Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Мононевропатии верхней конечности
Мононевропатия - очаговое поражение отдельного нервного ствола, а также подразумевают локальную (а не распространенную) причину этого поражения.Топическая диагностика поражений периферической нервной системы. Поражение периферического нерва - мононевритический синдром. Поражение периферического нерва вызывает только двигательные расстройства, если это моторный нерв, только чувствительные расстройства, если пострадал какой-либо кожный нерв, а чаще - двигательные, чувствительные и вегетативные расстройства, поскольку большинство нервов являются смешанными. Наступает периферический паралич мышц, иннервируемых пораженным нервом. В соответствующих мышцах развивается атрофия, наступает реакция перерождения мышечного волокна, исчезают рефлексы, осуществление которых связанно с пораженным нервом. Анестезия отмечается в автономной зоне пораженного нерва, гипестезия - в смежной зоне. Обычно наблюдаются боли по ходу ствола нерва и болезненность при его пальпации.
Виды повреждений периферических нервов
Временная блокада нерва (нейроапраксия) Простая контузия, сотрясение или растяжение нерва могут вызвать временную потерю проводимости нерва без дегенерации осевых цилиндров дистального отрезка. Повреждение часто является неполным. Субъективные нарушения чувствительности - явления покалывания, мурашек, онемения - иногда могут быть единственными проявлениями чувствительных изменений. Иногда наблюдается полная потеря двигательной функции при неполном нарушении чувствительности. Выздоровление происходит через 1-2 недели, часто с одинаковой быстротой по всей области поражения.
Полный перерыв нерва (нейротмезис) Гистологическое исследование периферического отрезка нерва показывает дегенерацию осевых цилиндров, фрагментацию и абсорбцию миелиновой оболочки и пролиферацию неврогенных клеток шванновской оболочки. Шванновские клетки образуют колонны клеток, которые служат как направляющие трубки для регенерирующихся аксонов. Они вырастают на поверхности среза нерва, направляясь к проксимальному отрезку нерва через промежуток между отрезками. Проксимальный отрезок нерва подвергается ретроградной дегенерации приблизительно на протяжении 1 см. Рост аксонов начинается приблизительно через 10 дней, и новые побеги осевых цилиндров устремляются к колоннам шванновских клеток. Если между перерезанными концами нерва не устанавливается контакта, то центральный и периферический ствол нерва расширяется в колбовидную массу - центральную неврому больших размеров и периферическую глиому меньших размеров. Если не устанавливается контакта между центральными и периферическими отрезками, то отростки осевых цилиндров врастают в шванновские клеточные трубки и нервное волокно регенерирует. Функциональный результат зависит от количества регенерированных волокон. При отсутствии правильного сопоставления центрального и периферического отрезков значительное количество аксонов центрального отрезка не прорастает в периферические трубки. В таких случаях после полной перерезки нерва не наблюдается спонтанной регенерации. Если нерв после точного сопоставления аккуратно сшивают, то можно ожидать лучшего восстановления, особенно в случае, когда на нерв не накладывают глубокие швы, которые могут отклонить рост аксонов. Даже тогда, когда сопоставление отрезков правильное и нет препятствий по линии шва нерва, все-таки перекрещивание волокон, неизбежно, аксоны центрального отрезка слепо врастают в имеющуюся свободную периферическую трубку, и если данный нервный ствол является смещенным, то двигательные аксоны могут прорасти в чувствительные каналы и наоборот. Функциональные результаты в этих случаях несовершенны. Особенно это следует отнести к случаям перерезки срединного и седалищного нерва. Регенерация нерва, состоящего только из чувствительных волокон, также имеет подобное перекрещивание волокон при неправильной локализации, которая часто бывает постоянной. Восстановление лучевого нерва, состоящего главным образом из двигательных волокон, относительно хорошее. Регенерация происходит со скоростью от 1 до 4 мм в день.
Повреждение нерва на протяжении (аксонотмезис) Если нерв подвергается компрессии или раздавлен без нарушения анатомической целости, то осевые цилиндры подвергаются валлеровской дегенерации, как и при полной перерезке нерва, и пролиферация шванновских клеток на уровне повреждения вызывает на месте повреждения веретенообразное расширение (неврома или невроглиома), но промежуток между проксимальным и дистальным отрезком нерва представляет собой только перерыв аксонов. В дальнейшем спонтанная регенерация нерва происходит гораздо скорее, чем при полном разделении нерва. Кроме того, общая архитектура нерва в области повреждения сохраняется, и центральные аксоны прорастают в периферические каналы с минимальным перекрещиванием волокон так, что хорошее функциональное восстановление происходит даже в смешанных нервах.
Перейдем к рассмотрению поражения лучевого, локтевого и срединного нервов.
Лучевой, локтевой и срединный нервы проходят в узких каналах, образованных костями, связками, сухожилиями и мышцами. Ткань нерва очень нежна и уязвима. Часто мы обнаруживаем страдание нерва даже при небольшом сужении или деформации канала нерва. Сужение или деформация каналов лучевого, локтевого и срединного нервов происходит:
•при травме (перелом костей, ушиб, кровоизлияние, растяжение или рана); часто при травме нерв втягивается в рубцово-измененные ткани или сдавливается костным отломком; травма нерва может быть представлена также ушибом нерва, частичным или полным его перерывом
•при сдавлении в неудобной позе (подвернутая или придавленная рука при нахождении в бессознательном состоянии или опьянении, в наркозе – позиционное сдавление)
•при утолщении и деформации локтевого или лучезапястного суставов и связок, при хронической травме и перегрузке суставов, часто связанной с родом деятельности (атлеты, музыканты, водители, повара, стоматологи, работа с вибрацией и слесарным инструментом); очень часто таким изменениям способствуют заболевания шейного отдела позвоночника - такие виды невропатии называются туннельными синдромами локтевого, лучевого и срединного нервов (синдром кубитального канала, синдром запястного канала)
Принципы клинической диагностики
Двигательные нарушения при травмах магистральных нервных стволов конечностей проявляются обычно парезом или параличом мышц, иннервируемых поврежденным нервом. При полном нарушении проводимости нерва отмечается периферический паралич мышц, иннервируемых ветвями, отходящими дистальнее уровня повреждения. Однако следует учитывать возможность компенсаторного включения в позднем периоде травмы аксональных ветвлений гипертрофирующихся нейронов, нейротропное влияние уцелевших аксонов и врастание нервных окончаний в денервированные ткани из соседних нервов. Картину денервации часто затушевывает компенсаторное усиление функций мышц синергистов, кроме того, возможно сохранение функций мышц за счет связей между нервами дистальнее уровня травмы. Нарушение движений может быть обусловлено также повреждением мышц, сухожилий, костей и развитием ишемии.
Исследование чувствительности часто является решающим в диагностике поражения того или иного нерва. Анестезия в автономной зоне иннервации обычно характерна для анатомического перерыва ствола или полного размозжения аксонов. Гипестезия в ограниченной зоне отмечается при частичном ранении ствола; равномерное снижение чувствительности, иногда очень глубокое, в зоне иннервации пораженного нерва наблюдается при ушибе. Нарушение чувствительности в большинстве случаев проявляется сочетанием анестезии и гипестезии с явлениями раздражения. При полном перерыве нерва характерно выпадение чувствительности, при неполном - раздражение в зоне иннервации ниже уровня повреждения нерва. Для правильной оценки расстройств кожной чувствительности (болевой и тактильной) следует помнить, что вначале зона выпадения чувствительности наиболее соответствует зоне иннервации нерва, в последующем эта зона уменьшается за счет перекрывающей иннервации соседними нервами.
Вегетативные расстройства характеризуются появлением вазомоторных реакций, нарушением трофики. В первое время после травмы вследствие выпадения функции сосудосуживающих волокон кожа в зоне нарушенной иннервации красная, на ощупь горячая, спустя 2—3 недели эти явления сменяются цианозом, снижением температуры кожи. Такая картина может наблюдаться и за пределами области иннервации данного нерва. Вазомоторные нарушения в ранние сроки могут приводить к местному отеку тканей. Отмечается расстройство потоотделения. При полном перерыве нерва прекращение потоотделения (ангидроз) соответствует области анестезии. При частичном повреждении наблюдается гипогидроз, иногда - гипергидроз.
Трофические расстройства выражаются изменением роста волос в виде частичного облысения (гипотрихоз) или усиления роста (гипертрихоз), более характерного для неполного повреждения нерва. Нарушается рост ногтей, они становятся тусклыми, белесоватыми, искривляются, утолщаются, легко крошатся. Изменения кожи более существенны при неполном перерыве нерва, особенно с выраженным болевым синдромом. Кожа истончается, становится неэластичной, блестящей, приобретает синюшный оттенок. В подкожной клетчатке иногда возникает плотный болезненный отек, который впоследствии сменяется атрофией, в зоне которой тонкая, без складок кожа как бы спаяна с мышцами или костью. В более позднем периоде, часто под влиянием механического или температурного фактора, в местах нарушенной чувствительности, особенно на кончиках пальцев, в области кисти, подошвы, пятки, возникают трофические язвы. Мышцы и сухожилия укорачиваются, истончаются. В дистальных отделах костей отмечаются явления остеопороза.
Помогают уточнить уровень и вид повреждения пальпация и перкуссия по ходу нервного ствола. В остром периоде после травмы при разрыве нервных волокон поколачивание на уровне повреждения вызывает проекционную боль. В поздние сроки пальпация позволяет выявить неврому центрального отрезка поврежденного нерва. Появление болезненности при пальпации и перкуссии по ходу периферического отрезка характерно для начинающейся регенерации нерва после его сшивания. Помогают уточнить уровень и вид повреждения пальпация и перкуссия по ходу нервного ствола. В остром периоде после травмы при разрыве нервных волокон поколачивание на уровне повреждения вызывает проекционную боль. В поздние сроки пальпация позволяет выявить неврому центрального отрезка поврежденного нерва. Появление болезненности при пальпации и перкуссии по ходу периферического отрезка характерно для начинающейся регенерации нерва после его сшивания.
Невропатия лучевого нерва
Среди нервов верхней конечности лучевой нерв поражается чаще других.
Этиология. Часто нерв поражается во время сна, когда больной спит, положив руку под голову или под туловище, при очень глубоком сне, связанном часто с опьянением или в редких случаях с большой усталостью («сонный» паралич). Возможны сдавление нерва костылем («костыльный» паралич), при переломах плечевой кости, сдавлении жгутом, неправильно произведенной инъекции в наружную поверхность плеча, особенно при аномальных расположениях нерва. Реже причиной являются инфекция (сыпной тиф, грипп, пневмония и др.) и интоксикация (отравление свинцом, алкоголем). Самый частый вариант сдавления – на границе средней и нижней трети плеча у места прободения нервом латеральной межмышечной перегородки.
Лучевой нерв отходит от V—VI шейных спинномозговых корешков и оканчивается в заднем тяже плечевого сплетения. Он иннервирует трехглавую мышцу плеча, а также супинатор и разгибатели предплечья и кисти.
Клинические проявления. При полном параличе лучевого нерва больной не может разогнуть руку в локте, развиваются супинация предплечья и полное провисание кисти и пальцев. Нарушения чувствительности распространяются на заднюю поверхность предплечья и на неболь¬шой участок тыльной стороны кисти, иннервируемой лучевым нервом. Этот нерв может быть поврежден в области подмышечной ямки, как, например, при так называемом костыльном параличе, однако чаще всего повреждение возникает в области середины плечевой кости, которую этот нерв винтообразно обвивает. Чаще всего причиной повреждения нерва в этом участке бывают переломы или сдавление нерва во сне или во время комы при интоксикации
Клиническая картина зависит от уровня поражения лучевого нерва.
1. При поражении в подмышечной ямке я верхней трети плеча возникает паралич иннервируемых им мышц:
•при поднимании руки вперед кисть свисает («висячая» кисть)
•I палец приведен ко II пальцу
•невозможны
разгибание предплечья и кисти
отведение I пальца
наложение II пальца на соседние
супинация предплечья при разогнутой руке
•ослаблено сгибание в локтевом суставе
•утрачивается локтевой разгибательный рефлекс и снижается карпорадиальный
•расстройство чувствительности I, II и частично III пальцев, исключая концевые фаланги и выражено нерезко, чаще в виде парестезии ползание мурашек, онемение
2. При поражении лучевого нерва в средней трети плеча:
•сохраняются разгибание предплечья, локтевой разгибательный рефлекс
•отсутствует расстройство чувствительности на плече
при обнаружении остальных описанных выше симптомов
3. При поражении нерва в нижней трети плеча и в верхней трети предплечья:
•может сохраняться чувствительность на задней поверхности предплечья
•выпадает функция разгибателей кисти и пальцев
•нарушается чувствительность на тыле кисти
Диагностические тесты, выявляющие повреждение лучевого нерва:
•в положении стоя с опущенными руками невозможны супинация кисти и отведение I пальца
•невозможно одновременное прикосновение к плоскости тылом кисти и пальцами
•если кисть лежит на столе ладонью вниз, то не удается положить II палец на соседние пальцы
•при разведении пальцев (кисти прижаты друг к другу ладонными поверхностями) пальцы пораженной кисти не отводятся, а сгибаются и скользят по ладони здоровой кисти
!!! ведущие признаки поражения лучевого нерва:
•слабость мышц, разгибающих кисть и пальцы, слабость трицепса
•онемение тыльной поверхности кисти
Невропатия локтевого нерва
Среди поражений нервов плечевого сплетения по частоте занимает второе место.
Этиология. Чаще всего локтевой нерв повреждается в области локтя вследствие перелома и смещения отломков соответствующих костей, образующих локтевой сустав. Может случиться и отсроченный по времени паралич локтевого нерва через несколько лет после повреждения локтевого сустава в результате деформации этого сустава по типу cubitusvalgus (т. е. выворот сустава наружу). В связи с этим локтевой нерв сильно натягивается на участке его прохождения по локтевому мыщелку. Поверх¬ностное расположение локтевого нерва в области локтя часто служит причиной развития его паралича из-за сдавления. Локтевой нерв может также подвергаться ущемлению дистальнее, в кубитальном канале, образованном апоневротической дугой, связывающей две головки локтевого сгибателя запястья. Длительное давление на основание ладони может повести к повреждению глубокой ладонной ветви локтевого нерва, что приводит к мышечной слабости мелких мышц кисти, но без потери чувствительности.
Локтевой нерв происходит из VIII шейного нерва и первых грудных корешков, он иннервирует локтевой сгибатель кисти, внутреннюю половину глубоких сгибателей пальцев, отводящие и приводящие мышцы пальцев, приводящую мышцу большого пальца, две медиальные червеобразные мышцы и мышцы гипотенара. Он является сенсорным нервом по отношению к V и ульнарной половине IV пальцев, а также по отношению к ульнарному краю кисти.
Клиническая картина. Полный паралич локтевого нерва вызывает характерную деформацию кисти в виде «когтистой лапы» вследствие слабости мелких мышц кисти и гиперэкстензии пальцев в области метакарпофаланговых суставов и их сгибания в межфаланговых суставах. Сгибательная деформация наи¬более резко бывает выражена в V и IV пальцах. Потерю чувствительности отмечают над V пальцем и над ульнарной поверхностью IV пальца, а также по ульнарному краю ладони.
!!! ЗАПОМНИТЕ клинические проявления поражения локтевого нерва
•появляются онемение и парестезии в области IV и V пальцев, а также по локтевому краю кисти до уровня запястья
•по мере развития болезни наступает снижение силы в приводящих и отводящих мышцах пальцев
•кисть напоминает «когтистую лапу» (вследствие сохранности функции лучевого нерва основные фаланги пальцев оказываются резко разогнутыми; в связи с сохранностью функции срединного нерва средние фаланги согнуты, V палец обычно отведен)
•отмечается гипестезия или анестезия в области ульнарной половины IV и всего V пальца с ладонной стороны, а также V, IV и половины III пальца на тыле кисти
•атрофируются мелкие мышцы кисти – межкостные, червеобразные, возвышений мизинца и I пальца
Диагностические тесты, выявляющие повреждение локтевого нерва:
•при сжатии кисти в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются неполностью
•при плотно прилегающей к столу кисти «царапание» мизинцем по столу невозможно
•при плотно прилегающей к столу кисти невозможны разведение и приведение пальцев, особенно IV и V
•бумага не удерживается выпрямленным I пальцем II пальцем, не происходит сгибания концевой фаланги I пальца
!!! ведущие признаки поражения локтевого нерва:
•слабость мышцы, отводящей мизинец, мышцы, противопоставляющей большой палец, атрофия в области анатомической табакерки (I межпальцевой промежуток)
•онемение 4-5 пальце кисти
Невропатия срединного нерва
Изолированное поражение срединного нерва встречается реже, чем локтевого.
Этиология. Этот нерв может быть поврежден в подмышечной ямке при смещении головки плечевой кости, а также на всем протяжении при ранениях (рваных, колотых и огнестрельных). Чаще всего наружному повреждению нерв подвергается при переломе кисти (перелом Colles). Сдавление нерва в области самой кисти (синдром канала запястья) может носить вторичный характер при профессиональной травме (продолжительное сдавление), теносиновите на фоне артрита или при локальной инфильтрации нерва, как это бывает, например, при утолщении соединительной ткани и отложениях амилоида в случаях множественной миеломы или одной из форм мукополисахаридозов. Среди других системных заболеваний, которые нередко сочетаются с синдромом канала запястья, следует назвать акромегалию, гипотиреоз, ревматоидный артрит и сахарный диабет. Лечение при синдроме канала запястья состоит в хирургическом рассечении запястной связки. Неполные (непарализующие) поражения срединного нерва на протяжении от подмышечной ямки до кисти могут сопровождаться феноменом каузалгии
Срединный нерв образуется из VI шейного нерва и первого грудного корешка и формируется путем объединения двух «головок» из медиального и латерального тяжей плечевого сплетения. Он иннервирует пронаторы предплечья, длинные сгибатели пальцев и отводящую и противопоставляющую мышцы I пальца. Срединный нерв является сенсорным по отношению к ладонной поверхности кисти.
Клиническая картина. Полный паралич срединного нерва проявляется слабостью соответствующих мышц и потерей способности пронировать предплечье, нарушением сгибания кисти, параличом сгибателя II пальца и конечной фаланги I пальца, ослаблением сгибания остальных пальцев кисти, слабостью отведения и противопоставления I пальца, а также расстройствами чувствительности радиальных 2/3 ладонной поверхности кисти и дорсальной поверхности дистальной фаланги II и III пальцев.
!!! ЗАПОМНИТЕ клинические проявления поражения срединного нерва:
•боли в I, II, III пальцах, обычно выраженные и носящие каузалгический характер
•болезненность на внутренней поверхности предплечья
•страдает пронация кисти
•ослабляется ладонное сгибание кисти
•нарушаются сгибание I, II и III пальцев и разгибание срединных фаланг II и III пальцев
•наиболее отчетливо выявляется атрофия мышц в области возвышения I пальца, в результате чего он устанавливается в одной плоскости со II пальцем; это приводит к развитию формы кисти, напоминающей обезьянью лапу»
•поверхностная чувствительность нарушается в области радиальной части ладони и на ладонной поверхности I, II, III пальцев и половины IV пальца
•трофические и вазомоторные нарушениями в области иннервации срединного нерва
Диагностические тесты, выявляющие повреждение срединного нерва:
•при сжимании кисти в кулак I, II и отчасти III пальцы не сгибаются
•при прижатии кисти ладонью к столу царапающие движения II пальцем не удаются
•больной не может вращать I палец вокруг другого (симптом мельницы) при скрещенных остальных пальцах
•нарушено противопоставление I и V пальцев
!!! ведущие признаки поражения срединного нерва:
•слабость и атрофия мышц-сгитателей кисти, мышц, сгибающих 1-3 пальцы кисти, мышцы, приводящей большой палец кисти
•онемение 1-3 пальцев кисти
Общие диагностические принципы
Вопросы, направленные на оптимизацию терапии:
•в какой именно точке поврежден (сдавлен) нерв
•что именно привело к повреждению нерва (травма, рубец, сдавление)
•степень повреждения нерва (полное или частичное поражение, наличие процесса восстановления, наличие полной гибели нерва и др.)
Часто для установления причины повреждения нерва достаточно детального неврологического осмотра, при котором оценивается:
•сила мышц, управляемых нервом
•возможность определенных движений
•состояние чувствительности
•наличие болевых точек и уплотнений по ходу нерва
Вспомогательные методы диагностики:
•электронейромиография - позволяет оценить скорость и объем проведения импульсов по нерву, обнаружить место повреждения (сдавления); позволяет определить прогноз восстановления; позволяет оценить эффект от тех или иных видов лечения и выбрать из них наиболее подходящие
•рентгенография и компьютерная томография - дают полную информацию о деформации суставов и костных каналов нервов, о причинах и точках сдавления нерва
Лечение
Если возможно – лечение основного заболевания или причины, вызвавшей поражение нерва.
Паралич, возникший вследствие проходящей блокады нервов, и паралич нерва на протяжении обычно излечиваются самопроизвольно. Паралич вследствие перерезки нерва редко ликвидируется самостоятельно и требует операции наложения нервного шва. Дифференциальный диагноз между двумя последними повреждениями не может быть установлен с точностью в первые дни после повреждения. В некоторых случаях, чтобы установить тип повреждения, показано пробное обнажение нерва.
Основные задачи лечения при сдавлении нерва:
•устранить сдавление нерва – рассасывающая терапия (использование ферментов, рассасывающих и размягчающие рубцовую ткань, костные и хрящевые наросты, например, фермент карипазим, массаж, инъекционное введение лекарств непосредственно в место сдавления нерва; иногда для освобождения нерва достаточно мануальной терапии и массажа мест сдавления локтевого, срединного и лучевого нервов (шейного отдела позвоночника, локтевого, лучезапястного суставов и др.)
•ускорение заживления и восстановления нерва
•восстановление функции и объема мышц - использование специальных упражнений, электростимуляции мышц, физиотерапии
Назначают витамины группы В (более приемлемы бенфо-формы витаминов группы В – мильгамма, комбилипен, бенфолипен), антихолинэстеразные препараты, включая ипидакрин (аксамон, нейромидин), дибазол. В некоторых случаях показано назначение сосудистой терапии – пентоксифиллин, бенциклан (галидор) и др, венотонизирущие препараты (детралекс, эскузан, антистакс и др.), а также Вессел ДуэФ и т.д. По показаниям назначают актовегин. Применяют физиобальнеотерапию, массаж, ЛФК.
!!! При выраженных парезах мышц обязательна профилактика нейрогенных (физиопатических) контрактур суставов (ЛФК, массаж, ФТЛ).
При отсутствии признаков восстановления в течение 1—2 месяца показана операция.
Показания к операции. При травме нерва очень важно вовремя решить вопрос о целесообразности консервативного либо оперативного лечения. Ответ на этот вопрос можно получить после проведения игольчатой миографии, которая ответит на вопрос, какова степень повреждения нерва, имеет ли он тенденцию к восстановлению. Если при этом исследовании выясняется, что хотя бы частично нерв сохранен, то проводят активное консервативное лечение, после курса, которого обязательно повторяют исследование, чтобы удостовериться, что лечение возымело эффект. Если же при проведении игольчатой миографии выясняется, что нерв полностью поврежден и восстановление его невозможно, прибегают к помощи нейрохирурга, который производит сшивание нерва либо освобождение его из значительно суженных каналов. Затем выполняют весь комплекс восстановительных процедур.
Операция производится тогда, когда можно с уверенностью сказать, что нет опасности инфекции. В известных пределах срок от ранения до операции не отражается на восстановлении нерва. Без особого вреда можно ждать до 6 месяцев. Но если ожидать дольше, то происходят значительные изменения в парализованной конечности. При сроке свыше 18 месяцев шансы на удачный исход очень небольшие.