Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Дрожательная форма болезни Паркинсона – диагностическая и терапевтическая проблема
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫПо данным эпидемиологических исследований:
•в 10-20% болезнь Паркинсона остается нераспознанной
•в 25% случаев имеет место обратная тенденция – ложноположительная диагностика болезнь Паркинсона
Ситуация осложняется тем, что изредка встречаются случаи, когда два заболевания (болезнь Паркинсона и эссенциальный тремор) последовательно развиваются у одного и того же пациента. В большинстве таких наблюдений диагностика не представляет особых трудностей, хотя и здесь возможны исключения, чрезвычайно сложные в интерпретации.
Эти ошибки в виде гипо- и гипердиагностики болезни Паркинсона в значительной мере (но не исключительно) связаны с трудностями диагностики дрожательной формы заболевания.
Как правило, ошибки в диагностике болезни Паркинсона рождаются на этапе синдромального диагноза паркинсонизма. Хотя сегодня разработаны критерии диагностики не только болезни Паркинсона, но и синдрома паркинсонизма в целом, последние, в отличие от первых, по объективным причинам не столь эффективны и не гарантируют адекватного распознавания паркинсонизма.
!!! Синдромальный диагноз, если он неправильный, перечеркивает все последующие диагностические усилия и поэтому предопределяет ошибочную диагностику, то есть нераспознанность болезни Паркинсона или, напротив, ее гипердиагностику.
Паркинсонизм, включающий тетраду известных симптомов (гипокинезия, дрожание, ригидность и постуральные нарушения), легко распознается при наличии всех четырех составляющих его клинических проявлений, что типично для развернутой стадии болезни Паркинсона.
!!! На ранней стадии этого заболевания всех четырех паркинсонических симптомов может и не быть, и тогда вероятность распознавания паркинсонизма существенно уменьшается.
Считается, что достаточно как минимум двух симптомов, чтобы правильно поставить синдромальный диагноз:
•согласно принятым критериям, единственным обязательным симптомом должна быть гипокинезия, без которой паркинсонизма не существует
•помимо гипокинезии, для диагностики синдрома паркинсонизма достаточно присутствия в клинической картине как минимум еще одного паркинсонического симптома, любого из остальных трех: мышечной ригидности, дрожания покоя или постуральных расстройств
Однако эти три характерных компонента паркинсонического синдрома имеют разную диагностическую ценность:
•мышечная ригидность, как правило, сопутствует гипокинезии (акинетико-ригидный синдром)
•тремор часто встречается при болезни Паркинсона, тем не менее он может отсутствовать примерно в 20% случаев этого заболевания
•постуральные нарушения наименее специфичны для болезни Паркинсона и встречаются при многих других заболеваниях
При дрожательной форме болезни Паркинсона тремор является первым симптомом, который замечается пациентом и врачом, а гипокинезия может быть выражена настолько незначительно, что остается «невидимой» не только для пациента, но и для врача, нацеленного на ее выявление. В таких случаях клинический диагноз синдрома паркинсонизма формально становится невозможным, но подозрение на паркинсонизм всегда должно иметь место, особенно когда дрожание имеет характерные черты, которые будут перечислены ниже. Анализ этих черт или особенностей дрожания приобретает принципиальное значение для адекватной диагностики этиологии тремора.
Учитывая вышеизложенное - рассмотрим следующие вопросы:
•(1)принципы клинической оценки тремор
•(2)дифференциальная диагностика болезни Паркинсона и эссенциального тремора
•(3)возможности медикаментозной коррекции тремора в контексте комплексной терапии этих заболеваний
ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ТРЕМОРА (1)
Клиническая оценка особенностей дрожания начинается с определения его типа, который может быть представлен в виде одного из трех известных вариантов:
•тремора покоя
•постурального ремора
•интенционного тремора
!!! Для болезни Паркинсона типичен первый тип дрожания – тремор покоя.
Не случайно именно тремор покоя, в отличие от других типов дрожания, называют паркинсоническим. Но в клинической практике иногда встречаются случаи дрожательной формы болезни Паркинсона, при которых дрожание не обнаруживает типичных паркинсонических черт, что не позволяют легко распознать его паркинсоническую природу.
К таким случаям можно отнести:
•самые ранние стадии болезни Паркинсона, когда тремор имеет эпизодический характер и во время визита пациента к врачу дрожание может отсутствовать (так называемый продромальный тремор)
•иногда встречающуюся дрожательную форму паркинсонизма, при которой тремор представлен изолированным постуральным дрожанием
•тремор в виде одинаково выраженного постурального дрожания и тремора покоя без заметного преобладания того или иного компонента
•моносимптомный тремор покоя, когда отсутствуют другие проявления паркинсонизма
•гипокинезия, ригидность и постуральные нарушения
Диагностические затруднения усиливаются, если указанные особенности дрожания выявляются в пожилом возрасте.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА И ЭССЕНЦИАЛЬНОГО ТРЕМОРА (2)
Известно, что самыми распространенными состояниями, при которых наблюдается тремор, являются болезнь Паркинсона и эссенциальный тремор. Их дифференциальный диагноз может быть затруднен и чреват диагностическими ошибками.
Методы дифференциальной диагностики эссенциального тремора и дрожательной формы болезни Паркинсона включают:
•углубленную клиническую оценку
•иногда фармакологические тесты
•электромиографическое исследование
•акселерометрию
•нейровизуализацию, в частности метод DaTSCAN
Для выявления клинических отличий дрожания при болезни Паркинсона и эссенциальном треморе целесообразно учитывать:
•тип тремора
•соотношение различных типов тремора
•обращать внимание на некоторые важные особенности постурального и кинетического дрожания
•оценивать синдромальное окружение
•особенности дебюта
•течения заболевания
•возможный эффект алкоголя
«Диагностические антиномии»:
•Для болезни Паркинсона типичным является тремор покоя, для эссенциального тремора – постуральное или постурально-кинетическое дрожание.
•При болезни Паркинсона по мере прогрессирования заболевания отмечается тенденция к генерализации тремора с ассимметричным «гемитипным» распределением, при эссенциальном треморе пространственные координаты билатерального тремора в типичных случаях выглядят по-другому: дрожание распределяется преимущественно в верхней части тела (руки-голова или голова-руки).
•При болезни Паркинсона, если выявляются все типы дрожания одновременно, типично следующее их соотношение: тремор покоя затем постуральное дрожание затем интенционный тремор. При типичном эссенциальном треморе соотношения другие: постуральный тремор затем интенционное дрожание затем тремор покоя.
•Постуральное дрожание при эссенциальном треморе проявляется сразу с момента начала постуральной нагрузки, при болезни Паркинсона оно может появиться после начальной задержки (так называемый реэмерджентный тремор).
•Кинетический тремор при болезни Паркинсона во время пальце-носовой пробы значительно уменьшается по амплитуде по сравнению с исходной позицией (руки вытянуты вперед), тогда как при эссенциальном треморе дрожание значительно усиливается во время движения и снижается в исходной позиции.
Основные диагностические трудности возникают у пациентов старшего возраста c выраженным постуральным тремором и меньшим по амплитуде тремором покоя, который встречается как при эссенциальном треморе, так и при болезни Паркинсона.
Определенное диагностическое значение здесь приобретает индекс отношения амплитуды постурального дрожания к амплитуде кинетического: он достоверно различается в этих группах:
•0,1 при эссенциальном треморе
•1,5 при болезни Паркинсона
Синдромальное окружение
•в случае эссенциального тремора обычно довольно скудное, иногда оно проявляется равномерным снижением мышечного тонуса – синдромом писчего спазма
•при болезни Паркинсона синдромальное окружение проявляется запорами, тенденцией к повышению мышечного тонуса - раньше всего в мышцах шеи, нарушением обоняния, ночной или избирательной гипокинезией
•Эссенциальный тремор обычно развивается в более молодом возрасте, прогрессирует гораздо медленнее и характеризуется более сохранной адаптацией в повседневной деятельности и бытовом самообслуживании по сравнению с болезнью Паркинсона.
•Алкоголь обладает более выраженным противотреморным действием при эссенциальном треморе, чем при болезни Паркинсона.
Фармакологические нагрузки
Фармакологические нагрузки имеют ограниченное диагностическое значение (леводопа, агонисты дофамина проноран, прамипексол и разагилин). Эффект леводопы становится клинически заметным в случае паркинсонического тремора и отсутствует, если дрожание носит эссенциальный характер - тогда эта фармакологическая нагрузка приобретает определенный диагностический вес.
b-Адреноблокаторы обнаруживают лечебный эффект в случае кинетического и постурального тремора при обоих заболеваниях и менее эффективны при треморе покоя, поэтому для дифференциальной диагностики они не применяются.
В целом b-адреноблокаторы более эффективны у больных с эссенциальным тремором, чем у пациентов с болезнью Паркинсона.
Поверхностная электромиография
Пверхностная ЭМГ иногда помогает объективизировать паркинсоническую природу тремора, выявляя характерную низкую частоту этого типа дрожания.
Акселерометрия
Этод метод имеет большое диагностическое значение.
Оценивают форму волны:
•при эссенциальном треморе имеет вид правильной синусоиды
•при болезни Паркинсона она менее правильная
Оценивают количество пиков в спектре частот:
•при эссенциальном треморе их 1-2
•при болезни Паркинсона их 3-4
Оценивают индекс соотношения амплитуд А1/А2:
•при эссенциальном треморе он составляет 0,1
•при болезни Паркинсона он составляет 0,7
Нейровизуализация
Самыми надежными дифференциально-диагностическими возможностями обладает DaTSCAN - разновидность компьютерно-томографического радиоизотопного исследования.
Это (единственный) метод, позволяет:
•оценивать дофаминергическую активность в стриатуме человека in vivo
•позволяет осуществлять динамический контроль по мере прогрессирования заболевания
В случае болезни Паркинсона дофаминергическая активность снижена и со временем приобретает тенденцию к еще большему снижению, при эссенциальном треморе она остается нормальной на всех этапах заболевания.
ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ТРЕМОРА (3)
По данным последнего Кокрановского метаобзора (2008), тремор при болезни Паркинсона может уменьшаться как при назначении антипаркинсонических препаратов, так и при применении b-адреноблокаторов.
Важно выяснить, какой тип тремора у данного пациента с болезнью Паркинсона преобладает:
•тремор покоя лучше откликается на антипаркинсонические препараты - леводопу, некоторые агонисты дофаминовых рецепторов, амантадины
•тремор действия (постуральное и кинетическое дрожание) лучше откликается на b-адреноблокаторы и эффективнее, чем антипаркинсонические средства
Чаще всего оправдана комбинация обоих классов препаратов, которая определяется соотношением разных типов дрожания у каждого конкретного больного.
Используют и другие лекарственные средства, обладающие противотреморной активностью - таким эффектом обладают:
•обзидан (пропранолол)
•гексамидин (примидон)
•эффективными считаются атенолол, альпразолам, антиконвульсанты габапентин и топирамат
•некоторые авторы указывают на эффект клоназепама, клозапина, нимодипина, флунаризина, ботулотоксина
Различные сочетания упомянутых средств, как правило, позволяют уменьшить тремор в большинстве случаев.
В настоящее время редко используют холинолитики, изониазид и верапамил.
Все шире применяется нейрохирургическое лечение тремора. Эффективным методом лечения как эссенциального тремора, так и паркинсонического дрожания считается стереотаксическое вмешательство, особенно глубинная электростимуляция мозга.