Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Неврологические аспекты бруцеллеза (нейробруцеллез)
ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗЗаболевание вызывается несколькими видами грамотрицательных бактерий Brucella.
В человеческой патологии бруцеллез равнозначен мальтийской лихорадке, или болезни Банга. Заболевание и возбудитель - Brucella - названы по имени Д. Брюса, нашедшего в 1866 г. в козьем молоке возбудитель мальтийской лихорадки (Brucella melitensis), или козье-овечий тип бруцеллы. В ветеринарии бруцеллез отождествляют с инфекционным абортом крупного рогатого скота и свиней. Возбудитель аборта крупного рогатого скота (Brucella abortus), или коровий тип бруцеллы, открыт в 1897 г. Б. Бангом, а возбудитель аборта свиней (Brucella suis), или свиной тип бруцеллы,- в 1914 г. Дж. Траумом.
!!! Все три вида возбудителя, которые объединены в настоящее время в одну группу бруцелл, патогенны для человека.
Основным источником инфекции являются заболевшие животные (крупный и мелкий рогатый скот), представляющие естественный резервуар бруцелл в природе.
Заражение происходит:
•контактным путем
•алиментарным путем
•воздушно-капельным путем
При заражении человека бруцеллой коровьего или свиного типа чаще наблюдается спорадический бруцеллез, а бруцеллой козье-овечьего типа - эпидемический.
Заражение происходит через кожу, слизистые оболочки дыхательных путей или алиментарным путем при употреблении молока и молочных продуктов.
Заболевание имеет чаще всего профессиональный характер (болеют работники животноводства).
Инкубационный период длится 1-3 нед. В месте входных ворот инфекции изменения не развиваются. Возбудитель накапливается в регионарных лимфатических узлах, после чего происходит гематогенная его генерализация. Заболевание протекает на фоне сенсибилизации организма бруцеллами, причем иммунологический ответ в разные периоды болезни выражен различно.
В организме бруцеллы распространяются:
•гематогенно
•лимфогенно
•периневрально
Большую роль играют аутоиммунные реакции, приводящие к сенсибилизации тканей. Нейробруцеллез является частью общего поражения организма при этом заболевании.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Изменения при бруцеллезе в острой, подострой и хронической стадиях различны.
Острая стадия:
•характеризуется острым началом и септическим течением (1-2 мес)
•характерна гиперергическая реакция в ответ на генерализацию инфекции - увеличение селезенки, печени, лимфатических узлов в связи с гиперплазией лимфоидных и эндотелиальных элементов, пролиферативными васкулитами с тромбозом и явлениями повышенной сосудистой проницаемости,развивается геморрагический диатез
•в паренхиматозных органах появляются дистрофические изменения и серозное воспаление
В подострой стадии (3-4-e месяцы болезни):
•преобладают реакции гиперчувствительности замедленного типа
•в различных органах появляются брццеллезные гранулемы - они состоят из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса с примесью плазматических клеток и эозинофилов; в бруцеллезной гранулеме в отличие от туберкулезной, которую она напоминает, много сосудов, эпителиоидные клетки располагаются беспорядочно, а центральный некроз развивается редко
•характерно развитие аллергического продуктивно-деструктивного васкулита, который имеет системный характер
•при преобладании сосудистых изменений в том или ином органе наблюдаются локальные проявления бруцеллеза
•наиболее часто поражаются печень (гепатит), сердце (полипозно-язвенный эндокардит, продуктивный миокардит), головной мозг и его оболочки (энцефаломиелит, экссудативно-продуктивный менингит), почки (гломерулонефрит)
•в селезенке, как правило, отмечаются гиперплазия пульпы, образование гранулем, что ведет к ее увеличению
Хроническая стадия:
•наблюдается в случаях длительного (более года) течения болезни
•характерны выраженная продуктивная реакция с образованием гранулем, васкулиты, дистрофия, атрофия и склероз паренхиматозных органов
•при снижении резистентности организма хронический бруцеллез протекает как затяжной сепсис и сопровождается развитием кахексии
•отчетливо выражены локальные (органные) поражения, поэтому различают несколько клинико-морфологических форм хронического бруцеллеза: сердечно-сосудистую, нервную (нейробруцеллез), гепатолиенальную, урогенитальную и костно-суставную
Сердечно-сосудистая форма:
•развивается полипозно-язвенный эндокардит аортальных клапанов, напоминающий изменения при бактериальном (затяжном септическом) эндокардите
•с клапанных наложений высевают бруцеллы
•эндокардит сочетается с продуктивным миокардитом
•в строме миокарда появляются гранулемы, а в разветвлениях венечных артерий - продуктивное воспаление, тромбоз (тромбоваскулит)
•при длительном течении развиваются аортальный порок сердца, кардиосклероз
Нервная форма (нейробруцеллез):
•характеризуется менингоэнцефалитом, в основе которого лежит продуктивно-деструктивный васкулит с глиальной реакцией
•в тех случаях, когда присоединяется тромбоз сосудов, появляются очаги размягчения мозга, кровоизлияния, кисты
Гепатолиенальная форма:
•преобладают изменения печени и селезенки с исходом в цирроз печени и спленомегалию, сопровождающиеся желтухой и геморрагическим диатезом.
Урогенитальная форма:
•характерно развитие специфического орхита и эпидидимита с исходом в атрофию яичек и их придатков (бруцеллезные оофориты наблюдаются редко)
Костно-суставная форма:
•гранулематозный процесс преобладает в мышцах, сухожилиях, апоневрозах, в капсуле и синовиальной оболочке суставов, в костном мозге
•развиваются остеомиелит трубчатых и плоских костей, периоститы и артриты с деструкцией костей и суставов
Возможна и смешанная форма хронического бруцеллеза.
!!! Смерть в острой стадии бруцеллеза может наступить от сепсиса. В подострой и хронической стадиях она обусловлена локальными поражениями.
Рассмотрим подробнее поражение нервной системы при бруцеллезе
В острой фазе или в период обострения заболевания обнаруживаются:
•в ЦНС явления серозно-геморрагического воспаления
•воспалительные изменения в корешках, периферических нервах, симпатических узлах
Характерны:
•продуктивно-деструктивный васкулит - эндо-, пери– и тромбоваскулит
•диффузная и очаговая глиальная реакции.
В хронической стадии бруцеллеза доминируют дегенеративные изменения в тканях нервной системы:
•с вакуолизацией и тигролизом ганглиозных клеток
•с набуханием и фрагментацией аксонов
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Инкубационный период составляет в среднем 2—4 нед, но может длиться значительно дольше.
Начало болезни острое (острая стадия), с:
•подъемом температуры до 40 °С
•ознобом
•профузным потом
•суставными и мышечными болями
•бессонницей
•головной болью
•увеличением лимфатических узлов
•гепатоспленомегалией
Лихорадка часто имеет волнообразный (ундулирующий) характер.
Нередко появляется геморрагический диатез с петехиальной сыпью и носовыми кровотечениями, а затем болезнь переходит в подострую и хроническую фазы с уменьшением общих инфекционных проявлений, но с доминированием в клинической картине симптомов поражения внутренних органов - артрит, тендовагинит, остеомиелит, миокардит и др.
В хронической стадии может развиться менингоэнцефалит и энцефаломиелит.
Поражение нервной системы может проявляться на разных этапах заболевания:
•в начальный (острый) период, доминируя над другими признаками бруцеллеза;
•в подострый или хронический период - после прекращения ундулирующей лихорадки
•в стадии кажущегося выздоровления
!!! Острые неврологические симптомы могут быть вообще первыми клиническими проявлениями бруцеллеза.
При бруцеллезе могут поражаться все отделы нервной системы (центральная, периферическая и вегетативная).
Иногда возникает бруцеллезный менингит, проявляющийся ригидностью мышц шеи, симптомами Кернига, Брудзинского, Бехтерева, поражением черепных нервов (чаще VII и VIII). В цереброспинальной жидкости (нередко ксантохромной) обнаруживаются лимфоцитарный плеоцитоз, повышение содержания белка, глобулинов, снижение уровня глюкозы и хлоридов.
Бруцеллезный энцефалит проявляется парезами (параличами) конечностей, проводниковыми нарушениями чувствительности, гиперкинезами, расстройствами координации и психики. Поражение ЦНС при бруцеллезе характеризуется полиморфностью клинической картины. Нередко наблюдаются комбинированные поражения ЦНС с развитием менингоэнцефалита, энцефаломиелита, менингоэнцефаломиелорадикулита.
К типичным неврологическим проявлениям бруцеллеза относятся:
•невралгии и невриты периферических и черепных нервов
•радикулиты
•плекситы - пояснично-крестцовый, плечевой
•полиневриты
•полирадикулоневриты
Поражение вегетативной нервной системы отмечается почти у всех больных бруцеллезом и характеризуется:
•гипергидрозом
•сухостью кожи
•отеками
•акроцианозом
•выпадением волос
•ломкостью ногтей
•артериальной гипотензией
•остеопорозом, похуданием
•нарушением функций внутренних органов вследствие поражения чревного (солнечного) и брыжеечного вегетативных сплетений
Неврологические проявления бруцеллеза наблюдаются длительно, с рецидивами и периодами улучшений.
Встречаются тяжелые формы менингита и менингоэнцефалита, заканчивающиеся летально.
ДИАГНОСТИКА и ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Для постановки диагноза важны анамнестические данные:
•профессия больного
•эпидемиологические особенности места жительства
•контакт с животными
Имеют значение предшествующие периоды волнообразной лихорадки с:
•интенсивными болями - мышечными, суставными, корешковыми, невралгическими, невритическими
•увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки
•профузным потом
•выраженным астеническим синдромом
Диагноз бруцеллеза подтверждается положительными результатами лабораторных исследований:
•реакции агглютинации Райта (титры 1:400 и выше)
•ускоренной реакции Хеддлсона
•аллергической пробы Бюрне
Дифференцировать нейробруцеллез следует в основном от поражений нервной системы при туберкулезе и туляремии.
ЛЕЧЕНИЕ
При острых и подострых формах нейробруцеллеза назначают антибиотики: рифампицин, хлорамфеникол, ампициллин, колистин, эритромицин, гентамицин, канамицин, препараты тетрациклинового ряда, курсами по 5—7 дней 2—3 курса с недельным перерывом.
Наиболее распространен рифампицин - 600 мг внутрь один раз в сутки.
В острой стадии и при наличии выраженного менингита и энцефалита рекомендуется парентеральное введение антибиотиков.
При хронических формах бруцеллеза показана противобруцеллезная поливалентная вакцина.
Проводятся симптоматическая терапия - обезболивающие, седативные, десенсибилизирующие, общеукрепляющие средства.
При периферических поражениях нервной системы эффективна физиотерапия - УВЧ, парафиновые и грязевые аппликации, электрофорез новокаина и кальция.