Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Неврологические проявления остеопороза
Остеопороз – заболевание, которое характеризуется низкой массой кости и микроструктурной перестройкой костной ткани, которая приводит к повышенной ломкости костей, и как следствие - к повышению риска переломов, изменениям в нервной системе и внутренних органах.Остеопороз - одно из наиболее распространенных метаболических заболеваний скелета человека. По мнению экспертов ВОЗ он занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета в рейтинге главных медико-социальных проблем современности.
Отдельные нозологические формы остеопороза
Ювенильный остеопороз
Достаточно редкое заболевание. Средний возраст больных 11 лет (от 1,5 лет до 21 года).
Клинические проявления:
•острое начало заболевания, когда среди полного здоровья появляются боли в спине, верхних и нижних конечностях
•отмечается неуверенность походки, нарушение осанки в виде усиления грудного кифоза, выпрямления поясничного лордоза
•возникает болезненность остистых отростков грудных и поясничных позвонков при перкуссии.
•возможно возникновение переломов после легких травм.
На рентгенограммах обнаруживаются признаки распространенного остеопороза позвонков, деминерализация периферических отделов скелета.
Продолжительность заболевания от нескольких месяцев до нескольких лет.
Идиопатический остеопороз
Развивается в возрасте от 20 до 50 лет. Мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины. У женщин часто пусковым фактором бывает беременность и кормление ребенка грудью с рецидивами заболевания во время последующих беременностей. Часть исследователей связывает развитие данной формы остеопороза с чрезмерным употреблением алкоголя и курением сигарет.
Клинические проявления:
•заболевание начинается постепенно
•проявляется непостоянными болями в позвоночнике, которые со временем приобретают хронический характер
•имеется склонность к переломам ребер и тел позвонков, и как следствие, уменьшение роста больных
При лабораторных исследованиях во многих случаях обнаруживается гиперкальциурия.
По рентгенологическим данным поражается только скелет туловища.
Постменопаузальний остеопороз (пресенильный)
Наиболее частая и тяжелая форма заболевания. Женщины страдают в шесть раз чаще, чем мужчины, имеется тесная взаимосвязь с менопаузой. В патогенезе постменопаузального остеопорозуа важное значение имеет снижение продукции эстрогенов, в частности эстрадиола в период менопаузы. Кроме того, недостаток эстрогенов вызывает повышение чувствительности костной ткани к действию ПТГ и уменьшению секреции кальцитонина. Имеет значение и уменьшение всасывания кальция из кишечника в период менопаузы и вторичный дефицит витамина D.
Клинические проявления:
•поражается преимущественно скелет туловища - грудной и поясничный отделы позвоночника, тазовые кости, ребра
•обычными для данной формы являются компрессионные переломы тел позвонков, которые связанны с потерей губчатой ткани, и как следствие - уменьшение роста пациентов
•протекать заболевания может в двух формах – острой или хронической
•характерно для данной формы остеопороза (из-за потери губчатой ткани) частые переломы лучевой кости в типичном месте даже при незначительной травме
Сенильный остеопороз
Развивается после 70 лет. Женщины страдают в два раза чаще, чем мужчины. В равной степени теряется губчатая и кортикальная костная ткань как в костях скелета, так и конечностей.
Тяжелым осложнением данной формы заболевания является перелом шейки бедра, компрессионные переломы тел позвонков отступают на второй план. В происхождении этих переломов, кроме повышенной ломкости костей, имеют значение более частые падения людей старческого возраста в результате снижения мышечной силы, ухудшения зрения, головокружений вследствие болезней органов кровообращения и нервной системы.
Данную форму заболевания следует отличать от физиологической возрастной атрофии костной ткани, которая клинически никак не проявляется, при ней сохраняется достаточная прочность костей.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА
Основной жалобой больных при остеопорозе является боль в спине, чаще в грудном и поясничном отделах позвоночника.
По характеру и темпу формирования болевых ощущений выделяют два варианта течения заболевания:
•с острым началом
•с медленным началом
Острый вариант характеризуется:
•возникновением интенсивной боли в позвоночнике на фоне полного здоровья
•он связан со свежими компрессионными переломами одного или нескольких позвонков
•часто появление боли совпадает с подъемом тяжести, тряской ездой в городском транспорте, неловким движением или другими факторами, которые приводят к резкой нагрузке на позвоночный столб
•иногда больному достаточно споткнуться или оступиться, чтобы спровоцировать появление боли
•боль часто носит опоясывающий характер, может симулировать острую патологию грудной - инфаркт миокарда или брюшной полости - почечная или печеночная колика, тромбоз сосудов тонкого кишечника и т.п., что обусловлено ирритацией вегетативных структур спинного мозга
•боль усиливается при кашле, в вертикальном положении тела, уменьшается при переходе в горизонтальное положение
•в некоторых случаях увеличение интенсивности болевых ощущений может продолжаться от одного до трех дней
Остеопоротическая спондилопатия (остеопоротические деформации и переломы позвоночника)
•Компрессия позвонков часто приводит к уменьшению межреберных отверстий и может сопровождаться формированием корешковых синдромов.
•Чаще всего компрессии подвергаются корешки нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника. Подобная локализация корешкового синдрома нехарактерна для остеохондроза позвоночника и ее возникновение, в особенности у людей пожилого возраста, предполагает возможность остеопоротического процесса.
•Клинические проявления остеопороза с корешковым синдромом мало чем отличаются от радикулярной симптоматики при дегенеративно-дистрофических процессах в позвоночнике, однако в совокупности с другими клиническими синдромами, которые сопровождают течение остеопороза, позволяют правильно поставить диагноз.
•Крайним вариантом компрессионных процессов является возникновение компрессии спинного мозга при остеопоротическом переломе тела позвонка. Реже вместе с корешком компрессии подвергается корешковая артерия. При этом наибольшее значение имеет сдавление передних корешково-спинальных артерий - формируют переднюю спинальную артерию, которая кровоснабжает передние 2/3 поперечника спинного мозга.
•Чаще всего компрессии подвергается корешково-спинальная артерия поясничного утолщения (артерия Адамкевича), которая подходит к спинного мозгу вместе с корешками Th10-12 или L1, реже в процесс вовлекается корешково-спинальная артерия середнегрудного бассейна кровоснабжения спинного мозга, которая входит в позвоночный канал вместе с корешками от Th5 к Th7, еще реже - дополнительная корешково-спинальная артерия Депрож-Готтерона, которая подходит к спинного мозгу с корешком L5 или S1.
•В зависимости от степени компрессии корешково-спинальных артерий развиваются различные клинические синдромы. При умеренной компрессии формируется радикуломиелоишемическое состояние, которое кроме компрессионного корешкового синдрома сопровождается признаками поражения спинного мозга: оживлением или повышением сухожильных рефлексов на ногах, появлением патологических стопных знаков, иногда нарушением функции тазовых органов (чаще в виде императивных позывов к мочеиспусканию). Значительная компрессия корешково-спинальных артерий приводит к развитию острых, реже хронических нарушений мозгового кровообращения.
Остеопороз с медленным началом характеризуется:
•постепенным формированием болевых ощущений в позвоночнике, которые со временем приобретают постоянный характер, с низким эффектом от приема анальгетиков
•боль уменьшается в горизонтальном положении, она чувствительная к различного рода сотрясениям, движениям в позвоночнике, часто принимает опоясывающий характер
•реже, чем при первом типе развития заболевание, формируются корешковые компрессионные синдромы
•характерно возникновение эпизодов острых болей на фоне хронического течения болезни, которые связанны с компрессией позвонков (чаще как проявление трабекулярного перелома), у некоторых больных таких эпизодов может быть несколько
•кроме болевых ощущений большинство больных предъявляют жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение трудоспособности
•характерно уменьшение роста на 2-3 см после каждой болевой атаки, связанное с компрессией тел позвонков
•в ходе болезни рост может уменьшиться на 10-15 см
•остеопоротический тип людей – это худощавые низкорослые женщины с бледной тонкой кожей, светлыми волосами, голубыми глазами, ранними признаками старения
Чрезмерное поступление в кровь кальция из костной ткани оказывает содействие формированию целого ряда симптомокомплексов, обусловленных нарушением функционирования разных отделов нервной системы.
!!! Часто эти симптомы являются клиническим дебютом заболевания и намного опережают появление боли и рентгенологических изменений.
Наиболее чувствительна к изменению минерального обмена вегетативная нервная система, которая одной из первых реагирует на смену концентрации кальция в сыворотке крови. В частности, происходит активация симпатичного ее отдела.
Клинически это проявляется:
•склонностью к тахикардии
•повышением артериального давления
•кардиалгиями
•онемением и парестезиями дистальных отделов конечностей
•легким возникновением ангиоспастичесних состояний: судорожному сведению мышц голеней, преимущественно ночью (крампи), формированию синдрома Рейно
У части больных чрезмерная симпатическая активация приводит к развитию вегетативных симпато-адреналовых кризов, при котрых характерно возникновение:
•беспокойства
•чувства тревоги, страха смерти
•ощущение сжатия в груди
•внутренней дрожи, озноба
•повышение артериального давления,
•учащение пульса,
•похолодание и онемение кистей,
•частые позывы к мочеиспусканию
Продолжительность приступа, который образно называют “панической атакой”, от 10-15 до 30-50 минут; заканчивается приступ обильным мочеиспусканием светлой мочой.
Как и при любой хронической болезни, остеопорозу присущи эмоциональные нарушения, которые проявляются:
•раздражительностью
•сниженным фоном настроения
•плаксивостью
•эмоциональной лабильностью
!!! Выявление при рентгенологических исследованиях компрессии тел позвонков, возникновение переломов даже при легких травмах формируют у больных фобии движений, которые приводят к снижению двигательной активности, сужению круга общения и в конечном результате возникновению депрессивных состояний. Низкая двигательная активность и психические нарушения создают дополнительные трудности для родственников, которые проживают вместе с больным.
Осмотр больных выявляет:
•повышенную чувствительность остистых отростков позвонков при перкуссии и пальпации
•часть пациентов отмечает диффузную боль в крупных костях и болезненность в них при давлении
•мышцы становятся дряблыми, с множественными участками болезненных мышечных уплотнений, которые сами по себе могут стать источником болевых ощущений
•длинные мышцы спины рефлекторно напряженные, болезненны
•обнаруживается ограничение ротационных и наклонных движений на разных уровнях позвоночника, положительный симптом осевой погрузки на позвоночник, симптом «посадки», «треноги», отмечается болезненность при сжатии грудной клетки
•в результате укорочения позвоночника формируются дополнительные кожные складки на туловище, а реберные дуги начинают соприкасаться с гребнями подвздошных костей, что способствует появлению болей в боках
•компрессия поясничных позвонков приводит к появлению болей в пояснично-крестцовой области при разгибании вследствие возникновения синдрома Баструпа
•при продолжительном течении заболевания формируется грудной кифоз, получилвший в англоязычной литературе название «dowangers hump» (горб вдовы)
•из-за постоянных болей изменяется походка больных, которая становится неуверенной: они передвигаются мелкими шажками с широко расставленными ногами
•вегетативные пробы обычно выявляют склонность к симпатикотонии с избыточной вегетативной реактивностью
Как итог выше изложенного, рассмотрим классификацию патологии нервной системы у взрослых, обусловленной остеопорозом.
КЛАССИФИКАЦИЯ патологии нервной системы у взрослых, обусловленной остеопорозом (С.К Евтушенко, И.С. Луцкоий, 1998). Классификация носит практический характер и согласуется с МКБ-10.
Патология надсегментарного отдела вегетативной нервной системы (синдром вегетативно-сосудистой дистонии):
•цефалгия с мигренеподобними кризами
•вестибулопатия
•головные боли напряжения («болезненный скальп»)
•симпато-адреналовые кризы (панические атаки)
•синкопальные состояния
•краниоцеребральная дистония
Патология сегментарного уровня вегетативной нервной системы:
•прогрессирующая периферическая ангиовегетодистония (с синдромом и без синдрома Рейно)
•висцеральные (абдоминальные) сосудисто-вегетативные кризы
•периодический ангиотрофичский синдром с атрофией кистей и стоп
•ганглионевралгии
•трункалгии
Патология периферической нервной системы (преимущественно ишемического характера на шейном, грудном и поясничном уровнях):
1. Преимущественно с болевым синдромом:
•радикулоневралгии
•радикулоневропатии
•плексоневропатии
•ганглиорадикулопатии
•вегеторадикулопатии
•ночные плечевые парестезии
2. Радикулоишемические синдромы с парезами рук и ног.
Патология спинного мозга:
1.Миелорадикулоишемия
2.Нарушение кровообращения спинного мозга:
•инфаркт спинного мозга в бассейне артерии Адамкевича
•инфаркт спинного мозга в бассейне артерии Депрож-Готтерона
•инфаркт спинного мозга в бассейне позвоночных артерий
Патология мышц:
•фибромиалгия
•миофасцикулярный болевой синдром
•синдром мышечных крампи
•синдром беспокойных ног
Сочетанные (многоуровневые) поражения нервной системы
Примеры формулирования диагноза:
•Вегетативно-сосудистая дистония с частыми мигренеподобными приступами, как проявление остеопороза шейного отдела позвоночника (который развился после оперативного удаления матки и придатков).
•Радикулоишемия корешков L4, L5, S1 слева с выраженным мышечно-тоническим болевым синдромом как проявление компрессионного перелома тел LIII-LV позвонков. Постменопаузальный остеопороз.
•Правосторонняя плечевая радикулоплексоневропатия с ночными парестезиями как проявление остеопороза шейного отдела позвоночника вследствие посткастрационного синдрома (удаление матки и яичников).
ЛЕЧЕНИЕ
Мероприятия, направленные на ликвидацию сомато-неврологических синдромов:
Борьба с болью:
•нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, вольтарен) амп. 3,0 в/м, из расчета 0,1-2 мг/кг веса детям старшее 1 года, взрослым 100-150 мг/кг, нимесулиды и др.)
•анальгетики (трамадол, трамал) амп.1,0, 2,0, 10,0 из расчета 1-2 мг/кг веса детям в возрасте с 1года до 14 лет, взрослым от 1-2 мл в/в до 10,0 в/в, баралгин амп. 5,0 в/в и др.)
•финлепсин-ретард (табл. 0,2, 10-15 мг/кг веса в сутки)
•аппликации препаратов с димексидом (димексид 10%-10,0 + новокаин 0,5%-5,0 + димедрол 1%-1,0 + вит.В12 250 мкг + диклонак 3.0) на область проекции боли на 4-6 часов 5-6 процедур;
•рефлексотерапия - иглоукалывание, электропунктура, лазеропунктура
Лечение вегетативных кризов:
•белласпон, беллоид - взрослым из расчета 1-2 табл. 2-3 раза в день 2-3 недели
•транксен, ридазин - взрослым по 1-2 табл. в день в 1-2 приема), фенибут и др.
•антидепрессанты: амитриптилин, меллерил, анафранил, коаксил, гептрал и др.
•фенитоин по 1-1,5 таблетке в день
Радикулярный синдром:
•блокады (новокаиновые)
•рефлексотерапия - иглоукалывание, электропунктура, лазеропунктура
•нестероидные противовоспалительные препараты
Спинальный инсульт:
•инстенон 2,0 в/м ли в/в капельно, актовегин от 2,0 до 10,0 в/в струйно, 5% или 10,0% раствор 100,0 в/в капельно
•вазоактивные препараты - трентал 5,0 в/в капельно, кавинтон 2,0 в/в капельно, сермион 4мг в/в капельно на физиологическом растворе, никотиновая кислота 1% от 2,0 до 10,0 в/м или в/в струйно
•милдронат 10% 5,0-10,0 в/в
Миалгия:
•глицин 0,1 г 2-3 раза в день
•сирдалуд 2-4 мг 1-2 раза в день
•толперизон (мидокалм) 1,0 мл в/м 1-2 р/д, таб. 50 мг; 150 мг до 450 мг/сутки
•орфирил из расчета 30 мг/кг веса в сутки
•эссавен-гель втирать в место проекции боли
Заключение: клинические симптомы остеопороза как у детей, так и у взрослых обнаруживаются еще задолго до переломов. Неврологические и соматические проявления необходимо знать врачам разных специальностей (в особенности терапевтам, неврологам, педиатрам, ортопедам и травматологам) с целью ранней диагностики заболевания и проведения профилактических мероприятий. Сбалансированная диета, подвижный образ жизни и современная медикаментозная терапия способные облегчить страдания больных, а в ряде случаев и предупредить развитие остеопороза. Неврологические проявление остеопороза являются следствием нарушения обмена в костной ткани и состоят из синдромов поражения разных структур центральной и периферической нервной системы. Они часть становятся первыми симптомами заболевания, их раннее распознавание позволяет начать лечения и предупредить грозные неврологические и соматические осложнения.