Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Скелетно-мышечные и нейрогенные боли в грудной клетке
ВведениеБоль в грудной клетке (торакалгия) бывает связана с поражением внутренних органов, костно-хрящевых структур грудной клетки, миофасциальным синдромом, заболеваниями позвоночника и периферической нервной системы или имеет психогенное происхождение.
В этой статье речь пойдет о болях в грудной клетке, обусловленной скелетно-мышечной патологией и патологией нервной системы.
Скелетно-мышечная и нейрогенная торакалгия - наиболее частые формы болей в передних отделах грудной клетки. Она может быть связана с формированием триггерных точек в мышцах и/или вовлечением костно-хрящевых структур, входящих в анатомическое образование «грудная клетка» и в позвоночный столб в частности. Боль возникает подостро, часто после неловкого движения, длительного пребывания в неудобной позе, на фоне упорного кашля. Она усиливается при глубоком вдохе и движениях. Пальпация определенных структур грудной клетки (болезненных или триггерных зон) воспроизводит боль, которую обычно испытывает больной, а блокада этих зон с помощью местного анестетика и кортикостероида облегчает боль. Этот вариант боли может возникать на фоне ИБС и потому не исключает ее. У большинства больных можно выявить психопатологические факторы (чаще тревогу с гипервентиляционным синдромом или депрессию), которые несомненно играют важную роль в субъективном восприятии и хронизации боли.
При рассмотрении данного вопроса следует подчеркнуть, что в статье причины вызывающие боль в грудной клетке «невисцерального генеза» разделены на три большие группы:
1.боли обусловленные связочно-суставной и костной патологией
2.боли обусловленные миофасциальной болевой дисфункцией
3.боли обусловленные патологией нервной системы (нейрогенная торакалгия)
Боли обусловленные патологией связочно-суставной и костной патологией
Синдром Титце - см. статью «Синдром Титце» в блоке «статьи» раздел «разное» медицинского портала DoctorSPB.ru
Реберно-грудинный синдром ("синдром передней грудной стенки", "костохондрит", "реберно-грудинная хондродиния") - является одной из наиболее частых причин болей в грудной клетке. При реберно-грудинном синдроме пальпация в 90% случаев выявляет множественные зоны болезненности: в левой парастернальной области, ниже левой молочной железы, в проекции грудных мышц и грудины. Локальный отек отсутствует. Наиболее часто поражаются хрящи II и V ребер. При поражении верхних реберных хрящей нередко отмечается иррадиация боли в область сердца. Боль обычно усиливается при движениях грудной клетки. Заболевание чаще встречается у женщин после 40 лет, его патогенез остается неизвестным.
Синдром "скользящего" ребра (синдром Цириакса, "передний реберный синдром", синдром "щелкающего" ребра, синдром "конца ребра", синдром "скользящего" реберного хряща, синдром "смещения ребра" и др.) характеризуется интенсивной болью в проекции нижнего края реберной дуги и увеличением подвижности переднего конца реберного хряща, как правило X, и реже VIII и IX ребер. Считается, что данное состояние имеет травматическое происхождение и связано с рецидивирующим подвывихом реберного хряща при ротации туловища. В отличие от вышерасположенных ребер, хрящевые части которых формируют грудино-реберные суставы, хрящевые части VIII-X ребер образуют сочленения с хрящевыми частями вышерасположенных ребер с помощью наружной межреберной мембраны. Эта зона является анатомически наиболее "слабой" областью грудной клетки, предрасположенной к травматизации. Вслед за повреждением хрящевого сочленения свободная хрящевая часть ребра отклоняется вверх, смещаясь в вертикальном или переднезаднем направлении при дыхании относительно вышележащего хряща, что сопровождается болью и характерным ощущением "щелчка". Боль, как правило, носит острый или стреляющий характер, локализуется в верхнем квадранте брюшной стенки и провоцируется гиперэкстензией грудной клетки при подъеме рук вверх. В острой стадии заболевания пациент нередко принимает вынужденное положение с наклоном туловища вперед и в больную сторону для уменьшения напряжения мышц брюшной стенки, прикрепляющихся к реберным углам. В ряде случаев смещающийся реберный хрящ может травмировать надхрящницу вышерасположенного ребра и межреберный нерв. Рентгенография при синдроме "скользящего ребра" не выявляет специфических изменений. Holms описывает патогномоничный для данного состояния тест, заключающийся в подтягивании согнутым пальцем края ребра кпереди. При этом воспроизводится типичный болевой паттерн, сопровождающийся характерным "щелчком". Поскольку данное состояние почти всегда одностороннее, проведение подобной манипуляции на здоровой стороне не сопровождается описанными феноменами. Диагноз также может быть подтвержден инфильтрацией пространства между отделенным хрящом и ребром 5 мл 0,5% раствора лидокаина, приводящей к полному регрессу болевых ощущений через 10 мин после процедуры.
Поражение грудино-ключичных суставов отмечается при деформирующем остеоартрозе, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, псориатическом и инфекционных артритах. Боль при этих состояниях, как правило, локальная, однако в ряде случаев может отражаться на переднюю поверхность грудной клетки и в таких случаях требует проведения дифференциального диагноза с заболеваниями легких и сердца. Боль усиливается при поднимании надплечий и при пальпации грудино-ключичного сустава. В ряде случаев отмечается отек и крепитация в проекции пораженного сустава.
Грудино-ключичный гиперостоз - относительно недавно описанное заболевание, проявляющееся двусторонним хроническим болезненным отеком ключиц, грудины и I ребра. Причина развития данного состояния неизвестна, обсуждается связь с псориатическим артритом. Диагноз основывается на выявлении характерных рентгенологических изменений - гиперостоза, утолщения и увеличения костной плотности ключиц и грудины, оссификации хрящевой части I ребра и формировании грудино-ключичного синостоза. Реже отмечается ускорение СОЭ и гипергаммаглобулинемия. Заболевание имеет рецидивирующее течение. Увеличение костных структур и распространение воспалительного процесса в отдельных случаях приводит к окклюзии подключичной вены или развитию синдрома верхней апертуры.
Ксифоидалгия - редкий синдром, характеризующийся болями на передней поверхности грудной клетки и в эпигастрии, воспроизводящимися при пальпации мечевидного отростка грудины. Интенсивность боли может варьировать от слабой до высокой и требует исключения коронарной патологии или острых заболеваний органов брюшной полости. Боль может возникать или усиливаться при наклоне вперед и поворотах туловища, а в особенности после приема пищи, приводящего к увеличению давления за мечевидным отростком. В отличие от других костных и суставных источников боли в грудной клетке при ксифоидалгии прекращение движения, спровоцировавшего боль, как правило, не приводит к быстрому регрессу болевых ощущений. При глубокой пальпации мечевидного отростка боль может иррадиировать за грудину, а также в надплечья и спину. Причина заболевания неизвестна. При ксифоидалгии не выявлено каких-либо специфичных рентгенологических изменений. Заболевание обычно длится несколько недель или месяцев и регрессирует спонтанно.
Для спондилоартропатий характерно сочетание болей в грудной клетке с увеитом и артралгиями (в том числе, в анамнезе). Анкилозирующим спондилитом в подавляющем большинстве случаев страдают мужчины. Для спондилоартропатий характерны следующие особенности:
•возраст дебюта до 40 лет
•медленное, постепенное нарастание боли
•длительность боли свыше 3 месяца
•утренняя скованность
•уменьшение боли после физической нагрузки и при движении
Необходимо отметить, что чувствительность и специфичность указанных симптомов невысока и они нередко выявляются при банальных скелетно-мышечных болях в спине.
Диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (болезнь Форестье, см. также статью "Болезнь Форестье" в разделе "вертебрология" медицинского портала DoctorSPB.ru) - заболевание, относительно часто встречающееся у лиц среднего и пожилого возраста, в основном у мужчин. Основными симптомами обычно являются боли легкой и умеренной интенсивности и ощущение скованности в грудном и поясничном отделах позвоночника. При осмотре в ряде случаев определяется усиление грудного кифоза, минимальное ограничение объема движений в грудном отделе позвоночника и экскурсии грудной клетки. Часто выявляется локальная болезненность при пальпации грудного и поясничного отделов позвоночника. Для диагностики диффузного идиопатического скелетного гиперостоза кроме наличия клинических особенностей необходимо проведение рентгенографии позвоночника, которая выявляет гиперостоз, наиболее выраженный в грудном отделе и проявляющийся линейной оссификацией по передней поверхности 4 смежных позвонков и более с сохранением рентгенологического просветления между костными отложениями и телами позвонков и относительной сохранностью высоты межпозвонкового промежутка. Также характерно формирование остеофитов между телами соседних позвонков, смыкающихся между собой в виде "мостиков".
Фасеточный синдром часто возникает при резких неподготовленных движениях, связанных с вращением туловища, подъеме тяжестей, при работе с поднятыми над головой руками. Патогенез связан со сближением суставных поверхностей дугоотростчатых (фасеточных) суставов и их "блокированием" при повышении нагрузки на сустав и его связочный аппарат. Боль, связанная с фасеточным синдромом в грудном отделе позвоночника, может варьировать от легкого дискомфорта до высокой интенсивности и приводить к выраженной инвалидизации. Она, как правило, усиливается при разгибании и уменьшается при сгибании позвоночника и может отражаться на переднюю поверхность грудной клетки. Ниже и выше уровня блокирования сустава нередко определяется рефлекторный спазм мышцы, выпрямляющей позвоночник. Для исключения иных причин боли в спине целесообразно проводить рентгенографию грудного отдела позвоночника. В ряде случаев обнаруживается легкая ротация и одностороннее снижение высоты межпозвонкового промежутка, а в косой проекции - подвывих фасеточного сустава.
При артропатическом синдроме с поражением реберно-поперечных суставов (чаще на фоне деформирующего остеоартроза) отмечается локализованная болезненность при пальпации в их проекции, на 3 см кнаружи от остистых отростков. Боль при этом пациенты описывают как тупую, мозжащую, иногда глубокую с ощущением жжения. Рентгенографическое исследование выявляет в этих случаях сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз и краевые остеофиты, а также признаки дистрофического поражения других суставов.
Боли обусловленные миофасциальной болевой дисфункцией
Миофасциальный болевой синдром (МФБС) - хронический болевой синдром, при котором в различных областях тела возникает локальная или сегментарная боль. Патогномоничным признаком МФБС являются миофасциальные триггерные точки (ТТ). ТТ - зона локальной болезненности в вовлеченной в МФБС мышце, при пальпации которой выявляется тугой тяж - область местного уплотнения, расположенная вдоль направления мышечных волокон. Размер ТТ составляет от 2 до 5 мм. Механическое давление на ТТ вызывает не только интенсивную локальную, но и отраженную боль. Для каждой ТТ характерна своя строго определенная зона отраженной боли и парестезий. Когда при надавливании на ТТ пациент непроизвольно пытается устранить вызвавший боль раздражитель, данный феномен описывается как "симптом прыжка", являющийся характерным признаком МФБС. Выделяют активные и латентные ТТ. При наличии активных ТТ определяется как спонтанная боль, возникающая обычно при нагрузке на заинтересованную мышцу, так и боль при ее пальпации. Латентные ТТ не сопровождаются спонтанной болью. Наиболее часто локальная боль, связанная с ТТ, описывается пациентами как интенсивная и острая, а отраженная - как глубокая и ноющая. Активным ТТ нередко сопутствует снижение силы в соответствующей мышце, повышенная ее утомляемость и ограничение объема движений. В случаях, когда между двумя ТТ или между ТТ и костной структурой располагается сосудисто-нервный пучок или нерв, создаются условия для нейроваскулярной компрессии. Факторами, способствующими формированию МФБС, являются острое перерастяжение мышцы, наблюдаемое при выполнении "неподготовленного" движения, длительное неправильное положение тела (антифизиологические позы), воздействие высокой или, чаще, низкой температуры, врожденная асимметрия длины ног, тазового кольца, аномалии стопы, нарушения питания или обмена веществ, сопутствующие психологические расстройства (тревога, депрессия, нарушения сна). В табл. 2 приведены основные МФБС, являющиеся причинами боли в грудной клетке.
МФБС большой грудной мышцы. Активация ТТ в грудинной порции мышцы приводит к иррадиации боли по передней поверхности грудной стенки, медиальной поверхности плеча и предплечья, в латеральном крае мышцы - к иррадиации боли в область молочной железы, с гиперчувствительностью в области соска и непереносимостью прикосновения к нему одежды. ТТ в парастернальной порции мышцы слева характеризуются зоной иррадиации, характерной для ИБС. Активация ТТ происходит при подъеме тяжестей, особенно перед собой, при работе тугими кусачками, при нагрузке руки в положении отведения, при длительном нахождении с опущенными надплечьями, что приводит к сокращению мышцы.
МФБС малой грудной мышцы. Боль, связанная с наличием ТТ, может напоминать ИБС, иррадиируя в подключичную область, по медиальной поверхности руки, а также по всей передней поверхности грудной клетки. ТТ в мышце могут активироваться при ишемии миокарда, ходьбе с тростью, приступах кашля, сдавлении мышцы ремнем сумки или рюкзака.
МФБС грудинной мышцы часто является источником загрудинной боли и неприятных ощущений в области грудины. Боль, как правило, не усиливается при движениях, по локализации соответствует боли при ИБС, поэтому часто не связывается со скелетно-мышечной дисфункцией. Провоцирующими факторами являются наличие ИБС, травма в области грудины и ребер. В отличие от других МФБС при данном состоянии практически неэффективно лечение растяжением. Показана эффективность блокад с местными анестетиками.
МФБС грудино-ключично-сосцевидной и подключичной мышц. ТТ в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы и подключичной мышце характеризуются небольшой зоной отраженной боли в зоне грудино-ключичного сочленения.
Для МФБС передней зубчатой мышцы типично наличие ТТ по переднебоковой поверхности грудной клетки и кнутри от нижнего угла лопатки. У некоторых больных отмечается гиперчувствительность молочной железы, сходная с таковой при МФБС большой грудной мышцы. Иногда пациенты жалуются на одышку из-за болезненности глубокого вдоха. Активация ТТ происходит при быстром и продолжительном беге, толкании, подъеме тяжестей над головой, сильном кашле.
Синдром лестничных мышц. Активные ТТ в любой из лестничных мышц могут вызвать боль в грудной клетке. Зоны постоянной тупой боли в области молочной железы, напоминающие по форме два пальца, доходят до уровня соска. Также отмечаются боли вдоль медиального края лопатки и в межлопаточной области. Для данного симптомокомплекса типична боль, распространяющаяся по передней и задней поверхности плеча на лучевую часть предплечья, а также на большой и указательный пальцы. Активация ТТ в лестничных мышцах происходит в случаях подъема тяжести или перетягивания предмета, если кисти при этом находятся на уровне талии; во время приступов кашля, при участии мышц в парадоксальном дыхании, нахождении головы во время сна ниже уровня туловища, наклоне оси плечевого пояса, связанного с конституциональной разницей длины ног, косым тазом, сколиозом. В промежутке между передней лестничной мышцей, первым ребром и ключицей проходит подключичная вена и подключичный лимфатический ствол. Часто напряженная и укороченная передняя лестничная мышца сдавливает нижний ствол плечевого сплетения, вену и лимфатический ствол. Это приводит к появлению онемения, покалывания и нарушению чувствительности в IV-V пальцах кисти, по внутренней поверхности кисти и предплечья, формированию отека над основанием II-V пальцев и на тыльной поверхности кисти, а также скованности движений в пальцах, особенно по утрам. При обследовании выявляется ограничение латерофлексии в шейном отделе позвоночника в контралатеральную сторону. Движения в плечевом суставе, как правило, не ограничены. При клиническом обследовании полезными являются проба Адсона и проба на спазм лестничных мышц (максимальный поворот головы в сторону локализации боли и энергичное опускание подбородка в надключичную ямку, что приводит к сокращению лестничных мышц, активации в них ТТ и вызывает характерный паттерн отраженной боли).
МФБС трапециевидной мышцы. ТТ в средней порции трапециевидной мышцы вызывают жгучую боль в межлопаточной области. Они активируются при длительном удерживании вытянутых вперед рук (например, при управлении автомобилем). Источником боли в верхней части спины также может являться МФБС нижней порции трапециевидной мышцы, возникающий при длительном сидении за столом с наклоном вперед.
МФБС мышцы, поднимающей лопатку, наиболее часто проявляется болью в шейном отделе позвоночника ("скованная шея"), которая может иррадиировать вдоль медиального края лопатки. Факторами, способствующими развитию этого МФБС, являются позное напряжение, связанное с наклоном и поворотом головы в сторону (длительная беседа с собеседником, сидящим сбоку), сон в неудобном кресле, опора на длинную трость и т.п.
МФБС широчайшей мышцы спины. ТТ в широчайшей мышце спины активируются при длительном переносе тяжестей на вытянутых вперед и вверх руках. J.Trevel называет боль, связанную с МФБС широчайшей мышцы, "злокачественной болью в спине", поскольку она не устраняется при растяжении мышц или изменении позы.
МФБС верхней задней зубчатой мышцы проявляется ощущением тупой, глубокой боли в верхней части спины, в области верхнего и медиального края лопатки. Нередко ТТ активируются при пневмонии, астме, хронической эмфиземе, увеличивая страдания пациента. Наличие ТТ в нижней задней зубчатой мышце приводит к возникновению болезненных ощущений в нижней части грудного отдела позвоночника и в области нижних ребер. Чаще всего МФБС в этом случае формируется при работе стоя на лестнице с поднятыми руками.
МФБС ромбовидных мышц. Боль, связанная с наличием ТТ в ромбовидных мышцах локализуется между медиальным краем лопатки и позвоночником и ощущается в отличие от МФБС зубчатых мышц как поверхностная, в связи с чем многие пациенты растирают болезненную область. ТТ активируются при позном напряжении с наклоном вперед, наличии сутулости, сколиоза, вынужденном положении с удерживанием отведенного до 90o плеча.
МФБС передней зубчатой мышцы характеризуется наличием ТТ по переднебоковой поверхности грудной клетки и кнутри от нижнего угла лопатки. У некоторых больных отмечается гиперчувствительность молочной железы, сходная с таковой при МФБС большой грудной мышцы. Иногда больные испытывают затруднение при глубоком вдохе. Активация триггерных зон происходит при быстром и продолжительном беге, толкании, подъеме тяжестей над головой, сильном кашле.
Межреберные мышцы вовлекаются в патологический процесс при интенсивном кашле, а также в результате травм и хирургических вмешательств на грудной клетке. При пальпации в межреберных промежутках выявляется локальная болезненность с воспроизведением характерного болевого паттерна.
!!! Следует подчеркнуть, что любая патология связочно-суставных, костных и мышечных элементов, участвующих в образовании грудной клетки, - может проявляться торакалгией. В данной статье рассмотрена патология, которая, как правило, образует собой достаточный нозологический комплекс, охватывающий все возможные причины, которые могут вызвать торакалгию в рамках костно-мышечной патологии. Но, врач, столкнувшийся с данным синдромом (торакалгия) у конкретного больного - не должен руководствоваться при дифференциальной диагностике фиксированным набором известной ему патологии. А должен приложить все знания и усилия, чтобы увидеть в каждом пациенте то индивидуальное, которое направит его (врача) по верному пути (но не к цели), путеводителем на котором (как ориентир) будет приведенная здесь патология.
Боли обусловленные патологией нервной системы
Иррадиирующая боль в грудной клетке может быть связана с поражением грудного отдела спинного мозга, грудных корешков, межреберных нервов.
В отличие от шейного и поясничного отделов грудной отдел позвоночника относительно малоподвижен, что в значительно меньшей степени предрасполагает к развитию грудных компрессионных радикулопатий, связанных с грыжами межпозвоночных дисков или сужением позвоночного канала вследствие дегенеративных изменений.
При опухолевом поражении спинного мозга боль может быть постоянной или рецидивирующей, появляться в покое и уменьшаться при движении, часто приводит к нарушению сна, заставляя двигаться или спать в вынужденном положении, например сидя. На фоне постоянных болей часто отмечаются прострелы, провоцирующиеся кашлем или чиханьем. Выявляются двигательные и чувствительные нарушения, соответствующие уровню поражения.
При сирингомиелии и рассеянном склерозе также могут отмечаться боли, локализация которых зависит от области поражения спинного мозга.
Кроме того, причинами поражения грудных корешков являются опоясывающий герпес и постгерпетическая невралгия, сахарный диабет, а также переломы грудных позвонков. Боль в этих случаях, как правило, длительная, интенсивная, локализуется в зоне соответствующего сегмента, носит стягивающий или жгучий характер, часто сопровождается короткими прострелами, может быть ланцинирующей. Боль усиливается ночью и при движениях в грудном отделе позвоночника. Часто выявляется гиперестезия, гипералгезия и гиперпатия в пораженных сегментах.
Для уточнения диагноза необходимо проведение рентгенографии, КТ, МРТ грудного отдела позвоночника. При травмах ребер могут поражаться межкостные нервы, что сопровождается острыми поверхностными, жгучими болями в зоне их иннервации. Боль усиливается при вдохе или при движении грудной клетки, напоминая боль при плеврите. Как правило, выявляется небольшой участок сегментарной гипералгезии или гиперестезии, возникающий даже при поражении одного нерва.