстрого движения нарушение равновесия между возбуждением и торможением в мозжечке приводит к ослаблению контроля над движением, и развивается атаксия.
•Миокимия обусловлена изменениями возбудимости мотонейронов передних рогов спинного мозга после сильного мышечного напряжения.
•Миокимия (myokymia; мио- + греч. kyma – волна, волнение; син. псевдофасцикуляция) представляет собой гиперкинез, характеризующийся постоянными или транзиторными сокращениями пучка мышечных волокон, не приводящими к перемещению сегмента конечности.
•Те же патологические изменения (медленная реполяризация и недостаточная гиперполяризация) происходят и в периферических нервах. Поэтому эпизодическая атаксия 1-го типа – заболевание не только центральной, но и периферической нервной системы.
•Кроме того, каналы калия отвечают за возбудимость нейронов и известно, что блокаторы калиевых каналов обладают проконвульсивным эффектом.
•Наблюдающаяся при заболевании задержка реполяризации приводит к тому, что вероятность развития эпилепсии у пациентов с эпизодической атаксией 1-го типа в 10 раз превышает популяционную.
•Заболевание начинается в позднем детстве или в раннем подростковом возрасте.
•В клинической картине у больных отмечаются кратковременные эпизоды мозжечковой атаксии, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, головокружением, диплопией, дизартрией, иногда – зрительными нарушениями.
•Эпизоды могут возникать как спонтанно, так и провоцироваться движением, физическими нагрузками, испугом, эмоциями и интеркуррентными заболеваниями.
•Приступы длятся от нескольких секунд до нескольких часов.
•Частота приступов достаточно высокая и иногда может достигать 10–15 в сутки.
•В межприступном и приступном периоде примерно у половины больных могут отмечаться миокимии в лицевой мускулатуре и мышцах дистальных отделов конечностей.
•Степень выраженности миокимии может быть различной – от едва заметных мышечных сокращений до очевидных подергиваний.
•В некоторых семьях наблюдалось сочетание миокимии, атаксических атак и пароксизмального кинезигенного хореоатетоза.
•Кроме молекулярной диагностики единственным информативным обследованием является электромиография, которая регистрирует постоянную активность мотонейронов у всех пациентов.
•При биопсии скелетных мышц, которая была проведена у отдельных пациентов, обнаруживались изменения, характерные для денервации.
•Лечение носит симптоматический характер. Показана частичная эффективность ацетазоламида, карбамазепина, вальпроата, фенитоина и фенобарбитала.
•Ацетазоламид может уменьшить число атак у больных членов одной семьи и оказаться неэффективным у пациентов из другой семьи.
•Точный механизм действия ацетазоламида неизвестен. Предполагается, что он может изменять pН как внутри клетки, так и во внеклеточном пространстве. Возможно, что существуют и другие механизмы, обеспечивающие эффективность препарата.
•Начинают, как правило, со стартовой дозы ацетазоламида, которая равна 125 мг, средняя суточная доза составляет 500–750 мг (в два приема). При необходимости суточная доза может увеличиваться до 1000 мг.
•Эффективность ацетазоламида в целом ниже, чем при эпизодической атаксии 2-го типа.
•Противоэпилептические препараты могут не только снижать частоту атак, но и уменьшать степень выраженности миокимии.
•Если приступы появляются в детстве, то к взрослому возрасту они становятся реже и протекают менее тяжело.
Эпизодическая атаксия ВТОРОГО типа (тип 2) (син.: периодическая вестибулоцеребеллярная атаксия; эпизодическаяатаксия, чувствительная к ацетазоламиду; EA2)
•Распространенность заболевания неизвестна. Оно считается редким.
•Тип наследования – аутосомно-доминантный с 80–90 % пенентрантностью.
•Возможны спорадические случаи.
•Эпизодическая атаксия 2-го типа обусловлена повреждением гена CACNA1A, локализованного на хромосоме 19р и ответственного за синтез белка альфа-1А-субъединицы потенциалзависимого кальциевого канала.
•При обследовании семей с эпизодической атаксией 2-го типа на мутации в гене CACNA1A, в одном случае была выявлена делеция пар нуклеотидов, в другом – сцепленная точечная мутация. Как вариант мутаций de novo определяются нонсенс мутации при спорадических случаях эпизодической атаксии 2-го типа.
•В любом случае эти мутации приводят к усечению или аберрации альфа-1А-субъединицы.
•Альфа-1А-субъединица кальциевого канала является полипептидом, который участвует в формировании полости канала и является компонентом P/Q-типа потенциалзависимых кальциевых каналов, широко представленных в центральной нервной системе.
•Наибольшее количество таких каналов находится в мозжечке, и они являются основными кальциевыми каналами клеток Пуркинье.
•Каналы контролируют возбудимость мембраны и участвуют в высвобождении нейротрансмиттеров.
•Кроме этого, каналы P/Q-типа являются главными синаптическими потенциалзависимыми кальциевыми каналами, ответственными за проведение нервного импульса в нервно-мышечное соединение.
•Определенные типы мутаций CACNA1A обнаруживаются и при других аутосомно-доминантных заболеваниях; 50 % случаев семейной гемиплегической мигрени, включая все случаи с постоянно существующими мозжечковыми симптомами, вызваны миссенс мутациями в гене CACNA1A. Известно, что в 20 % семей с данным заболеванием в межприступном периоде обнаруживаются атаксия и нистагм.
•Патологическая активность кальциевого канала вызывает транзиторную дисфункцию клетки и возникновение эпизодических симптомов.
•Хроническая патология кальциевого гомеостаза может приводить к прогрессирующей дегенерации нервной системы.
•Изучение фенотипических различий между пациентами в одной семье позволяет предположить, что в фенотипическое проявление мутации вносят свой вклад и другие факторы, кроме генетических.
•То, что волнение и стресс вызывают острые атаксические эпизоды, предполагает, что кальциевые каналы или сигнальные функции этих каналов могут регулироваться катехоламинами.
•Гормональный профиль может также играть определенную роль. Известно, что для женщин характерно обострение симптоматики именно во время беременности. У мужчин заболевание, как правило, протекает значительно тяжелее, чем у женщин. Даже в рамках одной семьи для мужчин характерно более раннее начало и более частые и тяжелые приступы, чем у их сестер.
•У пациентов с эпизодической атаксией 2-го типа в клинической симптоматике выделяется жалоба на диффузную слабость во время атаксических приступов. Из-за того что каналы P/Q-типа являются основными пресинаптическими потенциалзависимыми кальциевыми каналами, ответственными за выделение ацетилхолина в нервно-мышечное соединение, мутации гена CACNA1A могут вмешиваться в нормальный процесс проникновения кальция в пресинаптический нервный терминал, приводя к ухудшению воздействия нейротрансмиттеров на нервно-мышечное соединение и тем самым – к мышечной слабости.
•По всей видимости, диффузная мышечная слабость является составной частью клинических проявлений мутаций кальциевого канала.
•Первые симптомы чаще всего появляются в детстве или подростковом возрасте, но описано начало заболевания в очень широких возрастных пределах – от двух до 32 лет.
•Приступы провоцируются стрессом, физической нагрузкой, приемом кофеина и алкоголя. Описана провокация приступов при применении фенитоина, а в одной родословной – провокация атак фебрильными заболеваниями и высокой температурой окружающей среды.
•Характерны приступы атаксии, головокружения, тошноты и рвоты.
•У 50 % пациентов отмечаются приступы мигрени во время атаки.
•Также возможны дизартрия, нистагм, двоение в глазах, дистония и транзиторная гемиплегия.
•У большинства пациентов в период атаки возникает диффузная мышечная слабость.
•Продолжительность атаки – от нескольких часов до нескольких дней.
•Частота атак различна у отдельных пациентов и может колебаться от одного-двух раз в год до трех-четырех раз в неделю.
•Между приступами пациенты чувствуют себя здоровыми, но постепенно развивается и межприступная симптоматика в виде нистагма и координаторных нарушений различной степени выраженности (неустойчивость в позе Ромберга, шаткость при ходьбе и т. д.). Нистагм в межприступном периоде отмечается у 90 % пациентов, атаксия – у 80 %.
•Диагностика эпизодической атаксии 2-го типа опирается в основном на клиническую картину заболевания.
•Решающее значение имеют следующие критерии диагноза:
1.семейная отягощенность по заболеванию с прослеживанием аутосомно-доминантного типа наследования
2.провоцирование атак физической нагрузкой, эмоциональным стрессом, алкоголем и кофеином
3.атаксия и нистагм в момент атаки, часто в сочетании с головокружением, тошнотой и рвотой
4.продолжительность атак, как правило, составляет несколько часов
5.сохранение симптомов атаксии и нистагма в межприступном периоде
6.отсутствие миокимии (клинически и электромиографически).
•При нейрорадиологическом обследовании у пациентов с эпизодической атаксией 2-го типа чаще всего выявляется атрофия мозжечка, преимущественно передней части червя.
•Молекулярная диагностика проводится для подтверждения диагноза при развернутой клинической картине, а также может быть использована для диагноза у асимптомных пациентов.
•Возможна и пренатальная молекулярная диагностика.
•Положительный эффект при применении ацетазоламида (диакарба) был открыт случайно, когда предполагалось, что у пациентов с эпизодической атаксией имеется периодический паралич из-за присущей им выраженной мышечной слабости в период атаки.
•У больных с эпизодической атаксией 2-го типа при назначении ацетазоламида отмечается значительное улучшение вплоть до исчезновения приступов; в связи с чем данная форма иногда называется ацетазолчувствительной наследственной пароксизмальной атаксией
•Атаки могут возобновиться через 48–72 часа после завершения применения препарата.
•Хорошо купируя приступы, ацетазоламид не эффективен в профилактике возникновения межприступных нарушений.
•Применение ацетазоламида противопоказано в первом триместре беременности и ограничено строгими показаниями в остальные триместры.
•Течение заболевания вариабельное. Описаны ремиссии заболевания и через год с момента его начала, и спустя десятилетия. Со временем выраженность межприступных мозжечковых нарушений может нарастать, но пациенты, как правило, всегда передвигаются самостоятельно.
Дифференциальный диагноз эпизодических атаксий необходимо проводить как с наследственными, так и с ненаследственными эпизодическими атаксиями.
К ненаследственным причинам эпизодической атаксии относятся следующие:
•аномалия Арнольда–Киари
•рассеянный склероз
•вертебро-базиллярная недостаточность
•базилярная мигрень
•аномалии лабиринта
Из наследственных заболеваний, способных вызвать эпизодическую атаксию, следует исключить:
•митохондриальные болезни (преимущественно дефицит пируваткарбоксилазы и пируватдегидрогеназы, болезнь Лея)
•нарушения цикла мочевины
•аминоацидурии (болезнь Гартнупа, изовалериановую ацидемию)
Необходимо также отделение эпизодической атаксии 2-го типа от других типов эпизодических атаксий.
Типичные для эпизодических атаксий атаки не очень похожи на эпилептические приступы. Миокимия отчасти может напоминать эпилептический миоклонус, но проведение ЭЭГ разрешает все дифференциально-диагностические проблемы, при том условии, что врач может отделить артефакты, соответствующие мышечным сокращениям (они могут становиться более выраженными после проведения гипервентиляции).
Трудности в диагностике могут представлять те пациенты, у которых есть сочетание эпизодической атаксии и эпилепсии. В данной ситуации невролог просто должен помнить о возможности существования и таких больных.