Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Диагностика опухолей спинного мозга на ранних стадиях
Не всегда в распоряжении врача имеются возможности для проведения нейровизуализации (КТ, МРТ) с целью подтверждения заподозренной у пациента опухоли спинного мозга. В этих случаях только знание клинических, лабораторных и рентгенологических признаков опухолевого процесса спинного мозга позволяет вовремя заподозрить и диагностировать данную патологию. Рассмотрим основные клинические, инструментальные, лабораторные и рентгенологические признаки опухолей спинного мозга.Клиническая картина, вызываемая опухолью спинного мозга, находится в зависимости:
•от уровня расположения опухоли по длиннику спинного мозга
•от локализации (интра- или экстрамедуллярной); при экстрамедуллярной локализации - прилежит ли она к задней, заднебоковой или передней поверхности мозга
•от скорости роста
•от размера резервного пространства позвоночного канала
Общие симптомы, которые относятся свойственны в той или иной степени всем опухолям спинного мозга:
•синдром поперечного, прогрессивно развивающегося поражения спинного мозга или корешков конского хвоста
•механическая блокада субарахноидального пространства
•белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости
Клиника начальных стадий заболевания
Боль в 80 % случаев единственный симптом на протяжении многих лет у больных с опухолями позвоночника и спинного мозга . Только когда наступает декомпенсация функции спинного мозга (с трудом слушаются руки, слабеют ноги), больной обращается к доктору.
!!! болевой синдром служит основанием для ошибочных диагностических выводов чаще, чем какие-либо другие клинические проявления опухолей спинного мозга
Уже в корешковой стадии при объективном исследовании почти всегда можно обнаружить:
•гиперестезию в зоне иннервации пораженных корешков, наиболее отчетливую при сжимании кожи в складку
•слабо намеченные проводниковые нарушения книзу от очага
•выпадение брюшных рефлексов при локализации опухоли в грудном отделе позвоночника
Для экстрамедуллярных опухолей характерны три стадии (подразделение в значительной части случаев схематично, поскольку не все эти стадии могут быть установлены отчетливо):
I.корешковая стадия
II.стадия броун-секаровского синдрома
III.стадия парапареза (параплегии)
Корешковая стадия характеризуется:
•интенсивными болями, особенности которых в типичных случаях могут служить основанием для предположения о компрессионном процессе.
•наибольшей силы болевые ощущения достигают при опухолях конского хвоста
•при опухолях шейной локализации они почти столь же значительны
•новообразования на уровне грудного отдела не так редко протекают с весьма умеренными корешковыми болями или даже с полным отсутствием их
•частота наблюдений без симптомов раздражения корешков по отношению ко всем наблюдениям экстрамедуллярных опухолей равна 10 – 18 %; в основном сюда относятся опухоли вентральной и вентролатеральной локализации
•опухоли, исходный рост которых не связан с задним корешком, например менингиомы, а также новообразования более мягкой консистенции, оказывающие меньшее давление на корешковые волокна, также протекают зачастую без выраженного болевого синдрома (липомы)
•при бластоматозном росте инфильтрирующего типа (рак оболочек, саркомы) радикулярные боли всегда резки
Броун-секаровская стадия характеризуется:
•гомолатерально опухолевому процессу - утратой способности распознавать письменные знаки при нанесении их на кожу, наличием на стороне опухоли центрального пареза, нарушениями мышечно-суставного чувства и тактильной, вибрационной, двумерной чувствительности
•контралатерально опухолевому процессу - определяется гипестезия болевой, температурной, тактильной чувствительности
•проводниковые парестезии чаще возникают на стороне очага, что свидетельствует об обусловленности их раздражением преимущественно одноименного заднего столба спинного мозга
•парестезии и выпадение чувствительности появляются сначала в дистальных отделах нижних конечностей, и только через некоторое время граница парагипестезии повышается, достигая постепенно уровня, соответствующего локализации очага (закон эксцентричного расположения длинных проводников в спинном мозгу)
•редкими случаями выражения синдрома половинного поражения в «классическом» виде
•четко выраженный синдром Броуна – Секара веско говорит за сдавление спинного мозга (однако элементы этого синдрома могут быть отмечены иногда и при внутримозговой локализации опухоли)
Стадия парапареза (параплегии, поражения всего поперечника спинного мозга):
•наиболее длительна (как правило)
•локальная неврологическая симптоматика зависит (в этом периоде) от расположения очага по длиннику и от отношения его к поверхности спинного мозга
•средняя продолжительность клинического течения при экстрамедуллярных опухолях 2 – 3 года, но во многих случаях, например при опухолях конского хвоста, она зачастую значительно больше, иногда до 10 и более лет
Клинические особенности интрамедуллярных опухолей (что позволяет уже на стадии предварительного диагноза заподозрить именно данную локализацию процесса):
•интрамедуллярные опухоли, развиваясь в сером веществе, по мере своего роста начинают изнутри давить на белое вещество с содержащимися в нем проводниками и вызывают ту же картину поперечного синдрома
•характерно прогрессирующее развитие синдрома поперечного поражения мозга, длящееся до наступления параплегии от нескольких месяцев (при злокачественных опухолях) до 1/2 – 3 лет и больше (при доброкачественных опухолях)
•больной испытывает в проекции возможной локализации опухоли не ощущение стягивания, а тупое чувство, которое он характеризует определениями «ноющая», «ломящая» или «грызущая» боль; эти ощущения отмечаются пациентом на более ограниченном участке, например лишь в проксимальном отделе руки при опухолях шейного отдела спинного мозга (указанные особенности ощущений обусловлены раздражением чувствительных нервных элементов, содержащихся в заднем роге и в прилегающей к нему лиссауеровской зоне)
•анестезия распространяется в нисходящем направлении
•сравнительно быстрое повышение верхнего его уровня проводникового расстройства чувствительности
•сегментарные парезы конечностей, обусловленные поражением клеток передних рогов спинного мозга, как правило, более диффузны (чем парезы корешкового происхождения)
Варианты течения опухолевого процесса:
•прогрессирующее течение процесса не всегда характерно, как исключение можно представить ремиссии, в основе которых лежат главным образом перифокальные реактивные изменения типа кистозного арахноидита, возникающего непосредственно выше бластоматозного очага.
•ремитирующее течение процесса - может быть обусловлено и дегенеративными изменениями (некрозом в ткани самой опухоли); наибольшей степени длительные и значительные временные улучшения свойственны клинике опухолей конского хвоста
•внезапное начало болезни - более редкая особенность клинического течения спинальной опухоли; в этом отношении важна провоцирующая роль неблагоприятных добавочных факторов: перегревания, ушибов спины, физического перенапряжения; этих условий оказывается достаточно, чтобы новообразование, начавшее свой рост задолго до воздействия вредоносного фактора, смогло внезапно проявиться массивными неврологическими симптомами спинальной компрессии
Механическая блокада субарахноидального пространства и белково-клеточная диссоциация в цереброспинальной жидкости также являются специфичными для опухолевого процесса, хотя в настоящее время уступают свои позиции высокоинформативным современным неинвазивным методам КТ и МРТ.
Частичный блок субарахноидального пространства:
•проба Квекенштедта (сдавление яремных вен в течение 10 – 15 с) вместо быстрого (1 – 2 с) повышения ликворного давления примерно в 2,5 – 3 раза подъем водяного столба манометра более медленный, а максимальные цифры меньше; после прекращения сдавления вен давление быстро падает до цифр несколько больших, чем исходные; иногда после эвакуации лишь нескольких миллиметров жидкости истечение ее быстро прекращается. В случаях полной блокады компрессия яремных вен вовсе не влияет на уровень ликворного давления.
•проба Стуккея (проба «брюшных вен») давление цереброспинальной жидкости повышается в еще большей степени, чем в норме, но подъем его замедлен, а после прекращения пробы оно падает до уровня ниже первоначального
•проба Пуссепа - результаты аналогичны таковым при пробе Квекенштедта, но они не так показательны, поскольку степень повышения ликворного давления при первой из этих проб и в норме значительно меньше
Изменение состава цереброспинальной жидкости при спинальных опухолях:
•белково-клеточной диссоциация
•степень гиперальбуминоза может быть столь велика, что ликвор свертывается сразу после его получения (феномен спонтанной коагуляции Фруан – Нонне)
•чем каудальнее локализуется опухоль, тем больше увеличение содержания белка
•в зависимости от степени и длительности блокады субарахноидального пространства общее количество белка повышается от 0,4 до 5 - 8 %, а иногда и выше - до 15 - 20 %
•ксантохромия цереброспинальной жидкости встречается у больных опухолями спинного мозга в 40 - 50 % наблюдений; она также наиболее отчетлива при расположении новообразования в нижних отделах спинального субарахноидального пространства
•атипичные клетки (опухолевые) обнаруживаются в редких случаях, в основном при метастатическом раке мягких мозговых оболочек и при метастазах медуллобластомы в ликворные пути
!!! обычно степень выраженности механической блокады при субдурально-экстрамедуллярных опухолях больше, чем при эпидуральных; новообразования сравнительно мягкой консистенции прилегают интимнее к поверхности спинного мозга и потому чаще приводят к полному разобщению субарахнондального пространства; по той же причине при кистозно-перерожденных опухолях блокада подпаутинных пространств возникает сравнительно реже
Симптом ликворного толчка
Симптом, впервые описанный И. Я. Раздольским, состоит в резком усилении при опухолях спинного мозга корешковых болей, наступающих при сдавливании шейных вен по Квекенштедту.
Боли распространяются по ходу корешков, раздражаемых опухолью. На туловище они носят типичный опоясывающий характер, на конечностях — продольный. Симптом ликворного толчка является почти специфичным для опухолей спинного мозга. Исключительно редко и в слабой степени он может еще наблюдаться только при кистозных арахноидитах.
Однако симптом ликворного толчка встречается не при всех опухолях (при интрамедуллярных, как правило, не наблюдается):
•часто он встречается при субдуральных опухолях
•редко и в нерезкой степени он встречается при эпидуральных опухолях
Для субдуральных неврином типично раннее (еще до возникновения спинальных проводниковых нарушений) появление симптома ликворного толчка; для арахноидэндотелиом более характерно позднее его появление.
Симптом ликворного толчка отсутствует при радикулитах и висцеральных болях. Дифференциально-диагностическое значение его в отношении этих заболеваний тем более существенно, что при них, как и при опухолях спинного мозга, кашель, чихание, физическое напряжение, вызывающие повышение внутричерепного давления, а также сотрясение тела, обычно усиливают корешковые, а также висцеральные боли, симптом же ликворного толчка при них отсутствует.
Корешковые боли положения:
•симптом корешковых болей положения обусловлен зависимостью корешковых болей при опухолях спинного мозга от положения тела в пространстве - «корешковых болей положения»
•сущность симптома состоит в усилении корешковых болей при горизонтальном положении больного в кровати и в ослаблении их при положении полусидя, сидя или стоя
•симптом наблюдается только при экстрамедуллярных опухолях; однако при локализации их в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга он обычно не наблюдается
•при интрамедуллярных опухолях рассматриваемый симптом, как правило, отсутствует; чем ниже располагается опухоль, тем чаще вызывается симптом корешковых болей положения, и интенсивность его нарастает
•часто он встречается при опухолях конского хвоста. Симптом редко наблюдается при эпидуральных опухолях, а из субдурально-экстрамедуллярных опухолей он значительно чаще встречается при невриномах, чем при менингиомах; более частое возникновение симптома корешковых болей положения при невриномах объясняется расположением последних в области задних корешков
•патогенез симптома: вероятно, при положении сидя или стоя опухоль отдаляется от спинного мозга и корешков; при положении же больного лежа давление опухоли на задний корешок усиливается
Симптом остистого отростка:
•при первичных экстрамедуллярных опухолях симптом остистого отростка возникает нечасто и его не удается вызвать тогда, когда опухоли имеют мягкую консистенцию (например, липомы) или же, будучи плотными (например, менингиомы), расположены на передней или переднебоковой поверхности спинного мозга; напротив, при тех же опухолях крупных размеров, располагающихся на задней и заднебоковой поверхности мозга, симптом остистого отростка наблюдается часто
•при интрамедуллярных опухолях симптом остистого отростка обычно отсутствует
•поколачивание по остистому отростку вызывает сотрясение дужки позвонка -это может обусловить раздражение задних корешков, проходящих через межпозвоночные отверстия, и тем самым усилить корешковые боли, кроме того, перкуссия остистого отростка может раздражать и волокна задних столбов спинного мозга, приводя к возникновению проводниковых парестезий
•в топическом отношении особенно большое значение имеют проводниковые парестезии - они возникают только при поколачивании остистого отростка той дужки, на уровне которой расположена опухоль, таким образом, остистые отростки, при перкуссии которых возникают проводниковые парестезии, прямо указывают на локализацию опухоли
!!! при использовании симптома как признака, указывающего на уровень локализации патологического процесса, необходимо убедиться в наличии или отсутствии гиперпатии на сдавливание складки кожи над болезненным при перкуссии позвонком
Рентгенологические признаки
При рассмотрении спондилограмм в первую очередь следует обращать внимание на корни дуг позвонков:
•на фронтальных спондилограммах корни дуг видны в виде вертикальных овалов, проецирующихся на боковые отделы тела позвонка
•высота, форма овалов и расстояние между ними в норме несколько отличаются в разных отделах позвоночника
•форма и размеры симметричных овалов на строго фасных спондилограммах в норме, как правило, совершенно одинаковы
При опухолях спинного мозга корни дуг на уровне расположения опухоли могут претерпевать различного рода изменения:
•чаще всего изменяется форма овалов - очертания их, обращенные к средней линии, вследствие уплощения внутреннего края постепенно утрачивают свой выпуклый характер; в дальнейшем они становятся вертикальными, а при больших опухолях даже вогнутыми, и очертание овалов приобретает серповидную форму с вогнутостью, обращенной к средней линии.
•может наблюдаться и изменение вертикальных размеров овалов - они становятся ниже
•с уменьшением выпуклости овалов, обращенной к средней линии, увеличивается расстояние между ними, они как бы раздвигаются
Эти изменения чаще встречаются при экстрамедуллярных, чем интрамедуллярных опухолях, а среди первых - главным образом при эпидуральных.
При крупных опухолях, особенно конского хвоста, на профильных спондилограммах иногда можно отметить углубление задней стенки позвонков. За счет рассасывания корней дуг (изредка самих дуг) и образования углубления в задней стенке позвонка позвоночный канал на рентгенограммах представляется расширенным, иногда резко.
При эпидурально-экстравертебральных опухолях (опухоли в форме «песочных часов») обычно обнаруживается расширение межпозвоночного отверстия. При росте преимущественно экстравертебральной части опухоли иногда может наблюдаться изменение головки ребра. Она в таких случаях представляется как бы изъеденной, несколько смещенной, может наблюдаться раздвигание соседних ребер. Среди доброкачественных опухолей расширение межпозвоночного отверстия характерно для эпидурально-экстравертебральных неврином.
Наиболее редко встречаются изменения позвонков при интрамедуллярных опухолях и выражаются главным образом в незначительном расширении позвоночного канала.
При спондилографии сама опухоль, тень которой накладывается на тени позвонков, как правило, не бывает видна. Исключение составляют только те опухоли, в ткань или в капсулу которых отлагаются соли извести, а также опухоли, прорастающие за пределы позвоночника. Обызвествление опухолей спинного мозга бывает весьма редко; оно наблюдается главным образом при некоторых видах арахноидэндотелиом (псамотозные арахноидэндотелиомы), тогда на уровне расположения опухоли межпозвоночное отверстие является затемненным, видимым менее отчетливо.
При прорастании опухоли за пределы позвоночника круглая или овальная тень опухоли, накладываясь на тень мягких тканей, может выступать более или менее отчетливо, особенно при расположении опухоли в области грудного и поясничного отделов позвоночника.
Миелография
Миелография целесообразна в тех случаях, когда МРТ неинформативна или недоступна. При введении контрастного вещества ниже или выше опухоли обнаруживается его задержка на соответствующем уровне.