Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Нарушение церебрального венозного кровообращения
Роль расстройства венозного кровообращения в происхождении, течении и клиническом определении сосудистых заболеваний головного мозга длительное время недооценивалась. Это объясняется сложностью прижизненной оценки церебральной венозной гемодинамики при использовании обладающих никой разрешающей способностью традиционных методов регистрации венозного кровотока в сосудах мозга и недостаточным вниманием со стороны исследователей данному разделу ангиологии.Начнем рассмотрение данной проблемы с изложения особенностей кровообращения головного мозга.
Кровоснабжение головного обеспечивается двумя взаимосвязанными системами - каротидной, из бассейна сонных артерий, и вертебральной, из бассейна подключичных артерий.
Особенности артериального кровоснабжения мозга:
•Крупные артериальные ветви идут только по поверхности мозга, а мелкие - отходят от них под углом 90 градусов в ткань мозга.
•Крупные артерии располагаются между париетальным и висцеральным листками паутинной оболочки мозга и неподвижно фиксированы ими.
•В мозге не существует лимфатических узлов и лимфатических сосудов
•Капилляры представляют собой тонкие нерастяжимые сосуды (не содержат мышечных волокон). Экссудация, транссудация и всасывание происходят в пре- и посткапиллярах.
Особенности венозного оттока от мозга:
•В венах, обеспечивающих венозный отток от мозговой ткани, нет клапанов, но между ними отмечается очень большое количество анастомозов.
•Венозное давление в полости черепа соответствует внутричерепному давлению.
•В обеспечении венозного оттока от мозга принимают участие мозговые синусы, образованные листками твердой мозговой оболочки. Выделяют восемь парных и пять непарных мозговых синусов. Синусы соединяются с наружными венами черепа при помощи диплоических вен.
Вены мозга делятся на:
•поверхностные - расположенные в мягкой мозговой оболочке, собирают кровь из коры и белого вещества
•глубокие – собирают кровь из белого вещества полушарий, подкорковых узлов, стенок желудочков и сосудистых сплетений
Вены твердой мозговой оболочки проходят вместе с артериями в толще оболочки и образуют значительную венозную сеть.
Все вены несут кровь к коллекторам венозной крови - венозным синусам твердой мозговой оболочки, расположенным между двумя ее листиками. Главные из них:
•верхний продольный синус - проходит по верхнему краю большого серповидного отростка
•нижний продольный синус - расположен по нижнему свободному краю большого серповидного отростка с наметом мозжечка
•поперечный синус - самый широкий из всех, расположен по бокам внутреннего затылочного костного утолщения
•пещеристый синус - расположен по бокам турецкого седла
•передний и задний межпещеристые синусы - проходят между левым и правым пещеристым синусом, образуя, таким образом, вокруг гипофиза циркулярный синус
Венозный отток от головного мозга осуществляется через: поверхностные и глубокие мозговые вены (см. выше).
•верхние поверхностные мозговые вены открываются в верхний сагиттальный синус
•нижние поверхностные мозговые вены открываются в поперечный синус головного мозга
Глубокие мозговые вены открываются в вену Галена (v.cerebri magna Galeni) и далее в прямой синус головного мозга.
Из синусов кровь попадает во внутренние яремные и позвоночные вены и далее, через v.brachiocephalica, в верхнюю полую вену.
Часть венозной крови дренируется через эмиссарии - венозные выпускники, расположенные внутри плоских костей черепа и соединяющие венозные синусы твердой мозговой оболочки с диплоическими венами и с наружными венами головы
НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Выделяют следующие варианты нарушения венозного кровообращения в мозге:
•хронические - венозный застой и венозная энцефалопатия
•острые - венозные кровоизлияния, тромбозы вен и венозных пазух, тромбофлебиты
ВЕНОЗНЫЙ ЗАСТОЙ
Наиболее частая форма нарушения венозного кровообращения.
Венозный застой головного мозга может быть обусловлен различными причинами:
•сердечная и сердечно-легочная недостаточность
•заболевания органов дыхания - бронхит, бронхоэктазы, бронхиальная астма, эмфизема и др.
•сдавление внечерепных вен (внутренней яремной, безымянной, верхней полой) струмой, аневризмой артерий, опухолью в области шеи;
•новообразования головного мозга, оболочек и черепа
•черепно-мозговая травма
•тромбоз вен и синусов твердой мозговой оболочки
•сдавление вен при водянке мозга и краниостенозе
При венозном застое:
•наступают изменения метаболизма и гипоксия мозга
•повышается венозное и внутричерепное давление
•развивается отек мозга
Чаще возникают более легкие расстройства в виде изменения тонуса мозговых вен, что выявляется с помощью орбитальной плетизмографии и реографии.
Клинические проявления:
•тупая головная боль, более выраженная в утренние часы
•головная боль нарастает при движениях головой в стороны, перемене атмосферного давления, смене температуры окружающей среды, после волнения, приема алкоголя и др.
•отмечается гул или шум в голове, цианотичность губ, щек, ушей, носа, слизистых оболочек полости рта, отечность нижних век, особенно по утрам
•расширение вен на глазном дне
•венозное давление колеблется от 55 до 80 мм вод.ст., артериальное – обычно в пределах нормы
•наблюдаются оглушенность, головокружения, потемнение в глазах, обмороки, онемение конечностей
•возможны эпилептические припадки, психические расстройства
•при выраженном венозном застое больные не в состоянии опускать голову и находиться в горизонтальном положении
Диагностическое значение при патологии вен имеют измерения давления в локтевой вене, рентгенография черепа (усиленное развитие диплоических вен, выпускников и вен твердой мозговой оболочки), флебография.
ВЕНОЗНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
При венозной энцефалопатии выделяют синдромы:
•гипертензионный (псевдотуморозный)
•рассеянного мелкоочагового поражения мозга
•беттолепсию
•астенический
Беттолепсия (кашлевая эпилепсия) развивается при:
•хроническом бронхите
•эмфиземе легких
•пневмосклерозе
•бронхиальной астме
•сердечно-легочной недостаточности
Упорный кашель может заканчиваться внезапной потерей сознания (синкопальная форма).
ВЕНОЗНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ
Капиллярно-венозные кровоизлияния в мозг и капиллярно-венозные стазы наблюдаются при гипертонической болезни.
Венозный инсульт происходит у больных с:
•сердечной недостаточностью
•черепно-мозговой травмой
•опухолью мозга
•инфекционными и токсическим поражениями мозга
Клинические проявления развиваются медленно: помрачение сознания, расстройства речи, диплопия, пирамидные рефлексы, гемипарез, гемигипестезия, поражение черепных нервов.
ТРОМБОЗ ВЕН МОЗГА
Встречается как осложнение:
•различных воспалительных процессов
•инфекционных заболеваний
•операций
•абортов
•беременности
•родов
•травмы черепа
•«синих» пороков сердца и др.
В патогенезе играют роль следующие факторы, которые способствуют агрегации форменных элементов крови:
•изменения стенок вен
•замедление скорости кровотока
•повышенная свертываемость крови
•изменение коллоидных свойств эндотелиальных клеток
Нередко тромбозы вен мозга сочетаются с тромбозами синусов мозга, а также вен нижних конечностей.
Клинические проявления тромбоза вен мозга:
•симптоматика обычно развивается постепенно
•появляются головная боль, тошнота, рвота, менингеальные симптомы, застойные диски зрительных нервов, повышение температуры тела, увеличение СОЭ
•в цереброспинальной жидкости определяются легкий плеоцитоз и увеличение содержания белка, иногда кровь
•характерны помрачение сознания, парциальные припадки моторного типа, реже генерализованные судороги
•в зависимости от локализации поражения вен возникают очаговые симптомы: афазия, алексия, гемианопсия, вялые или спастические парезы или параличи, нарушения чувствительности
Исход:
•нередко благоприятный - очаговые симптомы часто подвергаются значительному или даже полному регрессу
•возможны рецидивы болезни
•возможно медленное хроническое течение на протяжении многих месяцев и даже лет
•иногда отмечаются последствия в виде нарушения психики, афазии, судорожных припадков и парезов конечностей
ТРОМБОФЛЕБИТ ВЕН МОЗГА
Клинические проявления:
•повышается температура до субфебрильных цифр с периодическими подъемами до 38—39 °С
•больные жалуются на головную боль, тошноту, рвоту
•наблюдаются оглушенность, сопорозное состояние, эпилептические припадки, парез конечностей
•на глазном дне – отек и расширение вен
•в крови – лейкоцитоз
•в цереброспинальной жидкости – небольшой плеоцитоз, увеличение количества белка и положительные белковые реакции, иногда примесь эритроцитов
________________________________________________________________________________________________________________________________________
ТРОМБОЗ ВЕНОЗНЫХ СИНУСОВ (синус – тромбоз)
Тромбоз венозных синусов мозга является нечастым диагнозом по причине сложности его диагностики. Но в течение последнего десятилетия в связи с развитием современной нейровизуализационной техники значительно улучшились возможности прижизненной диагностики этого заболевания.
В зависимости от локализации и коллатерального кровотока, а также возраста пациента клинические проявления церебральных венозных тромбозов крайне вариабельны и неспецифичны.
Наиболее частыми начальными симптомами является:
•!!! головная боль, которая присутствует у 75–95% пациентов в сочетании с отеком дисков зрительных нервов как проявление синдрома внутричерепной гипертензии
•припадки, фокальный неврологический дефицит, мерцающие нарушения сознания появляются в дальнейшем постепенно в случае поражения вещества головного мозга на фоне развивающегося инфаркта или кровоизлияния и прогрессирующего отека головного мозга
При поражении синусов общемозговые симптомы зависят от массивности и скорости нарастания тромбоза, а очаговая неврологическая симптоматика соответствует локализации пораженного синуса.
Очаговые мигрирующие симптомы появляются, когда в процесс вовлекается вещество головного мозга, т.е. развивается обширный корковый венозный инфаркт - появляются корковый моторный дефицит, корковые симптомы и припадки.
Этиология тромбоза синусов твердой мозговой оболочки:
•травмы
•сдавления синуса опухолью
•дуральной мальформации
•септического поражения
•системные поражениями соединительной ткани
•может равиваться на фоне тромбофлебита конечностей или воспалительных очагов в организме, например, в послеродовом периоде, после аборта, при заболевании ушей и придаточных пазух носа, при инфекционных заболеваниях
Инфекционные тромбозы мозговых вен и синусов могут осложняться гнойным менингитом, энцефалитом, абсцессом мозга.
К причинам возникновения асептического церебрального венозного тромбоза также относят:
•выраженную дегидратацию
•заболевания сердца - врожденные пороки сердца, сердечная недостаточность, аритмии)
•злокачественные новообразования - вариант паранеопластического синдрома
•сахарный диабет
•беременность, прием андрогенов, оральных контрацептивов, то есть состояния, изменяющие фон половых гормонов
•нефротический синдром
•болезни крови, коагулопатии - полицитемия, эссенциальный тромбоцитоз, ДВС-синдром
•системные заболевания, васкулиты
•воспалительные заболевания кишечника
•цирроз печени
Кроме перечисленных процессов повреждения сосудистой стенки в результате аутоиммунных и токсических процессов усиления тромбообразования церебральный венозный тромбоз может возникнуть при:
•опухоли мозга
•черепно-мозговых травмах
В этих случаях имеет значение фактор местной травматизации.
Тромбоз венозных синусов обычно развивается:
•в случае проникновения в них инфекции из близлежащего очага по мозговым и диплоическим венам - фурункулы или карбункулы волосистой части головы, лица, рожа и др., гнойный остеомиелит костей черепа, гнойный острый и хронический отит, мастоидит, гнойные процессы в глазнице, придаточных пазухах носа
•при гематогенном заносе инфеции на фоне тромбофлебита вен конечностей или малого таза и при септических процессах
•при хронических инфекциях (туберкулез), злокачественных опухолях и других заболеваниях, протекающих с кахексией, у истощенных больных и в старческом возрасте
Тромбоз синусов мозга иногда сопровождается тромбофлебитом ретинальных вен, гнойным менингитом, абсцессами мозга и др.
Клинические проявления:
•субфебрильная или иногда очень высокая стабильная либо колеблющаяся температура тела
•головная боль, рвота, лейкоцитоз в крови, повышение внутричерепного давления
•при тромбозе синусов конвекситальной поверхности мозга преобладают общемозговые симптомы
•при тромбозе синусов основания мозга преоблодают признаки поражения черепных нервов.
•развиваются сонливость, иногда, наоборот, двигательное беспокойство, бессонница, бред, эпилептические припадки, ригидность шейных мышц, симптом Кернига, гиперестезия к зрительным, слуховым и кожным раздражителям, иногда тризм
•очаговые симптомы поражения головного мозга соответствуют локализации синуса
•отмечаются отечность, цианоз лица или области сосцевидного отростка
•на глазном дне определяются расширение вен, отек дисков зрительных нервов
•цереброспинальная жидкость прозрачная или ксантохромная, иногда с примесью эритроцитов; отмечается умеренный плеоцитоз
•септические тромбозы синусов твердой мозговой оболочки проявляются ознобом, очень высокой ремиттирующей температурой
•при тромбозе верхнего сагиттального синуса возникают эпилептические припадки моторного типа, геми– и параплегии или парезы
Очень важно для врача знать основные характеристики головной боли при центральном венозном тромбозе:
•подострая головная боль с нарастанием частоты и интенсивности: обычно головная боль при центральном венозном тромбозе начинается подостро, нарастая в течение нескольких дней (вначале непостоянная, постепенно становится постоянной и нарастает по интенсивности)
•с течением времени головная боль становится устойчивой к воздействию любых анальгетиков и особенно беспокоит в ночное время
•реже головная боль возникает внезапно по типу «удар грома» и развивается менее чем за 24 ч, что иногда неотличимо от субарахноидального кровоизлияния
•головная боль при этой патологии всегда усиливается при физической нагрузке и нарастает в положении лежа
•головная боль сопровождается стойкими симптомами - лихорадка, тошнота
•головная боль часто сопровождается неврологическими симптомами
Другие особенности головной боли при центральном венозном тромбозе:
•возраст пациентов: возникает реже у пожилых, чем у молодых (вероятно, это связано с более низкой частотой внутричерепной гипертензии у пожилых в связи с атрофическими процессами и снижением реактивности болевой системы)
•характер головной боли: может быть мигренеподобной или напоминать головную боль напряжения, но обычно головная боль прогрессирующая, продолжительная и устойчива к лечению
•локализация головной боли: часто диффузная, но может быть и локальной, односторонней
•интенсивность головной боли: средняя или сильная
•тип головной боли: нарастающая или пульсирующая
•характерно уменьшение головной боли через несколько дней на фоне лечения гепарином
•люмбальная пункция улучшает состояние при головной боли, вызванной внутричерепной гипертензией, и особенно показана при расстройствах зрения
Симптомы тромбоза поперечного или сигмовидного синуса:
•чаще возникает вследствие осложнения гнойного отита или мастоидита
•локальные симптомы: отек мягких тканей области сосцевидного отростка, боль при повороте головы в здоровую сторону, вынужденный наклон головы в больную сторону (противоболевая установка головы) - вследствие напряжения связочного аппарата, работающей при этом кивательной мышцы (m. sternocleidomastoideus)
•ранний неврологический симптом – головная боль на стороне поражения, усиливающаяся при перкуссии черепа
•брадикардия, иногда двоение в глазах
•септическая температура, озноб, оглушенность, переходящая в сопорозное и даже коматозное состояние, иногда бред и возбуждение
•менингеальные явления, лейкоцитоз в крови
•в процесс может вовлекаться яремная вена, при этом возникают отек ткани, окружающей вену, и признаки поражения языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного нервов
Тромбоз сигмовидного синуса с распространением на яремную вену:
•локальные симптомы: припухлость и болезненность в месте проекции яремной вены на шее
•возможны признаки поражения каудальной группы черепных нервов, дисфония, дисфагия, парез кивательной и верхней порции трапециевидной мышцы
Симптомы тромбоза кавернозного синуса:
•экзофтальм, отек и венозная гиперемия век, глазниц, лба, корня носа, расширение вен глазного дна (застойные явления)
•боль и гиперестезия в области иннервации верхней ветви тройничного нерва, хемоз конъюнктивы
•офтальмоплегия – паралич или парез мышц, иннервируемых III, IV, VI черепными нервами
•оглушенность, бред, иногда коматозное состояние
•нарушения обмена и эндокринных функций
•осложнения: гнойный менингит, метастатические абсцессы в легких, септическая пневмония
Тромбоз верхнего сагиттального синуса:
•локальные симптомы: извитость и набухание вен век, корня носа, кожных покровов, височно-теменной и лобной областей; отек мягких тканей этих зон
•болезненность при перкуссии по средней линии головы
Тромбоз верхнего каменистого синуса:
•локальные симптомы: поражение тройничного нерва – боли, парестезии и гипестезии по ходу всех его ветвей, слабость жевательной мышцы на пораженной стороне
Тромбоз нижнего каменистого синуса:
•локальные симптомы: поражение отводящего нерва – невозможность отведения глазного яблока кнаружи
Основные характеристики головной боли при цереблальном венозном тромбозе (синус-тромбозе):
•подострая головная боль с нарастанием частоты и интенсивности: обычно головная боль при церебральном венозном тромбозе начинается подостро, нарастая в течение нескольких дней, вначале непостоянная, постепенно становится постоянной и нарастает по интенсивности
•с течением времени головная боль становится устойчивой к воздействию любых анальгетиков и особенно беспокоит в ночное время
•реже головная боль возникает внезапно по типу «удар грома» и развивается менее чем за 24 ч, что иногда неотличимо от субарахноидального кровоизлияния
•головная боль при этой патологии всегда усиливается при физической нагрузке и нарастает в положении лежа
•головная боль сопровождается стойкими симптомами (лихорадка, тошнота)
•головная боль часто сопровождается неврологическими симптомами
Особенности головной боли при церебральном венозном тромбозе:
•возраст пациентов: возникает реже у пожилых, чем у молодых (вероятно, это связано с более низкой частотой внутричерепной гипертензии у пожилых в связи с атрофическими процессами и снижением реактивности болевой системы)
•характер головной боли: может быть мигренеподобной или напоминать головную боль напряжения, но обычно головная боль прогрессирующая, продолжительная и устойчива к лечению
•локализация головной боли: часто диффузная, но может быть и локальной, односторонней
•интенсивность головной боли: средняя или сильная
•тип головной боли: нарастающая или пульсирующая
•характерно уменьшение головной боли через несколько дней на фоне лечения гепарином
•люмбальная пункция улучшает состояние при головной боли, вызванной внутричерепной гипертензией, и особенно показана при расстройствах зрения
ДИАГНОСТИКА
Диагностика церебрального венозного тромбоза основывается на:
•клинической картине заболевания
•данных параклинического исследования
Клинические проявления можно разделить на следующие группы:
1. Внутричерепная гипертензия:
•больные предъявляют жалобы на разлитые головные боли распирающего характера, чаще по утрам
•в неврологичесом статусе может наблюдаться снижение корнеальных рефлексов, болезненность точек Гринштейна, легкий парез отводящих нервов, как следствие гипертензии
•на глазном дне обнаруживается полнокровие и извитость вен
•при эхо-энцефалографии обнаруживают дополнительные латеральные эхо-сигналы
2. Симптоматика заболеваний, приводящих к септическому и асептическому церебральному венозному тромбозу.
Обязательное исследование свертывающей системы крови.
3. «Дисциркуляторные» симптомы, связанные с локальными нарушениями венозного кровотока, позволяющими оценивать топическую диагностику.
См. ранее описанные синдромы поражения синусов головного мзга.
4. Анализ проводниковых нарушений при церебральном венозном тромбозе.
•тромбозы сигмовидного и поперечного синусов - сопровождаются (часто) парезами на стороне, противоположной стороне поражения, иногда афазией
•тромбозы верхнего сагиттального синуса – сопровождаются (часто) нижней спастической параплегией с тазовыми расстройствами, двигательными джексоновскими пароксизмами в нижних конечностях, судорогами в стопах.
Это объясняется вовлечением в процесс поверхностных вен мозга с развитием в них тромбоза или тромбофлебита.
Нейровизуализация (данные параклинического исследования)
В случаях возникновения клинической картины церебрального венозного тромбоза по ходу вен и синусов на КТ или МРТ головного мозга обнаруживается зона ишемии и геморрагии. Однако чаще при нейровизуализации выявить изменения в паренхиме мозга не удается.
Магнитно-резонансная томография
Метод выбора - магнитно-резонансная томографию (МРТ) головного мозга с магнитно-резонансной флебографией, но, к сожалению, эти методы не всегда доступны, особенно в остром периоде заболевания.
При проведении МРТ выявляют:
•замещение МР–сигнала нормального тока крови в синусе на патологические: в первые дни (острая стадия) Т1-изоинтенсивные на Т2-гипоинтенсивные; через несколько дней (подострая стадия) Т1-гиперинтенсивные, Т2-гипо- или изоинтенсивные
•зоны ишемии или инфаркта по ходу тромбированного синуса
•вазогенный отек: гипоинтенсивный в ДВ и гиперинтенсивный в Т2- режиме
Компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ; аксиальные срезы) – это обычно первое исследование, которое проводится больным с подозрением на церебральный венозный тромбоз. При КТ могут быть выявлены признаки венозного инфаркта мозга, внутримозгового кровоизлияния. Но часто на КТ не удается обнаружить тромбоз, особенно если исследование проводится без введения контраста. Использование спиральной КТ с болюсным введением контрастного вещества (СКТ в режиме ангио- и венографии), МРТ и МР-венографии показано в этих случаях.
При проведении нативной КТ (без контрастирования) возможны следующие результаты:
•без изменений
•и/или неспецифические симптомы: гиперденсивность венозного синуса, сужение цистерн и/или желудочков вследствие повышенного внутричерепного давления.
При проведении КТ с внутривенным усилением возможны следующие результаты:
•симптом «пустой дельты» — отсутствие накопления контрастного вещества в тромбированном участке венозного синуса
•локализованные субкортикальные инфаркты вблизи тромбированного синуса.
При необходимости для окончательного определения локализации и протяженности тромбоза применяют церебральную ангиографию и флебографию.
•МР-венография - дефект гиперинтенсивности тока (потеря МР-сигнала) в одном или нескольких синусах
Роль ультразвуковых методов (ТКД, ТКДС) в диагностике тромбозов синусов мозга остается малоизученной. Практически все известные ультразвуковые работы посвящены изменениям ЛСК по базальным венам при тромбозе верхнего сагиттального синуса. В единичных работах описаны наблюдения при тромбозе прямого и поперечных синусов.
При проведении транскраниальной ультрозвуковой диагностики церебрального венозного тромбоза возможно выявление ретроградного кровотока по базальным венам, что может указывать на непроходимость прямого синуса. Это позволяет заподозрить патологию со стороны венозной системы мозга еще до применения церебральной ангиографии или МРТ-флебографии.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение септического цербрального венозного тромбоза представляет собой сложную задачу для врача. В этих случаях необходимо:
1.хирургическое удаление очага инфекции
2.раннее назначение системных антибактериальных препаратов (необходимо проведение посевов для уточнения чувствительности). До получения результатов посева назначаются антибиотики, эффективные при инфекциях лица, уха, шеи
3.цефалоспорины III поколения (цефтриаксон или цефотаксим по 2 г 2 раза в сутки отдельно внутривенно или в комбинации с пенициллиназорезистентными пенициллинами
4.пациентам с подозрением на нозокомиальные инфекции назначают меропенем (по 2 г 3 раза в сутки внутривенно), цефтазидин (по 2 г 3 раза в сутки внутривенно), ванкомицин (по 0,5 г 4 раза в сутки внутривенно)
Целесообразность назначения антикоагулянтов в этом случае не доказана, но, по мнению ряда авторов, включение их в комплексное лечение эффективно.
Даже в течение последних 20 лет, несмотря на развитие современных методов нейровизуализации, этиология 20–35% венозных тромбозов остается неясной и в ряде случаев не представляется возможным установить точную причину центрального венозного тромбоза.
!!! Тем не менее пациенты с жалобами на нарастающие головные боли, усиливающиеся в ночное время, боли в глазу, области сосцевидного отростка, пациенты с застойными явлениями на глазном дне (особенно в сочетании с отеком век и конъюнктивы) неясного происхождения нуждаются в тщательном обследовании для исключения венозной патологии головного мозга
Лечении асептического церебрального тромбоза.
На первое место выходит борьба с тромбообразованием.
Рекомендуют использовать гепарин в дозе 2,5—5тыс. ЕД внутривенно или подкожно, которую затем увеличивают до 70 тыс. ЕД/сут. Подбор дозы проводится под контролем АЧТВ, которое должно увеличиться вдвое.
Гепарин применяется до появления положительной динамики симптомов церебрального венозного тромбоза у больного.
Затем к лечению подключают оральные антикоагулянты на срок не менее 3 мес. для предупреждения рецидивов. В настоящее время с этой целью широко используется варфарин под контролем показаний результатов протромбинового теста — МНО.
Выделяют три уровня гипокоагуляции по значениям МНО:
•высокий – МНО = 2,5—3,5
•средний – МНО = 2,0—2,5
•низкий - МНО = 1,6—2,0
При лечении венозных тромбозов рекомендуется достигать высокого уровня гипокоагуляции (МНО 2,5).
Варфарин начинают принимать от 2,5 до 5,0 мг/сут один раз в день. Контроль МНО осуществляют через 6 — 10 ч после приема препарата. На основании полученных данных доза препарата может быть увеличена.
Рекомендуется также прием аспирина в дозе 80—100 мг/сут, при противопоказаниях к нему — дипиридамол 400 мг/сут.