Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Цереброваскулярные заболевания у больных с фибрилляцией предсердий (клиника, диагностика, лечение, профилактика)
К настоящему времени появилось много убедительных данных, доказывающих роль заболеваний сердца в развитии цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ). Установлено, что почти 25% ишемических инсультов обусловлены кардиогенной эмболией, особенно у людей пожилого и старческого возраста (до 40% случаев). Поэтому профилактика инсульта является наиболее эффективной стратегией в лечении цереброваскулярных заболеваний. Профилактика может быть первичной и вторичной.Первичная профилактика направлена на предупреждение развития первого инсульта и основана на концепции факторов риска и возможностях их коррекции. Она подразделяется на «массовую стратегию», которая направлена на распространение знаний среди населения о факторах риска возникновения инсульта и мероприятиях по их последующему снижению, и на «стратегию групп высокого риска», ставящей своей целью выявление, наблюдение и профилактическое лечение групп пока еще асимптомных лиц, имеющих высокий риск развития инсульта.
Основными факторами риска инсульта являются: артериальная гипертония, курение, кардиальная патология, сахарный диабет, гиперлипидемия - гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, патология магистральных артерий головы, злоупотребление алкоголем, нарушения гемостаза, оральные контрацептивы, а также так называемые некорригируемые факторы риска - возраст, пол, этническая принадлежность и наследственность. Сочетание двух и более факторов риска увеличивает вероятность развития у человека острого нарушения мозгового кровообращения.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторного инсульта и базируется не только на анализе и коррекции факторов риска, имеющихся у больного, но и на знании патогенеза инсульта, так как при повторном его развитии патогенетические механизмы во многих случаях остаются такими же. Повторные инсульты переносят около 30% больных, что в 9 раз превышает вероятность инсульта в общей популяции; при этом в течение первого года повторные инсульты происходят у 15 - 26% больных. Смертность от повторного инсульта в нашей стране доходит до 128 на 100000 жителей в год.
!!! Фибрилляция предсердий является наиболее значимой причиной среди заболеваний сердца, которые приводят к развитию церебрального ишемического инсульта, в тоже время (фибрилляция предсердий), одна из наиболее часто встречаемых форм сердечных аритмий.
Опасность фибрилляции предсердий состоит в значительном риске развития тромбоэмболий у этих пациентов. Тромбы чаще всего образуются в ушке левого предсердия (УЛП) – уникальном анатомическом образовании в плане возможности формирования в нем тромбов, которые в ряде случаев выявляют с помощью чреспищеводной эхокардиографии.
Причиной образования тромбов у больных с фибрилляцией предсердий является снижение сократимости ушка левого предсердия, что приводит к стазу крови и формированию тромбов.
Эти тромбы трансторакальной эхокардиографией (ТЭхоКГ) не определяются, поэтому трансэзофагальная эхокардиография (ТЭЭхоКГ) – более чувствительный и специфический метод изучения функции УЛП и визуализации формирования тромба. Ряд исследований, в которых исследовали ЛП и УЛП с использованием ТЭЭхоКГ, при переводе фибрилляции предсердий в синусовый ритм продемонстрировали снижение кровотока в УЛП, связанного с дезорганизацией механического сокращения при фибрилляции предсердий. Тромбы чаще обнаруживают у пациентов с ишемическим инсультом, чем без него. Хотя клинические рекомендации базируются на предположении, что для формирования тромба необходима продолжительность фибрилляции предсердий более 48 часов, тромбы могут быть найдены с помощью ТЭЭхоКГ в более короткий срок.
!!! Фибрилляция предсердий – независимый предиктор первого инсульта, он повышает его риск в 6-8 раз.
Степень риска развития мозгового инсульта при фибрилляции предсердий определяется:
•формой фибрилляции предсердий
•длительностью заболевания
•наличием других факторов риска
Наиболее распространенным видом фибрилляции предсердий (70%) является неклапанная форма, которая увеличивает риск развития церебрального инсульта в 5-6 раз. Наиболее опасна в плане развития инсульта – фибрилляция предсердий, обусловленная ревматическим поражением клапанов сердца, она встречается в 3,5 раза реже, чем неклапанная форма, но риск развития церебрального инсульта при этом возрастает до 18 раз. При идиопатической форме фибрилляции предсердий (10%) риск развития инсульта повышается в 2-4 раза. Риск развития церебрального инсульта прямо зависит от длительности мерцания предсердий, а также от наличия других факторов риска.
Ишемический инсульт, обусловленный фибрилляцией предсердий, протекает более тяжело и часто заканчивается фатально. Кроме того, при фебрилляции предсердий обнаруживается достоверное возрастание числа эпизодов «немых» инфарктов мозга.
Таким образом, фибрилляция предсердий способствует развитию различных форм нарушений мозгового кровообращения:
•дисциркуляторной энцефалопатии
•транзиторным ишемическим атакам
•ишемическим инсультам
Как следствие этих заболеваний, у 20-25% больных возникает сосудистая деменция, наиболее тяжелое осложнение фибрилляции предсердий – ишемический инсульт.
Heinrich P. Mattle, приводит следующие критерии распределения больных с фиблилляцией предсердий в зависимости от риска развития церебрального инсульта (на основе обобщенных данных многочисленных многоцентровых исследований):
•очень высокого риска:
- пациенты с перенесенными инсультами или ТИА
•высокого риска:
- возраст больных >75 лет
- артериальная гипертензия
- дисфункция левого желудочка
- ревматическая или клапанная болезнь сердца
- наличие >1 умеренного фактора риска
•умеренного риска:
- возраст больных – 65-75 лет
- сахарный диабет
- ИБС
•низкого риска:
- возраст <65 лет
Диагностика ишемического инсульта, обусловленного фибрилляцией предсердий
Для постановки диагноза ишемического инсульта, обусловленного фибрилляей предсердий, в ближайшие часы от момента возникновения мозгового инсульта необходимо проведение комплексного обследования, которое включает:
•оценку витальных функций
•оценку неврологического статуса
•компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга
•ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных сосудов, включая дуплексное сканирование
•трансэзофагальная эхокардиография (трансторакальная эхокардиография)
•ЭКГ
В последующем необходим мониторинг неврологического статуса, артериального давления, ЭКГ, пульса, температуры тела, газового состава крови. Необходимо проведение лабораторных исследований, включающих: гематологию; определение содержания сахара в крови; электролитов в сыворотке крови; протромбинового времени; международного нормализационного коэффициента; содержания креатинина; трансаминазы; липидов крови.
На основании проведенных исследований устанавливают подтип ишемического инсульта.
Наиболее характерные признаки кардиоэмболического инсульта, обусловленного фибрилляцией предсердий:
•наличие фибрилляции предсердий
•начало заболевания – как правило, острейшее, с внезапным появлением неврологической симптоматики у бодрствующего, активного пациента; неврологический дефицит максимально выражен в начале заболевания
•локализация – преимущественно зона васкуляризации средней мозговой артерии; размеры очага – средний или большой, корково-подкорковый; возможно наличие геморрагического компонента по данным компьютерной томографии головного мозга
•данные анамнеза и компьютерной томографии указывают на перенесенные «немые» кортикальные инфаркты в различных бассейнах, не являющихся зонами смежного кровоснабжения
•отсутствие грубого атеросклеротического поражения сосуда проксимального по отношению к закупорке интракраниальной артерии
•в анамнезе – тромбоэмболии других органов
Лечение кардиоэмболического инсульта, обусловленного фибрилляцией предсердий
Согласно рекомендациям Европейской инициативы по инсульту (EUSI) лечение больных ишемическим инсультом, обусловленным фибрилляцией предсердий, включает:
•базисную терапию
•антикоагулянтную терапию
•нейропротекцию
•коррекцию нарушений ритма (антиаритмические препараты)
•вторичную профилактику
Базисная терапия является общей для всех типов мозговых инсультов и включает:
•мероприятия, направленные на нормализацию функций внешнего дыхания
•регуляцию функций сердечно-сосудистой системы
•контроль и регуляцию гомеостаза, включая биохимические показатели (сахар, мочевина, креатинин), водно-солевой и кислотно-щелочной баланс
•мероприятия, направленные на уменьшение отека мозга
•мероприятия по профилактике и лечению осложнений (пневмония, инфекция мочевыводящих путей, пролежни, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии)
Отличительной особенностью лечения больных с ишемическим инсультом, обусловленным фибрилляцией предсердий, является назначение антикоагулянтной терапии.
Гепарин, низкомолекулярные гепарины и гепариноиды широко используют для лечения ишемического инсульта, несмотря на разноречивые данные относительно их эффективности и безопасности, о чем свидетельствуют результаты немногочисленных исследований. Более 10 рандомизированных исследований были проведены с включением небольшого количества пациентов (около 3000) с различными подтипами ишемического инсульта и в разные временные интервалы. Несмотря на это, в настоящее время есть убедительные доказательства о необходимости назначения антикоагулянтов у больных с кардиоэмболическим инсультом. Данные доказательной медицины, а также клиническая практика свидетельствуют об эффективности применения антикоагулянтов прямого действия в острейшем периоде ишемического инсульта, обусловленного фибрилляцией предсердий, с последующим переходом на длительную поддерживающую терапию непрямыми антикоагулянтами.
Низкомолекулярные гепарины, по сравнению с нефракционированным гепарином, имеют большую биодоступность, обладают менее выраженным действием на тромбоциты и проницаемость сосудов. Поэтому при их применении реже встречаются геморрагические осложнения, гепариноиндуцированная тромбоцитопения и остеопороз.
Результаты завершенных рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют, что низкомолекулярные гепарины снижают летальность и инвалидизацию у больных с кардиоэмболическим ишемическим инсультом и уменьшают частоту развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Эти опасные осложнения часто являются причиной летальности больных. Так, венозный тромбоз глубоких вен встречается у 30–50 % пациентов в течение первых 2 недель инсульта при отсутствии профилактического лечения. Наибольший риск возникает в период со второго по седьмой день от начала инсульта. Риск развития тромбоза глубоких вен прямо коррелирует с возрастом пациентов, степенью поражения паретических конечностей, количеством дней иммобилизации. Наличие же фибрилляции предсердий значительно повышает риск развития венозного тромбоза. Тромбоэмболия легочной артерии является причиной смерти у 18–25 % больных с ишемическим инсультом. Она может возникать через 3 суток от начала инсульта, но наиболее часто в период со второй по четвертую неделю заболевания.
Среди низкомолекулярных гепаринов наиболее доказана эффективность надропарина. Его эффективность доказана многолетней клинической практикой и в нашей стране. Назначают надропарин (фраксипарин) в дозе 0,3 мл (пациентам с массой тела более 90 кг – 0,6 мл) подкожно 2 раза в сутки в течение 7–10 дней.
Одним из осложнений применения антикоагулянтов является развитие внутри- и внечерепных кровотечений. Как свидетельствуют данные некоторых исследований, риск этих осложнений снижается, если начать лечение этими препаратами в период 24–48 ч от момента возникновения мозгового инсульта. Не рекомендовано применение антикоагулянтов у больных с обширными инфарктами (более 50 % территории средней мозговой артерии), при тяжелом поражении почек, печени, язвенной болезни желудка, выраженной тромбоцитопении, неконтролируемой артериальной гипертензии.
Назначение антикоагулянтов и, в первую очередь, низкомолекулярных гепаринов в острейшем периоде ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий способствует снижению их смертности и инвалидизации.
Показано назначение низкомолекулярных антикоагулянтов (надропарина) и у больных с транзиторными ишемическими атаками, причиной которых является фибрилляция предсердий.
После проведения лечения антикоагулянтами прямого действия на второй неделе от начала инсульта с целью вторичной профилактики рекомендуют назначать антикоагулянты непрямого действия (варфарин).
Патогенетическое лечение ишемического инсульта, обусловленного фибрилляцией предсердий, также предусматривает назначение больным антиаритмической терапии, нейропротекторной терапии, направленной на предупреждение метаболизма мозговой ткани и защиту ее от структурных повреждений.
Профилактика мозгового инсульта, обусловленного фибрилляцией предсердий
Согласно рекомендаций экспертов Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца, Европейского общества кардиологов, Европейской инициативы по инсульту относительно выбора антитромботической терапии у больных с фибрилляцией предсердий можно сделать следующие выводы:
•всем больным с фибрилляцией предсердий (за исключением случаев изолированной фибрилляцией предсердий) необходимо назначать антитромботические препараты (непрямые атикоагулянты или аспирин)
•у каждого пациента следует определять риск развития церебрального инсульта, геморрагических осложнений, которые могут возникать при приеме антитромботических препаратов
•больным с низким риском развития инсульта (моложе 60 лет без других факторов риска) показано длительное назначение аспирина в дозе 325 мг в день
•пациентам с умеренным риском развития инсульта (возраст 60 лет и старше, при наличии ИБС или сахарного диабета, или артериальной гипертензии) рекомендовано долговременное применение непрямых антикоагулянтов (варфарина) с целью поддержания МНО в пределах 2,0-3,0
•больным с высоким риском развития инсульта (возраст старше 75 лет, особенно у женщин, или перенесших ишемический инсульт, или транзиторную ишемическую атаку) назначают долговременно антикоагулянты (варфарин) в дозе, необходимой для поддержания МНО в пределах от 2,0 до 3,0
•при назначении антикоагулянтов необходимо время от времени оценивать необходимость продолжения лечения, в начале лечения определять МНО один раз в неделю, после стабилизации состояния – один раз в месяц
•больным с ревматическими пороками сердца или протезами клапанов сердца показаны непрямые антикоагулянты при поддержании МНО не менее 2,0-3,0
•прекращать прием антикоагулянтов за неделю до хирургического или диагностического вмешательств, которые сопряжены с риском кровотечений
•пациентам, которые имеют противопоказания к назначению антикоагулянтов, применяют терапию аспирином
Помимо антитромботической терапии проводится антиаритмическая терапия. Считается, что большая часть инсульта у больных с фибрилляцией предсердий связана с эмболией тромба, образовавшегося в ушке левого предсердия в условиях стаза крови в результате некоординированных сокращений предсердий, поэтому вполне логично предположить, что восстановление и поддержание сокращений предсердий приведут к значительному снижению частоты тромбоэмболических осложнений. После кардиоверсии у больных с фибрилляцией предсердий снижается дисфункция левого желудочка, что приводит к уменьшению риска тромбоэмболии и улучшению мозгового кровообращения, поэтому одним из направлений профилактики мозгового инсульта у больных с фибрилляцией предсердий может быть антиаритмическая терапия. Кроме фармакологической коррекции (верапамил, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ) нарушений сердечного ритма, возможно, уменьшат риск мозговых инсультов и механические устройства по эндоваскулярной окклюзии ушка левого предсердия, направленные на предупреждение формирования тромба и эмболизации. А пока варфарин и аспирин остаются основой профилактики мозгового инсульта у больных с фибрилляцией предсердий.