Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Оливопонтоцеребеллярные дегенерации
Оливопонтоцеребеллярные дегенерации (анат. oliva олива + pons, pont(is) мост + cerebellum мозжечок; ОПЦД) - группа наследственных заболеваний нервной системы, характеризующихся дегенеративными изменениями:•нейронов мозжечка
•ядер нижних олив и моста мозга
•в ряде случаев – ядер черепных нервов каудальной группы
•в меньшей степени – поражением проводящих путей и клеток передних рогов спинного мозга, базальных ганглиев.
Konigsmark и Weiner, исходя из различий по типам наследования и по степени распространенности и выраженности других изменений как в пределах, так и вне нервной системы, выделили пять разновидностей ОПЦА (см. ниже).
Большинство случаев ОПЦА в настоящее время рассматривают в качестве проявлений различных форм мультисистемной дегенерации, объединяющей паркинсонизм, деменцию, пирамидную спастичность, хореоатетоз, дегенерацию сетчатки, миелопатию и периферическую нейропатию, за которыми иногда скрывается атактический компонент.
Введение в практику новых методов диагностики — КТ и ЯМР — позволило четко диагностировать понтоцеребеллярные поражения и некоторые другие атрофические изменения со стороны центральной нервной системы.
Большое число случаев заболевания характеризуется аутосомно-доминантным наследованием.
Представления об ОПЦА с рецессивным наследованием менее сформированы, чем о доминантных (или спорадических) вариантах. Особый интерес привлекает группа семей, где заболевание характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования и возникновением неврологической симптоматики в позднем взрослом возрасте.
У больных из таких семей:
•развивается мультисистемная дегенерация, включающая в виде важнейшего компонента ОПЦА
•обнаружен также дефицит дегидрогеназы глутаминовой кислоты (ДГК) в лейкоцитах и культурах фибробластов
Глутамат, помимо прочих своих функций, действует как стимулирующий нейромедиатор и участвует в передаче воз¬буждения от гранулярных клеток коры мозжечка к клеткам Пуркинье.
Избыток данного медиатора (глутамата) сопровождается нейротоксическими эффектами, которые могут лежать в основе дегенерации клеток Пуркинье, резко выраженной при ОПЦА.
Эти результаты, а также данные биохимических исследований при некоторых доминан-тных формах ОПЦА указывают на перспективное направление научного поиска, который должен привести к новым представлениям об этиологии и патогенезе обширной группы нейрональных дегенеративных заболеваний, а в конечном итоге — к разработке подходов к лечению.
Патологические изменения
ОПЦА и сходные с ней заболевания представляют собой яркую иллюстрацию феномена избирательной преждевременной гибели нейронов и поражения определенных, наиболее ранимых нейрональных систем, тогда как другие остаются интактными.
Характеризующее ОПЦА распределение потери нейронов, отличающее их от других нейронально-системных дегенераций, уже было отмечено.
Изменений со стороны нейронов, отличительных или специфических для ОПЦА, нет.
!!! Правильнее было бы говорить о локализации гибели нейронов в определенных областях, что и обусловливает клинико-патологическую картину.
Заболевания данной группы часто сопровождаются:
•деменцией, механизмы развития которой пока еще точно не установлены. Полагают, что определенную роль в этом играют патологические изменения в коре больших полушарий, но при исследовании коры не было обнаружено патологии, достаточно выраженной для того, чтобы вызвать расстройства психики и поведения
•поражением мозжечка и связанных с ним систем в виде нарушений координации (атаксия)
•изменением в подкорковых узлах и черном веществе (равнозначное стрионигральной дегенерации) - развитие признаков паркинсонизма и других постуральных и двигательных расстройств, столь часто наблюдающихся при ОПЦА
•вовлечением периферических мотонейронов, сходным с таковым при группе болезней двигательного нейрона, что вызывает появление значительной мышечной слабости и атрофий, встречающихся у некоторых больных.
•глазодвигательными нарушениями (требуют дальнейшего анатомического изучения)
Клинические проявления
ОПЦА отличаются широким полиморфизмом клинических проявлений:
•иногда это относительно чистая мозжечковая атаксия, практи¬чески не отличимая от таковой при избирательной атрофии коры мозжечка (и вторичной — ядер нижних олив)
•в других случаях появляются признаки паркинсонизма, часто присоединяется деменция
Общая клиническая характеристика заболевания:
•Заболевание начинается обычно в 30-40 лет с неустойчивости и неловкости при быстрой ходьбе.
•В дальнейшем развивается типичная мозжечковая атаксия.
•Появляющаяся асинергия мимической мускулатуры проявляется характерным "мозжечковым" гримасничанием.
•Рано появляются расстройства речи мозжечково-дизартрического характера.
•Выявляются и экстрапирамидные расстройства в виде различных форм гиперкинезов.
•Реже встречаются проявления паркинсонизма.
•Длительность течения заболевания в среднем составляет 10-15 лет.
•Причиной гибели больных в большинстве случаев являются инфекционные осложнения.
По классификации Кенигсмарка и Вайнера различают 5 (пять) типов оливопонтоцеребеллярных дегенерации.
Тип I – оливопонтоцеребеллярная дегенерация Менделя
•Наследуется по аутосомно-доминантному типу.
•Течение медленно прогрессирующее.
•Проявляться может в возрасте от 11 до 60 лет.
•Клиническая картина складывается из симптомов:
•поражения мозжечка
атаксия
мышечная гипотония
скандированная речь с элементами дизартрии
интенционное дрожание
•ядер каудальных черепных нервов
дизартрия
дисфагия
•подкорковых ганглиев
гиперкинезы
•реже выявляются пирамидные и глазодвигательные симптомы
Тип II – оливопонтоцеребеллярная дегенерация Фиклера—Винклера
•Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
•Проявляется в возрасте от 20 до 80 лет
•Клиническая картина проявляется симптомами поражения мозжечка, преимущественно атаксией в конечностях.
•Чувствительность и сухожильные рефлексы не изменены.
•Парезов не наблюдается.
Тип III – оливопонтоцеребеллярная дегенерация с ретинальной дегенерацией
•Наследуется по аутосомно-доминантному типу.
•Возникает в молодом возрасте.
•В клинической картине доминируют:
•мозжечковые симптомы
•экстрапирамидные симптомы
•Определяется прогрессирующее снижение остроты зрения вследствие пигментной дегенерации ганглиозных клеток сетчатки.
Тип IV – оливопонтоцеребеллярная дегенерация Шута—Хайкмана
•Наследуется по аутосомно-доминантному типу.
•Проявляется в детском и молодом возрасте.
•Клиническая картина проявляется:
мозжечковыми симптомами
выявляется поражение ядер VII, IX, Х и XII пар черепных нервов (паралич лицевого нерва, бульбарные симптомы)
поражение задних канатиков спинного мозга (расстройства мышечно-суставного чувства и вибрационной чувствительности)
Тип V – оливопонтоцеребеллярная дегенерация с деменцией, офтальмоплегией и экстрапирамидными нарушениями
•Тип наследования аутосомно-доминантный.
•Развивается в среднем возрасте.
•Характеризуется:
деменцией
прогрессирующей офтальмоплегией
экстрапирамидными симптомами
мозжечковыми симптомами
Выделяют также синдром Shy – Drager
•Характеризующийся поражением:
вегетативной нервной системы,
мозжечка
базальных ганглиев
•Он включает в себя:
стрионигральную дегенерация
оливопонтоцеребеллярная дегенерация
мультисистемную атрофию мозга
•Характерны также:
атрофические процессы в мозжечке
базальной части моста и подкорковых ядрах
Критерии диагноза оливопонтоцеребеллярной дегенерации
•Дебют болезни в 30-40 лет
•Мозжечковая атаксия, дизартрия, экстрапирамидные нарушения, глазодвигательные расстройства, дисфагия, дисфония, нарушение функции сфинктеров, деменция
•При проведении КТ обследования отмечается истончение средней ножки мозжечка, расширение субарахноидальных пространств и желудочков мозга
•При проведении МРТ обследования определяется атрофия моста мозга и продолговатого мозга
•Болезнь неуклонно прогрессирует в течение 10-15 лет
•Прямая ДНК-диагностика выявляет экспансию тринуклеотидных CAG-повторов свыше 40 копий в локусе 6p22-23 при спиноцеребеллярной атаксии первого типа или локусе 12q23-24 при спиноцеребеллярной атаксии второго типа
Дифференцировать оливопонтоцеребеллярные дегенерации следует от:
•наследственной атаксии Фридрейха
•наследственной атаксии Пьера Мари
•прогрессирующих форм рассеянного склероза
•опухолей мозжечка
•ювенильных форм паркинсонизма
Лечение
•симптоматическое
•проводят
курсы неспецифического общеукрепляющего лечения
массаж
лечебную физкультуру