Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Хроническая субдуральная гематома
Хроническая субдуральная гематома – инкапсулированное объемное кровоизлияние, располагающееся под твердой мозговой оболочкой и вызывающее сдавление головного мозга.Хроническая субдуральная гематома составляет 1–7% всех объемных образований головного мозга.
Хроническая субдуральная гематома в отличии от острой и подострой травматических гематом отграничена капсулой (отграничительная капсула). Наличие этой капсулы определяет особенности патогенеза и саногенеза, клинического течения и тактики лечения.
Капсула хронической субдуральной гематомы обычно различима и начинает функционировать уже через 2 недели после субдурального кровоизлияния. Этот срок и принят для разграничения хронической гематомы от острой и подострой. Однако, развитие и организация капсулы хронической субдуральной гематомы – процесс, продолжающийся месяцы и годы.
Капсула хронической субдуральной гематомы состоит из соединительно-тканных волокон и новообразованных тонкостенных сосудов. Содержимое полости - измененная кровь (жидкость темно-коричневого или коричневато-зеленого цвета с мелкими свертками фибрина). Капсула формирует относительно автономное образование, сосуществующее с другими слагаемыми внутричерепного пространства. Динамическое равновесие внутричерепных объемов легко нарушается под влиянием различных обстоятельств и факторов.
Объем хронической субдуральной гематомы может увеличиваться вследствие повторных микро- или макрокровоизлияний из неполноценных сосудов капсулы, чему способствует накопление продуктов деградации фибрина в полости гематомы.
Для хронической субдуральной гематомы характерно:
•конвекситально-парасагиттальное расположение с распространением на 2–3 доли или на все полушарие.
•около 10% хронических субдуральных гематом имеет двустороннее расположение.
•объем хронических субдуральных гематом колеблется от 50 до 250 мл и чаще составляет 100–150 мл
Этиологическими факторами хронической субдуральной гематомы являются:
•черепно-мозговая травма (80% всех наблюдений)
•сосудистая катастрофа: разрыв артериальной аневризмы, кровотечение из артериовенозной мальформации или геморрагический инсульт
•инфекционные заболевания
•геморрагический диатез
•гемофилия
•токсические поражения
•кровотечение из менингиом, ангиом и метастазов
•краниоцеребральные диспропорции и др.
•ятрогенные факторы (в связи с распространением шунтирующих операций)
Классификация (Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко)
•По этиологии: травматические, сосудистые, ятрогенные, прочие (вследствие краниоцеребральных диспропорций, гемофилии, опухолей мозга, сепсиса, интоксикации и т.д.).
•По латерализации: левосторонние, правосторонние, двусторонние.
•По локализации:
супратенториальные: лобные, лобно-височные, лобно-теменные, лобно-теменно-височные, лобно-теменно-затылочно-височные, теменно-затылочные, теменно-височные, височные
субтенториальные
•По отношению к поверхности полушарий большого мозга и полушарий мозжечка: сагиттальные, парасагиттальные, парасагиттально-конвекситальные, конвекситальные, парабазальные, базальные
•По объему: малые (до 50 см3), средние (от 50 до 100 см3), большие (более 100 см3)
•По плотности (данные компьютерной томографии – КТ): гиподенсивные, гиперденсивные, гетероденсивные, изоденсивные
•По строению: однокамерные, двухкамерные, многокамерные
•По клинической фазе:компенсация, субкомпенсация, умеренная декомпенсация, грубая декомпенсация
•По темпу клинического течения: постепенный, быстрый, лавинообразный, ундулирующий, регрессирующий
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Фазность клинического течения хронической субдуральной гематомы
Выявлена присущая хронической субдуральной гематоме определенная фазность в их клиническом развитии, то есть, закономерная направленность изменения состояния больного, обусловленная патологическим процессом в тесной зависимости от уровня компенсаторно-приспособительных возможностей головного мозга и организма в целом и проявляющаяся характерной динамикой симптоматики (общемозговой, стволовой, локальной, общеорганизменной), приобретающей ведущее значение для диагноза, тактики лечения и прогноза.
Каждая клиническая фаза содержит совокупность разнообразных функциональных и структурных признаков, определяющих степень нарушения компенсаторных реакций в том или ином промежутке времени. Переход (смена фаз) может быть постепенным или скачкообразным.
Он происходит при хронической субдуральной гематоме по пяти ведущим параметрам:
•общемозговому
•стволовому
•очаговому
•соматическому
•инструментальному
Основываясь на концепции фазности развития синдрома компрессии головного мозга, в клиническом течении хронической субдуральной гематомы выделены 5 фаз, каждая из которых характеризуется рядом свойственных ей особенностей:
•клинической компенсации (ФКК)
•клинической субкомпенсации (ФКС)
•умеренной клинической декомпенсации (ФУКД)
•грубой клинической декомпенсации (ФГКД)
•терминальная фаза
По данным Института нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, при хронической субдуральной гематоме преобладает постепенный темп углубления клинической декомпенсации – недели, месяцы.
Основные закономерности клинических проявлений хронической субдуральной гематомы:
•Частое преобладание общемозговой симптоматики над очаговой во всех возрастных группах.
•По мере увеличения возраста больных изменяется структура общемозговых симптомов – от гипертензионных в детском, молодом и среднем возрасте до гипотензионных в пожилом и старческом возрасте, что связано с преобладанием в младших возрастных группах отека мозга и внутричерепной гипертензии, а в старших возрастных группах – коллапса мозга и внутричерепной гипотензии.
•Повышение с возрастом больных роли сосудистого слагаемого в генезе симптоматики при хронической субдуральной гематоме, что вместе с инволюционными факторами обусловливает большую частоту нарушений психики у лиц старческого и пожилого возраста по сравнению с младшими возрастными группами.
•При доминировании среди очаговой симптоматики двигательных нарушений степень их выраженности и устойчивости обычно усугубляется с возрастом.
•Наблюдается повозрастное смещение соотношения клинических фаз заболевания в сторону их утяжеления - чем старше больной с хронической субдуральной гематомой, тем чаще у него выявляется грубая декомпенсация.
•Фазовые переходы многообразны и во многом связаны с возрастными анатомо-физиологическими особенностями черепа, головного мозга и организма в целом.
•Если наступает клиническая декомпенсация, то наиболее быстро в фазу грубой декомпенсации входят больные пожилого и старческого возраста. Это объясняется тем, что у данной категории больных компримирующее воздействие хронической субдуральной гематомы на мозг сопровождается выраженными сосудистыми нарушениями.
•Декомпенсация при хронической субдуральной гематоме развивается по пяти ведущим параметрам – общемозговому, стволовому, очаговому, соматическому и инструментальному. При этом для хронической субдуральной гематомы во всех возрастных группах характерны диссоциации между разными показателями, что необходимо учитывать при установлении клинической фазы заболевания.
•Соматический статус играет особую роль в оценке клинической фазы хронической субдуральной гематомы у пожилых и стариков.
•При хронической субдуральной гематоме, в отличие от острых гематом, во всех возрастных группах могут не срабатывать привычные критические инструментальные показатели (как параллелизм в развертывании общемозговой, очаговой и стволовой симптоматики, так и прогноз).
Клинические особенности симптоматики хронической субдуральной гематомы
Общемозговые симптомы. Среди общемозговых симптомов ХСГ прежде всего важна оценка состояния сознания.Более половины больных поступают в ясном сознании, 1/3 – в умеренном оглушении, остальные с более грубыми нарушениями сознания. При повозрастном анализе отмечается закономерное уменьшение удельного веса ясного сознания по мере увеличения возраста больных.
Нарушения психики отражают как общемозговые, так и локальные реакции мозга на хроническую субдуральную гематому. Необходимо учитывать влияние преморбидных и возрастных факторов. Синдромы психотического уровня в клинической картине хронической субдуральной гематомы сравнительно редки, но у пожилых и стариков встречаются почти в половине наблюдений.
Эпилептические припадки обычно рассматриваются в кругу общемозговой симптоматики, хотя с неменьшим основанием их можно отнести и к очаговым признакам. Встречаются сравнительно редко при хронической субдуральной гематоме. Примерно с одинаковой частотой наблюдаются генерализованные припадки с клоническими судорогами и фокально-сенсорные и моторные без выключения сознания. В ряде случаев симптомы раздражения были обусловлены не хронической субдуральной гематомой, а предшествующей ЧМТ.
Головная боль одна из наиболее частых жалоб больных с хронической субдуральной гематомой. При грубых нарушениях сознания о ее наличии можно косвенно судить по мимическим реакциям при перкуссии головы. Однако при с хронической субдуральной гематоме может встречаться отсутствие головной боли или та степень ее выраженности, которая игнорируется больным. При общей закономерности усугубления головной боли по мере нарастания клинической декомпенсации есть немало исключений. Головная боль относительно чаще встречается у больных детского, молодого и младшего среднего возраста и реже – у лиц пожилого и старческого возраста. При этом в младших возрастных группах преобладает гипертензионная окраска головной боли, а в старших более четко выступает ее сосудистый характер. Головная боль нередко имеет локальный оттенок и в основном соответствует зоне расположения гематомы.
Астения относится к нередким признакам хронической субдуральной гематомы.
Оболочечные симптомы. Симптом Кернига и ригидность затылочных мышц отмечаются почти у половины больных с с хронической субдуральной гематомой и обычно умеренно выраженны. Естественно, при трактовке их генеза следует помнить о возрастных изменениях, о влиянии остеохондроза позвоночника, деформирующего остеоартроза коленных суставов и некоторых других внечерепных факторов.
Состояние глазного дна. К числу классических объективных симптомов повышения внутричерепного давления относятся гипертензионные изменения на глазном дне. Обычно, чем глубже нарушена клиническая компенсация при с хронической субдуральной гематоме, тем чаще встречаются застойные явления на глазном дне, но, конечно, при этом важен темп ее наступления. Выявляется закономерное уменьшение удельного веса застойных изменений в старших возрастных группах по сравнению с младшими. Очевидно, этот факт отражает особенности возрастной реактивности головного мозга с постепенным снижением ее по мере старения организма и смену отека головного мозга и повышения внутричерепного давления у детей и молодых пациентов с коллапсом мозга и понижением внутричерепного давления у лиц пожилого и старческого возраста.
Очаговая симптоматика. Двигательные нарушения являются ведущими среди локальных симптомов в клинической картине с хронической субдуральной гематомы.
При пофазном анализе пирамидного синдрома выявляется закономерное его учащение и утяжеление по мере углубления клинической фазы заболевания: в ФКК пирамидный синдром практически отсутствует, а в ФГКД, как правило, наблюдается у всех больных и к тому же грубо выражен.
Речевые нарушения (включая моторные и сенсорные) наблюдаются у 1/3 больных с с хронической субдуральной гематомой. Выявляется увеличение частоты и выраженности речевых нарушений параллельно старению больных. При пофазном анализе афатического синдрома устанавливается закономерное возрастание его частоты и выраженности по мере углубления клинической декомпенсации.
Подкорковый синдром при с хронической субдуральной гематоме проявляется обеднением произвольных движений, скованностью, брадикинезией, гипомимией, тремором, пластическими изменениями мышечного тонуса, рефлексами орального автоматизма. Следует учитывать, что с хроническая субдуральная гематома может значительно усугублять преморбидный подкорковый синдром.
Нарушения статики и координации выявляются у половины больных с с хронической субдуральной гематомой. Среди них преобладают умеренно выраженные расстройства походки с ее замедленностью, реже отшатыванием в стороны; неустойчивость в позе Ромберга, особенно при сенсибилизации; нечеткость в выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной проб. Всегда следует учитывать вклад преморбидной отягощенности и возрастного фактора.
Стволовые симптомы. В клинической картине с хронической субдуральной гематомы в отличие от острой ЧМТ они обычно являются вторичными или дислокационными (исключая возрастные и преморбидные стволовые знаки). Дислокационные синдромы при с хронической субдуральной гематоме часто имеют другую структуру, выраженность, иную локализацию, чем при острых внутричерепных гематомах.
Если при острых гематомах доминирует дислокационный стволовый синдром тенториального уровня, то при с хронической субдуральной гематоме часто встречаются синдромы вклинения поясной извилины под фалькс. Дислокационный стволовый синдром тенториального уровня при с хронической субдуральной гематоме часто развивается в весьма замедленном темпе и не содержит всех неврологических слагаемых. Пофазная зависимость дислокационного синдрома - его нет у больных в ФКК, в ФКС отдельные негрубые стволовые симптомы, которые принято расценивать как вторичные, имеют сосудистый или инволюционный генез; в ФУКД и ФГКД частота и степень выраженности среднемозгового и заднечерепного дислокационного синдрома нарастают, достигая максимума при грубой клинической декомпенсации.
Взор вверх - классический признак ущемления ствола в отверстии мозжечкового намета. В большинстве случаев хронической субдуральной гематомы произвольный или рефлекторный взор вверх выражен в полном объеме (т.е. глаза при слежении за вертикально перемещаемым предметом отклонялись вверх на 450 и более, или в ответ на раздражение роговицы отклонялись вверх настолько, что радужка полностью или почти полностью скрывалась под верхним веком). У 1/3 больных взор вверх ограничен умеренно и лишь у отдельных больных отмечается грубое ограничение взора вверх.
Спонтанный нистагм, преимущественно горизонтальный, в качестве стволового симптома выявляется у 1/3 больных с с хронической субдуральной гематомой. При этом в большинстве наблюдений он клонический, редко – клонотонический. Он отсутствует у всех больных в ФКК и определяется примерно в 1/3 наблюдений с небольшими колебаниями во всех остальных клинических фазах заболевания.
Роговичные рефлексы. Снижение роговичных рефлексов отмечается более чем в 1/3 наблюдений; порой оно одностороннее, что указывает на полушарный генез их асимметрии. Выявляется более частое их снижение у лиц пожилого и старческого возраста, что связано с инволюционными изменениями.
Патологические стопные знаки (прежде всего рефлекс Бабинского) часто встречаются в клинической картине в составе латерализованного полушарного пирамидного синдрома. Они преимущественно односторонние, реже – двусторонние; в последнем случае патологические рефлексы имеют дислокационный стволовый, или биполушарный генез.
«Светлый промежуток» при хронической субдуральной гематоме может длиться неделями, месяцами и даже годами.
Симптоматика компрессионного синдрома при хронической субдуральной гематоме может иметь как постепенное развитие, так и внезапное резкое ухудшение состояния больного до сопора и комы спонтанно или под влиянием разных дополнительных факторов (легкая повторная травма головы, перегревание на солнце, употребление алкоголя, повышение артериального давления, простудные заболевания и др.). Клиническая картина при этом может напоминать разные заболевания центральной нервной системы: доброкачественные и злокачественные опухоли мозга, инсульт, спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, церебральный атеросклероз, энцефалит, эпилепсию и др.
Диагностика
Распознавание хронической субдуральной гематомы основывается на тщательном анализе анамнеза:
•факт ЧМТ (даже легкой)
•внезапные ухудшения и выраженные ремиссии в течении заболевания и клинической картины
Среди методов исследования наиболее адекватными для распознавания хронической субдуральной гематомы являются:
•компьютерная томография (КТ)
•магнитно-резонансная томография (МРТ)
Компьютерная томография
Хроническая субдуральная гематома на КТ представляет собой зону измененной плотности между костями черепа и веществом мозга, обычно серповидной формы с многодолевым распространением и преимущественно парасагиттально-конвекситальной локализации; при этом наружная граница повторяет очертания внутренней поверхности костей черепа, а внутренняя – очертания полушария мозга.
Магнитно-резонансная томография
Ее преимущества особенно очевидны при изоденсивных гематомах. Для МРТ не существует рентгеновского барьера изоденсивных тканей и вместе с тем исключительно широки пределы разграничения структур с разным содержанием воды и разными магнитными свойствами.
Для хронической субдуральной гематомы характерна высокая контрастность изображения на МР-томограммах по сравнению с прилежащим веществом мозга. Зоны повышенного сигнала, соответствовавшие расположению и размерам хронической субдуральной гематомы, имеют серповидную или линзообразную форму с четкими контурами и примыкают к костям свода черепа. При этом определяются также выраженные в разной степени вторичные признаки объемного процесса: деформация и смещение желудочковой системы, сдавление конвекситальных субарахноидальных щелей на стороне поражения и др.
Лечение
Казавшееся единственно радикальным методом излечения хронической субдуральной гематомы ее тотальное удаление с капсулой с помощью костно-пластической трепанации черепа необратимо уступило лидерство разным вариантам минимально-инвазивной нейрохирургии.
Эффективной является эвакуация содержимого гематомы через фрезевое отверстие с промыванием ее полости изотоническим раствором натрия хлорида и последующим установлением закрытой наружной дренажной системы на 1–2 дня.
При многокамерных и содержащих плотные свертки крови хронической субдуральной гематомы успешно используют эндоскопическое их удаление.
При малых хронических субдуральных гематомах в фазах клинической компенсации и субкомпенсации допустимо консервативное лечение под КТ или МРТ контролем.
Динамические КТ и МРТ свидетельствуют о полном исчезновении хронической субдуральной гематомы в течение 1–3 мес при использовании щадящих методов лечения. Обычно темпы клинического улучшения значительно опережают рассасывание хронической субдуральной гематомы, поэтому наличие остаточной жидкости в полости гематомы после промывания и закрытого наружного дренирования ее содержимого при отсутствии клинического ухудшения само по себе не может служить показанием для повторной операции и задержки больного в стационаре.
Костно-пластическая трепанация при хронической субдуральной гематоме показана при:
•наличии обширных плотных сгустков в полости гематомы
•ее организации и оссификации
•базальной локализации хронической субдуральной гематомы
•истинном рецидиве хронической субдуральной гематомы после безуспешного двукратного дренирования
Прогноз и исходы
Прогноз для жизни и восстановления нарушенных функций при выборе адекватного метода лечения хронической субдуральной гематомы обычно благоприятен, даже у лиц пожилого и старческого возраста.
Среди осложнений при хирургическом лечении хронической субдуральной гематомы могут наблюдаться:
•рецидивы хронической субдуральной гематомы
•развитие послеоперационной эпидуральной гематомы, внутримозгового кровоизлияния, напряженной пневмоцефалии, отека или коллапса мозга, гнойно-воспалительного процесса
При применении щадящих методик, позволяющих регулировать темп внутренней декомпрессии мозга, осложнения встречаются намного реже и протекают легче, чем при использовании костно-пластической трепанации.
Летальные исходы составиляют до 0,8% и обусловлены тромбоэмболией легочной артерии в послеоперационном периоде у больных старческого возраста.
При изучении катамнеза больных с хронической субдуральной гематомой, лечившихся в Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, установлено, что у 89,8% из них наступило выздоровление с возвращением к труду, учебе или привычной домашней активности. У 10,2% отмечена инвалидизация, обусловленная последствиями тяжелой ЧМТ или другой преморбидной патологией.