… именно когнитивные нарушения являются проблемными из-за возможного риска их прогрессирования до степени деменции и существенного снижения качества жизни пациентов.

Клиническое содержание психоорганического синдрома хорошо известно каждому психиатру, между тем оно не имеет четкой дефиниции и представляет собой сборную группу психических нарушений вследствие органического поражения мозга. В отечественной психиатрии термин «психоорганический синдром» применяется в основном в отношении непсихотических состояний с дисмнестическими расстройствами, нарушениями мышления, стабильными изменениями личности, астеническими, аффективными и другими симптомами. Существенно важно, что в понимании отечественных психиатров психоорганический синдром не включает в себя состояния мнестикоинтеллектуального снижения в степени деменции. В современных зарубежных исследованиях кардинальными или «осевыми» симптомами психоорганического синдрома считаются проявления брадифрении и дисмнестические расстройства. Наряду с нарушениями памяти и торпидностью мышления, трудностями концентрации внимания психопатологические синдромы включают астенические симптомы, аффективные расстройства или эмоциональную лабильность, соматовегетативные расстройства, а также снижение критики, личностные изменения и поведенческие нарушения психопатоподобного характера. Понятие психоорганического синдрома в отечественной геронтопсихиатрии ограничивается наиболее легкими и непрогредиентными нарушениями психики, которые расцениваются как начальные проявления церебрально-сосудистых психических нарушений с астеническими, аффективными, легкими когнитивными расстройствами и снижением уровня личности, хорошо известные в силу своей распространенности. По результатам клинико-эпидемиологического исследования в населении позднего возраста они обнаруживаются в 30,8%. Больные с непсихотическими расстройствами церебрально-сосудистого генеза составляют самую обширную группу в контингенте пациентов геронтопсихиатрического кабинета общесоматической поликлиники. Психоорганический синдром может быть ведущим расстройством в клинической картине при первичном обращении, занимая второе по частоте место после депрессивных синдромов.

Необходимость разработки мер терапевтического вмешательства обусловлена не только высокой распространенностью этого расстройства в позднем возрасте и ухудшением качества жизни пациентов, но и тем, что психоорганический синдром несет в себе риск декомпенсации и прогрессирования когнитивных нарушений и связанной с этим социальной дезадаптации больных. В клинической практике лечением психоорганического синдрома у пациентов пожилого и старческого возраста занимаются и психиатры, и неврологи, назначая, как правило, комплексную терапию, в состав которой обычно входят ноотропы и вазоактивные препараты для одновременного или поочередного приема курсами различной продолжительности. При этом выбор препаратов, длительности и периодичности курсов лечения основан обычно на клинических впечатлениях от прошлого применения тех или иных средств и в самой малой степени опирается на результаты научно обоснованных исследований. Руководствуясь, как правило, целью улучшения кровоснабжения головного мозга или микроциркуляции и считая, что тем самым достигается улучшение условий мозговой деятельности, в практике достаточно широко назначаются так называемые сосудистые препараты, что само по себе вполне оправдано. Однако при этом значительно меньше уделяется внимания направленному лечению когнитивных дисфункций при сосудистом психоорганическом синдроме. Между тем именно когнитивные нарушения являются проблемными из-за возможного риска их прогрессирования до степени деменции и существенного снижения качества жизни пациентов. Пациенты с сосудистым психоорганическим синдромом не становятся объектом исследования эффективности современной нейротрансмиттерной противодементной терапии. Обнаружение нейропротективных свойств у агонистов дофаминовых рецепторов и их воздействия на нейромедиаторные системы, связанные с обеспечением когнитивных процессов, побудило исследователей к изучению эффективности применения препаратов этого ряда с целью коррекции когнитивных расстройств не только при болезни Паркинсона, но и при психоорганическом синдроме церебрально-сосудистого генеза у пациентов пожилого и старческого возраста. Такое широко распространенное в позднем возрасте патологическое состояние, как сосудистая мозговая недостаточность, является важным фактором риска нейродегенеративных заболеваний и нередко сопровождается вторичными дегенеративными изменениями нейротрансмиттерных систем. Ухудшение когнитивных функций связывается с нарушением передачи нервных импульсов, в частности, в дофаминергической и норадренергической системах. Моноамины в целом и дофамин в особенности относятся к медиаторам, основная функция которых заключается в обеспечении гармонии деятельности других нейрональных систем. Важное патогенетическое значение для развития когнитивной дисфункции отводится нарушениям норадренергической иннервации корковых отделов головного мозга.

В эксперименте было показано, что дофамин повышает электрическую активность нейронов префронтальной коры, участвующих в процессе запоминания информации. Дефицит дофамина в мезолимбической и мезокортикальной системе и снижение функциональной активности дофаминергической системы стареющего мозга играет важную роль в развитии расстройств когнитивных функций . При этом присоединение клинически очерченных когнитивных симптомов свидетельствует о патологическом характере нарушений, выходящих за пределы возрастной нормы. Сопутствующие нарушениям памяти расстройства внимания и способности к сосредоточению также свидетельствуют о дефиците дофамина в мезокортикальной и мезолимбической системах. При этом страдает способность выделять в сознании одни объекты при одновременном отвлечении от других, способность к сосредоточению, поддержанию уровня бодрствования, умение выбирать и сортировать информацию. Нарушается как пассивное внимание с непроизвольным выделением наиболее значимого, так и активное внимание, требующее интеллектуальной и волевой деятельности, а также способность фиксировать внимание на определенном виде деятельности или выделять нужную информацию из полученного объема, что в свою очередь приводит к искаженному использованию ресурсов памяти и усугублению выраженности мнестических расстройств.

Когнитивная роль норадренергической медиации состоит в обеспечении необходимого для решения актуальных когнитивных задач уровня концентрации внимания, а также для обеспечения процессов обработки сенсорной информации и мнестической деятельности в целом. Усилением норадренергической активности гиппокампа за счет выделения надпочечниками норадреналина при эмоциональном напряжении объясняется и лучшее запоминание эмоционально окрашенных событий, поскольку гиппокамп играет ключевую роль в процессах консолидации следа в долговременной памяти. Процессы оперативной или кратковременной памяти в большей степени связаны с функционированием лобных долей головного мозга, префронтальные отделы которых наиболее богаты норадренергическими нервными окончаниями. Поэтому снижение норадренергической медиации оказывает негативное влияние на оперативную память.

Среди агонистов дофаминовых рецепторов особое место занимает проноран (пирибедил), один из первых представителей дофаминовых агонистов, разработанный более 25 лет назад и нашедший свое применение более чем в 60 странах. Показаниями к его применению являются как болезнь Паркинсона, так и нарушение когнитивных функций и нейросенсорный дефицит в процессе старения. Проноран, являясь агонистом дофаминовых рецепторов, стимулирует их в ЦНС, увеличивает кровоснабжение тканей головного мозга, потребление ими кислорода, улучшает мозговой метаболизм, стимулирует передачу нервных импульсов, повышает электрическую активность коры как в период бодрствования, так и в период сна, возбуждает периферические дофаминовые рецепторы в гладкой мускулатуре сосудов и оказывает сосудорасширяющее действие. В последние годы обнаружены нейропротективные свойства дофаминовых агонистов, наличие у них антиапоптозного, антиэксайтотоксического и антиоксидантного действия. Существуют указания на то, что проноран защищает гиппокамп от дегенеративных процессов и, обладая антиоксидантными свойствами, уменьшает продукцию свободных радикалов. Проноран является селективным агонистом D2/D3-рецепторов, при этом сродство с D1-рецепторами очень низкое и не проявляется в диапазоне терапевтических доз, что отличает его от других дофаминовых агонистов и определяет особенности его клинических эффектов. Проноран в связи с его избирательным воздействием на D2/D3-рецепторы обладает более значительными возможностями влияния на связанные с дофаминергической недостаточностью когнитивные расстройства. Кроме того, проноран является антагонистом α2-адренорецепторов, в результате чего облегчается норадренергическая передача, что имеет значение для концентрации внимания и запоминания эмоционально значимой информации. С дофаминергическим и норадренергическим эффектом связывают антидепрессивные свойства препарата. Оптимальное сочетание дофаминергического и норадренергического действия в проноране составляет преимущества препарата, что дополняется отсутствием эрголиновых побочных эффектов при приеме препарата. Проноран уменьшает распад дофамина в богатых дофамином участках головного мозга: лимбической системе, лобной коре и стриатуме, восстанавливает проведение нервных импульсов в этих дофаминергических путях и облегчает норадренергическую передачу в голубом пятне. Эффект применения пронорана при когнитивных нарушениях связан в первую очередь с компенсацией дефицита дофамина. Имеет значение также то, что с возрастом тела нейронов в голубом пятне в наименьшей степени подвержены дегенеративным изменениям, т.е. еще сохраняется субстрат для фармакологического воздействия. Проноран улучшает общие когнитивные функции у больных с умеренными когнитивными нарушениями. Проноран значительно улучшает двигательную активность, координацию движений, а также кратковременную и долговременную память, при этом не снижает уровень внимания и бодрствования, что делает безопасным его применение у пожилых людей. Он положительно влияет также на такие параметры мышления, как осмысление, суждение, разработка стратегий и принятие решений проблем, достоверно улучшает показатели памяти и внимания. Показано, что монотерапия пронораном приводит к некоторому уменьшению депрессивных симптомов у пациентов с болезнью Паркинсона. Следует отметить, что улучшение общего фона настроения, снижение уровня тревожности и эмоциональной неустойчивости в целом не только является существенно важным критерием улучшения психического состояния, но и представляет благоприятную основу для улучшения когнитивного функционирования пациентов позднего возраста с начальными проявлениями сосудистого психоорганического синдрома. Проноран достаточно безопасен в применении, не обнаруживает серьезных побочных действий и может быть рекомендован к длительному (в течение 3 месяцев) курсовому назначению внутрь по 50 мг/сут (1 таб. после еды за один прием, при необходимости по 50 мг 2 раза в сутки) в амбулаторных условиях в неврологической и психогериатрической практике.