Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Дистонии (клиническая феноменология)
Феноменология дистонии, предложенная Оппенгеймом в 1911 г.:•постоянные мышечные сокращения
•мышечные сокращения:
повторяющиеся
«скручивающие»
патологические позы туловища
шеи
рук
ног
спазмы мышц лица
__________________________________________________________________________________________________
L. Geyer и S. Bressman в 2006 г. выделили ряд дополнительных характеристик, важных для правильной диагностики дистонии:
• сокращения могут быть быстрыми или медленными, но их скорость поддерживается постоянной на пике движения
• сокращения в одной и той же группе мышц почти всегда имеют стереотипный, повторяющийся характер (направленность движения, конкретный «сгибательный» паттерн, принимаемая поза)
• в гиперкинез стабильно вовлекается одна или более частей тела
• гиперкинез обычно усиливается во время произвольных движений (дистония действия, или акционная дистония) и может иметь место только при выполнении специальных заданий (задачеспецифичная дистония, например писчий спазм, спазм музыканта)
• гиперкинез может прогрессировать с вовлечением новых частей тела или появлением новых движений, сохраняющихся в покое; чаще всего распространение происходит на соседние части тела; как правило, чем моложе возраст манифестации дистонии, тем более велика вероятность ее генерализации
• характер гиперкинеза обычно меняется с изменением позы
• дистония усиливается на фоне стресса, усталости и, наоборот, ее выраженность уменьшается после отдыха, сна или на фоне гипноза
• определенные сенсорные стимулы между сокращениями – тактильные или проприоцептивные (жесты-антагонисты, или корригирующие жесты) – могут частично помогать контролировать дистонические движения
Например, легкое прикосновение к щеке уменьшает выраженность кривошеи. У некоторых пациентов такое улучшение может быть достигнуто даже не при реальном выполнении корригирующего жеста, а при его мысленном представлении.
• на постоянные дистонические движения могут накладываться быстрые спазмы, напоминающие тремор
__________________________________________________________________________________________________
Некоторые из перечисленных клинических признаков могут быть полезными при дифференцировании дистонии с другими типами дискинезий:
•направленность дистонии помогает отличить ее от миоклонии и тремора
•наличие стереотипного двигательного паттерна отличает дистонию от хореи, которая длится постоянно и случайно «перетекает» от одной части тела к другой
Дистония традиционно считается редким заболеванием, хотя она занимает третье по частоте место среди всех расстройств движений.
Есть основания полагать, что в отношении дистонии имеет место существенная гипо- и ложная диагностика, что связано с отсутствием специфических клинических критериев. На основе больших когортных клинических исследований было установлено, что соотношение между случаями первичной и вторичной дистонии составляет 7:3.
Классификация дистонии базируется на локализации (вовлекаемых частях тела), возрасте начала симптомов и этиологии.
По локализации гиперкинеза:
1. Фокальная дистония (вовлечен один регион):
•блефароспазм - форсированное, непроизвольное смыкание век)
•оромандибулярная дистония (лицо, челюсти или язык)
•спастическая дисфония (голосовые связки)
•тортиколлис (мускулатура шеи)
•писчий спазм (дистонические соращения мышц руки, спровацированные письмом)
2. Сегментарная дистония (вовлечено ≥2 прилегающих областей тела)
3. Мультифокальная дистония (вовлечено ≤ 2 неприлегающих областей тела)
4. Гемидистония (вовлечены ипсилатеральные рука и нога)
5. Генерализованная дистония (вовлечена одна или обе ноги, туловище и еще одна часть тела)
По возрасту начала симптомов
1. С ранним началом:
•дебют в возрасте ≤20 – 30 лет
•обычно начинается с ноги или руки
•часто прогрессирует с вовлечением других областей
2. С поздним началом:
•обычно начинается с шеи, краниальной мускулатуры или руки
•отмечается тенденция к ограничению гиперкинеза
По этиологии
1. Первичные дистонии:
•генетические формы
•спорадические формы
2. Вторичные дистонии:
•синдромы «дистония-плюс»
•наследственно-дегенеративные дистонии
•дистония, вызванная приобретенными/экзогенными причинами
•дистония, ассоциированная с первичным паркинсонизмом
Термин «первичная торсионная дистония» был предложен вместо длительно использовавшегося термина «идиопатическая дистония».
Диагностика этого состояния должна проводиться по следующим клиническим критериям:
•дистония присутствует в качестве единственного симптома заболевания (за исключением тремора и, иногда, миоклоний, которые не противоречат диагнозу первичной дистонии)
•отсутствие лабораторных и нейровизуализационных изменений, а также драматического ответа на препараты леводопы (дофа-чувствительная дистония по этой классификации относится к вторичным формам)
•отсутствие анамнестических данных об известных патологических факторах (инфекция, травмы, токсины и т. п.), способных вызвать синдром дистонии
Считается, что формы первичной торсионной дистонии и «дистонии-плюс» в большинстве случаев имеют генетическую причину. На сегодняшний день как минимум 16 различных типов дистонии могут быть дифференцированы генетически, и эти формы обозначаются как DYT1-15.
Группа «дистония-плюс» включает дистонические синдромы, сочетающиеся с другими дополнительными неврологическими проявлениями; при этом результаты клинических и лабораторных исследований позволяют предполагать наличие определенных нейрохимических нарушений без признаков нейродегенерации (дофа-чувствительная дистония, миоклонус-дистония, дистония-паркинсонизм с ранним началом симптомов).
Пароксизмальная дистония характеризуется:
•кратковременными эпизодами дистонии
•сохранение нормального неврологического статуса между пароксизмами
Псевдодистония включает обширный ряд самых разных заболеваний, сопровождающихся нарушениями позы, которые могут напоминать дистонию.
Большинство новейших данных вопросу патофизиологических механизмов, лежащих в основе первичной торсионной дистонии базируется на исследованиях, выполненных у больных с фокальными дистониями, особенно писчим спазмом. X.O. Breakefield и соавт. (2008) выделяют три вероятных звена патологического процесса:
•распространенное нарушение ингибиторных механизмов, ведущее к неточностям «фокусировки» и выбора требуемых движений
•патологическая адаптационная пластичность
•дезорганизация сенсомоторного процессинга и интеграции
Например, эффективность сенсорных приемов (корригирующих жестов) в уменьшении выраженности дистонии позволяет предполагать патофизиологическую роль нарушений сенсомоторного взаимодействия.
Травма периферических нервов – доказанный фактор, повышающий предрасположенность к дистонии – также может нарушать нормальные взаимоотношения афферентного и эфферентного потоков в процессе контроля частых и привычных двигательных актов, вызывая тем самым сенсомоторный дисбаланс.
Для чего все это необходимо… лечение
В изучении генетики и патофизиологии дистонии достигнуты большие успехи, но прогресс в лечении за последние годы минимален. Исключениями являются активно распространяющийся метод высокочастотной электростимуляции бледного шара (globus pallidus), а также перспективы получающей бурное развитие технологии подавления экспрессии гена путем использования интерферирующих РНК.
На сегодня при генерализованной и мультифокальной/мультисегментарной дистонии используются следующие лекарственные препараты:
•антихолинергические (тригексифенидил, 6-80 мг/сут; бензотропин, 4-8 мг/сут)
•баклофен, включая интратекальное введение (под оболочки спинного мозга)
•тетрабеназин
•бензодиазепины
•карбамазепин, габапентин
•дефенгидрамин
•мексилетин
•агонисты и антагонисты дофамина (по поводу эффективности последних нет единой точки зрения)
Эти же средства могут применяться и при фокальной дистонии.
У пациентов с генерализованной или фокальной дистонией неустановленной этиологии следует проводить пробу с карбидопой/леводопой или бензеразидом/леводопой с целью исключения дофа-чувствительной дистонии.
Наиболее курабельны ДОФА-зависимые формы дистонии (например, болезнь Сегавы), при которых эффективны малые дозы препаратов леводопы (суточную дозу — от 0,25 до 1,5 табл. накома или мадопара 250 — назначают в один или два приема). Поскольку ДОФА-зависимую дистонию не всегда удается дифференцировать клинически, препараты леводопы целесообразно испробовать во всех случаях генерализованной дистонии, развившейся в детском и юношеском возрасте.
В целом при генерализованной дистонии можно рекомендовать назначение препаратов в следующей последовательности: препараты леводопы (в детском и юношеском возрасте); холинолитики (обычно в высокой дозе, например до 100 мг циклодола в сутки); баклофен; клоназепам и другие бензодиазепины; карбамазепин (финлепсин); препараты, истощающие запасы дофамина в пресинаптических депо (резерпин); нейролептики — блокаторы дофаминовых рецепторов (галоперидол, пимозид, сульпирид, фторфеназин); комбинация из перечисленных средств (например, холинолитика с резерпином и нейролептиком).
Следует отметить, что во многих случаях эффекта удается добиться лишь при применении высоких доз лекарственных средств. В резистентных случаях прибегают к стереотаксическим операциям на бледном шаре или таламусе.
Для устранения наиболее инвалидизирующих проявлений дистонии отдельных локализаций применяются инъекции ботулинического токсина, а также хирургическое лечение – глубинная электростимуляция мозга (области globus pallidus).
Ботулотоксин вызывает частичный парез этих мышц и тем самым устраняет дистонию на 3–6 мес, после чего инъекцию приходится повторять. Возможности лекарственных средств весьма ограничены.
При цервикальной дистонии эффекта иногда удается добиться с помощью клоназепама, баклофена или нейролептиков. При блефароспазме более эффективны клоназепам и холинолитики, при оромандибулярной дистонии — баклофен и холинолитики, при «писчем спазме» — холинолитики. В части случаев некоторого улучшения, которое носит скорее субъективный характер, можно добиться путем воздействия на мышцы, участвующие в гиперкинезе, с помощью различных физиотерапевтических процедур, а также применяя метод биологической обратной связи или специальную гимнастику.
В резистентных случаях, как и для лечения фокальной дистонии, прибегают к периферической денервации мышц.