Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Неврологические нарушения неишемического генеза при антифосфолипидном синдроме
Данные изменения обусловлены не ишемией мозга (сосудистое повреждение нервной системы), а первичным иммунно-опосредованным его повреждением и являются результатом взаимодействия антител к фосфолипидам (аФЛ) с фосфолипидными детерминантами мембран нейронов, глии, периферических нервов. Повреждение мозга и периферической нервной системы у больных с первичным АФС может быть вызвано не аФЛ, а другими - параллельно вырабатываемыми антителами: антитела хотя бы к одному из таких нейроспецифических белков, как основной белок миелина, глиофибриллярный кислый белок или нейроспецифическая энолаза и др. Неишемическое (при первичном АФС может быть связано не с иммунными механизмами, а с инфекцией, которой в настоящее время придают большое значение в инициировании АФС.Неишемические неврологические проявления при первичном АФС включают:
•эпилептические припадки
•головную боль
•хорею
•синдром, имитирующий рассеянный склероз
•невропатию (в том числе зрительного нерва)
•некоторые другие расстройства (острый психоз, синдром миастении, паркинсонизм)
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ
В генезе эпилептических припадков при ПАФС имеет значение первичное иммунное повреждение нейронов коры головного мозга. Эпилептические припадки относятся к частым проявлениям ПАФС. Их доля в структуре неврологических проявлений составляет 23%. Припадки в основном развиваются у женщин (более 90% случаев) и дебютируют в возрасте 20-49 лет (в среднем в 35 лет). Частота их - от единичных в течение года до еженедельных. В структуре эпилептических припадков почти с одинаковой частотой присутствуют генерализованные, комплексные парциальные и их сочетание. Простые парциальные припадки редки. Эпилептиформная активность на ЭЭГ при первичном АФС с эпилептическими припадками регистрируется почти в 90% случаев, однако она крайне редко ассоциируется с локализацией инфарктов мозга, выявляемых при нейровизуализации. Источники генерации разрядной активности, согласно данным многошаговой дипольной локализации, в большинстве случаев располагаются в височных или височно-лобных долях мозга, что согласуется с частым наличием у больных комплексных парциальных припадков.
!!! хотя более чем у 90% больных с первичным АФС и эпилептическими припадками регистрируются цереброваскулярные нарушения, припадки не относятся к постинсультной эпилепсии; об этом свидетельствует:
•отсутствие при первичном АФС временной связи между инсультом и эпилепсией: почти в 75% случаев пароксизмы предваряют ишемический инсульт на срок до нескольких лет
•отсутствует корреляция между локализацией инфаркта мозга (по данным нейровизуализации) и расположением источника генерации эпилептиформной активности (по электрофизиологическим данным)
•структура припадков и ЭЭГ при первичном АФС иные, чем при постинсультной эпилепсии у больных без первичного АФС
•большая выраженность сосудистого поражения мозга у больных с первичным АФС без эпилептических приступов, чем при их наличии
Эпилептические приступы при первичном АФС обычно хорошо контролируются противосудорожными средствами. Рефрактерные к противоэпилептическому лечению пароксизмы встречаются редко (9% случаев) - обычно у больных с высокими титрами антикардиолипиновых антител.
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
Головная боль является одним из наиболее распространенных неврологических проявлений первичного АФС (65%). Головная боль обычно начинается в молодом или даже детском возрасте. К моменту ее дебюта у части больных уже имеются другие системные проявления первичного АФС - чаще всего ливедо и невынашивание беременности у женщин. Это отличает головные боли при первичном АФС от первичных головных болей, являющихся самостоятельными заболеваниями, и облегчает установление их вторичного характера.
Феноменологически головные боли чаще всего соответствуют мигрени без ауры, реже с аурой либо головной боли напряжения. Тяжесть головной боли различна. У трети больных наблюдаются тяжелые мигренозные приступы. Частота приступов - от редких до ежедневных. У женщин головная боль нередко усиливается перед менструацией. Со временем приступы головной боли могут ослабляться и даже исчезать - как спонтанно, так и на фоне лечения.
!!! хотя головные боли служат частым проявлением первичного АФС, ишемические инсульты, развивающиеся у таких больных, в большинстве случаев возникают вне приступа головной боли, патогенетически с ней не связаны и не относятся к мигренозным инфарктам мозга
В генезе головной боли при первичном АФС, очевидно, имеет значение:
•взаимодействие аФЛ с фосфолипидами клеточных мембран эндотелия краниальных артерий, по-видимому, это снижает порог чувствительности рецепторов тригеминоваскулярной системы, способствует развитию нейрогенного воспаления, каковому отводится значимая роль в генезе мигрени
•определенное значение имеет и связывание аФЛ с мембранами тромбоцитов с последующей реакцией высвобождения серотонина - биологически активного моноамина, роль которого в генезе мигренозных головных болей хорошо известна
•могут иметь значение и нейрогенные механизмы, а именно нарушение иннервации краниальных артерий - при электронной микроскопии биоптатов поверхностной височной артерии обнаружиали повреждение иннервирующих артерию миелинизированных волокон при интактности немиелинизированных
•не исключено участие и центральных механизмов в генезе головной боли: повышение функциональной активности нейронов ствола мозга, генерирующих приступ мигрени, как результат их взаимодействия с аФЛ.
Профилактическое лечение включает назначение блокаторов кальциевых каналов (верапамил), препаратов эрготаминового ряда (вазобрал), небольших доз антидепрессантов (амитриптилин).
ХОРЕЯ
Хорея является одним из нечастых неврологических признаков первичного АФС (до 15%) и нередко служит его первым клиническим проявлением. В большинстве случаев она развивается в детском или пубертатном возрасте, ассоциируясь с началом менструаций или с нерегулярностью менструального цикла. Хорея может возникать во время беременности, после родов или на фоне приема эстрогенсодержащих контрацептивов, что клинически свидетельствует об определенной роли в ее генезе гормональных нарушений. Хореический гиперкинез может быть ограниченным или генерализованным. Иногда хорея рецидивирует, причем в гиперкинез могут вовлекаться разные группы мышц.
Основным механизмом развития хореи при АФС служит иммунно-опосредованное повреждение нейронов базальных ганглиев, приводящее к повышению их метаболизма.
!!! хорея не связана с инфарктами мозга в области подкорковых ганглиев, так как они не обнаруживаются при нейровизуализационном исследовании
Дифференциальная диагностика хореи при первичном АФС, особенно если она развивается у детей и подростков, проводится с ревматической хореей, подозрение на которую усиливается присутствием у многих больных хронического тонзиллита, частых ангин, артралгий. Распознанию патогенетической связи между хореей и выработкой аФЛ в таких случаях помогают обнаружение этих антител и динамическое наблюдение за больным, в процессе которого проявляются и другие клинические признаки АФС, тогда как пороки сердца, характерные для ревматизма, как правило, не формируются. В дифференциальной диагностике хореи при первичном АФС и хореи беременных наряду с определением аФЛ обычно помогает обнаружение при сборе анамнеза других типичных проявлений АФС.
Лечение хореи включает применение кортикостероидов (пульс-терапия метипредом с последующим назначением преднизолона внутрь). Используются также препараты аминохинолинового ряда (плаквенил). При отсутствии эффекта внутривенно вводится человеческий иммуноглобулин, проводится плазмаферез. Симптоматически назначают галоперидол, финлепсин. Применение ноотропных препаратов нецелесообразно, так как они могут усилить гиперкинез.
СИНДРОМ, ИМИТИРУЮЩИЙ РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
Сходство синдрома, имитирующего рассеянный склероз с истинным рассеянным склерозом определяется:
•молодым возрастом больных
•наличием рассеянной неврологической симптоматики
•рецидивирующим течением процесса
•выявлением при МРТ мелкоочаговых изменений в белом веществе полушарий головного мозга и в стволе
Синдром, имитирующий рассеянный склероз, встречается примерно в 12% случаев первичного АФС. Основными неврологическими симптомами синдрома, имитирующего рассеянный склероз при первичном АФС являются гемипарезы, парапарезы, атаксия, головокружение, двоение, дизартрия, снижение остроты зрения.
Симптоматика возникает остро, подостро, постепенно и обычно рецидивирует. D. Karussis и соавт. в качестве характерной черты называют постепенно прогрессирующую миелопатию, зрительную невропатию (или их сочетание) и спиноцеребеллярный синдром.
Очаговые изменения, выявляемые в белом веществе головного мозга с помощью МРТ, при синдроме, имитирующего рассеянный склероз по сравнению с рассеянным склерозом:
•имеют несколько меньшие масштабы
•реже вовлекают ствол головного мозга
•чаще сочетаются с небольшими очагами в подкорковых ганглиях
Клинические особенности, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике синдрома, имитирующего рассеянный склероз и собственно рассеянного склероза: к моменту появления синдрома, имитирующего рассеянный склероз как правило у всех больных уже имеются характерные для первичного АФС системные или неврологические проявления: невынашивание беременности, инфаркт миокарда, периферические и церебральные венозные тромбозы, мигренозные головные боли. Они предшествуют появлению симптомов синдрома, имитирующего рассеянный склероз на срок от нескольких месяцев до 8 лет. Иногда в процессе заболевания развиваются эпилептические припадки, что нехарактерно для рассеянного склероза.
В генезе повреждения белого вещества головного мозга при синдроме, имитирующего рассеянный склероз могут иметь значение антитела к нейроспецифическим белкам – основному белку миелина, глиофибриллярному кислому белку, нейроспецифической энолазе. Нельзя также исключать того, что эти антитела вырабатываются в ответ на повреждение вещества мозга под действием какого-то патогенетически значимого фактора. Таким фактором может быть инфекция, которой сейчас придают большое значение в генезе первичного АФС.
Лечение остро или подостро развившегося синдрома, имитирующего рассеянный склероз при первичном АФС включает пульс-терапию метилпреднизолоном с последующим назначением кортикостероидов внутрь в дозе 0,5-1 мг/кг и дальнейшим постепенным ее снижением. Для предотвращения возможных тромбозов показаны небольшие дозы аспирина и антикоагулянты. Неспецифическое лечение состоит в назначении ноотропных, сосудистых препаратов и витаминов.
НЕВРОПАТИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ
Встречается при первичном АФС примерно в 9% случаев. Симптомы невропатии зрительного нерва появляются в виде снижение остроты, как правило в виде двустороннего процесса, происходит постепенно, причем применение антикоагулянтов и антиагрегантов не приостанавливает снижения зрения, хотя эффективно в предотвращении повторных цереброваскулярных эпизодов. Отмеченные особенности согласуются с предположением о роли иммунного повреждения, а не ишемии в генезе зрительной невропатии. Какие антитела определяют иммунное повреждение, неизвестно. При односторонней остро развивающейся зрительной невропатии придается значение тромбозу снабжающих кровью нерв сосудов, причем она может быть первым клиническим проявлением АФС. Хотя в этих случаях нельзя исключить и роли острого иммунного воспаления, с чем соотносится значительное восстановление зрения после пульс-терапии метипредом.
Лечение зрительной невропатии у больных с АФС определяется ее генезом. Если основное значение придается тромбозам, применяют антикоагулянты и антиагреганты, при ведущей роли первичного иммунного повреждения - кортикостероиды. В некоторых случаях проводят плазмаферез. Назначают также неспецифическое лечение (витаминотерапия, ноотропные препараты).
ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ
Для периферической невропатии при первичном АФС (примерно 6%) характерно симметричное поражение чувствительных волокон периферических нервов ног, реже рук. Иногда вовлекается тройничный нерв. Клинические проявления включают разнообразные парестезии, боли, снижение поверхностной чувствительности, гиперпатию в дистальных отделах конечностей и на лице. Двигательные волокна страдают реже и в меньшей степени: незначительная слабость дистальных отделов рук, легкая гипотрофия мышц кистей. Снижение сухожильных и периостальных рефлексов нехарактерно. Более того, они обычно повышены, очевидно, вследствие сопутствующего поражения пирамидных трактов. Симптомы периферической невропатии не служат ранним проявлением АФС. Обычно они возникают через несколько лет после возникновения других проявлений АФС (тромбозы, невынашивание беременности, цереброваскулярные нарушения, эпилептические припадки, ливедо) и нарастают постепенно. При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов nervus suralis отмечаются признаки хронической невропатии с выраженными явлениями регенерации и смешанным типом повреждения нервных волокон - сочетанием аксональной дегенерации как миелинизированных, так и безмиелиновых волокон и сегментарной демиелинизации при отсутствии признаков воспалительных изменений в нерве.
В генезе периферической невропатии, по-видимому, играет роль первичное иммунное повреждение, а не ишемия. На это косвенно указывают:
•меньшая выраженность (или отсутствие) цереброваскулярных нарушений при первичном АФС с периферической невропатией, чем без нее
•достаточно селективное симметричное постепенно нарастающее поражение чувствительных волокон
•неэффективность лечения антикоагулянтами и антиагрегантами
•отсутствие тромбоза питающих нерв артерий по данным гистологического исследования
Конкретный вид патогенетически значимых антител не установлен. Ассоциация периферической невропатии с анемией дает основание предполагать, что вызывающие их антитела имеют общие антигенные детерминанты. Еще одной потенциальной причиной повреждения периферических нервов может быть персистирующая нейротропная инфекция.
Лечение периферической невропатии неспецифическое и включает назначение витаминов группы В, в том числе мильгаммы, бенфогаммы, и препаратов тиоктовой кислоты (тиоктацид, эсполипон, берлитион).
СИНДРОМ МИАСТЕНИИ
Синдром миастении развивается у больных с первичным АФС очень редко: его частота среди неврологических нарушений составляет менее 1%. Синдром миастении представлен патологической утомляемостью периферических мышц, нарушением речи, глотания, дыхания с подтверждением поданным электронейромиографии, включая пробу с прозерином.
Его появление связано с выработкой антител к ацетилхолиновым рецепторам, обнаруживаемыми при двукратном исследовании сыворотки крови. Наличие антител к ацетилхолиновым рецепторам при первичном АФС указывает на то, что прогрессирование иммунопатологического процесса приводит к появлению клона В-лимфоцитов, продуцирующих антитела, не относящиеся к аФЛ.
СИНДРОМ ПАРКИНСОНИЗМА
Синдром паркинсонизма несосудистого генеза редко развивается у больных с первичным АФС, составляя среди неврологических проявлений менее 1%. Одновременно с синдромом паркинсонизма возможно развитие периферической сенсорной невропатии демиелинизирующего типа. При МРТ головного мозга обнаруживается поражение белого вещества (лейкоареоз), что нетипично для идиопатического паркинсонизма. Связь лейкоареоза с ишемией мозга маловероятна, так как в случаях наличия в клинической картины синдрома паркинсонизма - отсутствовали цереброваскулярные нарушения, артериальная гипертония и атеросклероз. Предполагается, что в генезе паркинсонизма имеет место первичное - очевидно, иммунное повреждение стрионигральной системы и путей, связывающих ее с лобными долями мозга. Возможна общность иммунных механизмов, лежащих в основе поражения головного мозга и периферической нервной системы, если учесть факт одновременного развития синдрома паркинсонизма и синдрома периферической невропатии.
Патогенетическая роль аФЛ маловероятна при учете редкости синдрома паркинсонизма среди неврологических проявлений ПАФС. По-видимому, имеют значение еще не идентифицированные нейроспецифические антитела.
ОСТРЫЕ ПСИХОЗЫ
Острые психозы также относятся к редким неврологическим проявлениям у больных с первичным АФС (менее 2%). Острые психозы представлены немотивированным страхом, клаустрофобией, слуховыми и зрительными галлюцинациями устрашающего характера, депрессивным состоянием. Критика по отношению к психическим расстройствам у пациентов, как правило, остается сохранной. Психические расстройства не связаны с острым нарушением мозгового кровообращения, а нейровизуализационное исследование (в известных случаях сочетания первичного АФС и острых психозов) не выявило очаговых изменений в функционально значимых для психики зонах мозга. Предполагается, что патогенез острых психозов при первичном АФС обусловлен первичным иммунным повреждением мозга. В то же время патогенетически значимых антител не установлено.
__________________________________________________________________________
К другим описанным в литературе редким неврологическим проявлениям АФС относятся синдромы Гийена - Барре и Туретта.