Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Нейрогенный субфебрилитет
Субфебрилитетом принято называть повышение температуры тела не выше 37,9 С, продолжительностью более 3 недель.Совершенно недопустимо после первых безуспешных попыток обнаружить причину субфебрилитета подозревать симуляцию болезни. К сожалению такие необоснованные подозрения порой возникают. Между тем, еще наши учителя утверждали: симуляцию нельзя предполагать, ее следует доказать.
В настоящее время по-прежнему различают субфебрилитет инфекционной и неинфекционной этиологии. Причиной последнего могут быть опухоли различной локализации, поражения диэнцефальной области головного мозга, системные заболевания крови, диффузные болезни соединительной ткани. При инфекционной природе субфебрилитета следует, в первую очередь, исключить те или другие инфекциооные нозологические формы, выявить или исключить легочный и внелегочный туберкулез, а затем направить свои усилия на поиск очаговой инфекции.
Инфекционные причины по данным ряда авторов, охватывают 70-75% случаев субфебрилитета. Давно известно, что лихорадочный больной, прежде всего, должен рассматриваться как больной инфекционный.
И, тем не менее, многие терапевты, как показывает опыт, при отсутствии явной патологии со стороны легких, лимфатических желез и при нормальной картине крови допускают поспешные выводы о том, что у больного субфебрилитет " на нервной почве" и нередко уверяют в этом больных. В итоге больной со стойким субфебрилитетом становится в ряде случаев постоянным пациентом невролога или психотерапевта.
Заключение о связи субфебрилитета с первичным расстройством терморегуляции обосновывается как исключением других его причин, так и наличием хотя бы 2 из следующих 5 признаков:
•заболевание или травма центральной нервной системы в анамнезе
•наличие других проявлений вегетативной дисфункции (особенно соответствующих гипоталамическому синдрому)
•связь повышения температуры тела с приемом пищи, физической и эмоциональной нагрузками
•патологические результаты измерения температуры в трех точках - асимметрия в подмышечных впадинах (разница более 0,3°) и тенденция к подмышечноректальной изотермии (разница менее 0,5°)
•значительное уменьшение или исчезновение субфебрилитета на фоне применения сибазона (диазепама, седуксена)
Синдром вегетативной дисфункции может развиваться:
•на фоне клинических признаков гипоталамической дисфункции – монотонный субфебрилитет в сочетании с эндокринными и вегетативными нарушениями перманентного или пароксизмального характера
•без клинических признаков гипоталамической дисфункции - расстройства терморегуляции протекают без признаков поражения гипоталамуса, гипертермия отличается фебрильными цифрами, носит длительный упорный характер
Расстройства терморегуляции чаще всего возникают при органической или функциональной недостаточности гипоталамуса, проявляясь длительным субфебрилитетом и (или) гипертермическими кризами. Расстройства терморегуляции чаще встречаются у детей после перенесенных инфекций, продолжаясь 2-3 недель. Иногда они хорошо переносятся больными, однако нередко сопровождаются учащением пульса, гиперемией лица, блеском глаз, головной болью. Повышению температуры способствует эмоциональная нагрузка (экзамены, посещение кино и театров) и физическое напряжение. На фоне постоянного субфебрилитета (37-37,5°С) могут быть более высокие подъемы температуры.
Наиболее частым нейрогенным нарушением терморегуляции у человека является относительная пойкилотермия (колебания температуры тела в пределах более 2°С, совпадающие с изменениями окружающей температуры). Пойкилотермия обусловливается утратой функции конечных эффекторных путей в заднем гипоталамусе и среднем мозге и определяет уровень температурного дискомфорта, регуляцию поведения и деятельность автономных эффекторных механизмов. Больные с пойкилотермией не осознают нарушения температурного баланса и не обнаруживают признаков дискомфорта при температурных воздействиях. Поскольку окружающая температура обычно ниже температуры тела, у большинства больных отмечается гипотермия. В основе этого расстройства должны лежать двусторонние нарушения. Умеренная функциональная пойкилотермия отмечается у новорожденных и в старческом возрасте, а также у больных с нервной анорексией.
Однако установить, что гипертермия обусловлена церебральными вегетативными нарушениями, можно только после детального и упорного обследования, исключающего другие причины длительного повышения температуры тела.
Постоянная гипертермия, обусловленная поражением нейронов, встречается только как самоограничивающийся процесс: обычно после краниотомии, травмы или кровоизлияния в передний гипоталамус или III желудочек. У таких больных нарушения со стороны сердечнососудистой системы оказываются непропорционально малыми. Гипоталамическая гипертермия продолжается не более 2 недель после острого воздействия.
Пароксизмальная гипертермия - редкое состояние, проявляющееся приступами потрясающего озноба, лихорадки и иногда другими автономными изменениями. Этот диагноз можно ставить только при исключении других причин перемежающейся лихорадки. Анатомические данные о локализации нарушения в таких случаях весьма ограничены.
Причиной многолетних субфебрилитетов могут явиться следующие заболевания нервной системы: прежде всего, как было сказано ранее - это заболевания, связанные с поражением гипоталамуса, в силу важнейшей его роли в терморегуляции. Известно, что повреждения гипоталамуса полиэтиологичны. Так, при травме в случае перелома основания черепа может быть прямое повреждение гипофизарной ножки, при травматической экстра-, субдуральной или внутримозговой гематоме вентральное смещение гипоталамуса приводит к локальному нарушению кровообращения. Последнее может затронуть супраоптические ядра. В этом случае возникают преходящий несахарный диабет, сочетающийся с лихорадкой центрального типа.
Существует так называемая привычная или конституциональная лихорадка. Она действительно существует, особенно у молодых людей (чаще у молодых женщин) с лабильной вегетативной нервной системой и астенической конституцией в ситуациях с высокой физической или эмоциональной нагрузками. В настоящее время такие температурные расстройства рассматривают как проявления церебральных вегетативных нарушений и входят в картину синдрома вегетативной дистонии (дисфункции). Последний трактуется как психовегетативный синдром.
Среди опухолей, поражающих гипоталамус и зрительную хиазму путем сдавления, наиболее часто встречаются супраселлярные менингиомы, краниофарингиомы и опухоли гипофиза. Эти опухоли также могут вызывать несахарный диабет, психические и эмоциональные расстройства, а в отдельных случаях - центральную лихорадку.
При больших размерах аневризмы сосудов виллизиева круга она, подобно опухолевому образованию, может сдавливать гипоталамус. В случаях гранулематозного характера базального менингита (например, туберкулез или сифилис) кровеносные сосуды из-за васкулита могут быть сужены, что приводит к образованию в гипоталамусе зон с недостаточным кровоснабжением.
Особенно высокая гипертермия (до 42-43°С) наблюдается при повреждении верхних отделов спинного мозга в силу выключения терморегулирующей (теплоотдача) функции кожи, туловища и конечностей. Искусственное охлаждение (снятие одеяла) тотчас же снижает в этих случаях температуру до нормальной (спинальная гипертермия).
Нарушения терморегуляции возникают изредка при органическом поражении ствола мозга. Они нередко наблюдаются наряду с другими вегетативными нарушениями при неврозах.
Из приведенных данных следует, что существует немало причин для развития центральной лихорадки, гипертермии, субфебрилитета - и все же это бывает редко.
Одна из тяжелых форм центрального нарушения терморегуляции - гипертермия при так называемом нейролептическом злокачественном синдроме. Под влиянием приема нейролептических и транквилизирующих средств снижается уровень катехоламинов, что возбуждает центр химической терморегуляции и приводит к повышению теплообразования.
Тем не менее, невролог должен использовать все современные методы исследования (в том числе КТ, МРТ, УЗДГ) для исключения поражения гипоталамической области. Если все это сделано и при динамическом наблюдении не удается выявить симптомов первичного заболевания ЦНС, невролог вправе дать заключение о том, что объяснить наличие стойкого субфебрилитета неврологическим заболеванием в настоящее время не представляется возможным.
Для того, чтобы оценить, насколько полно обследован пациент с субфебрилитетом соматически, невролог должен знать другие, неневрологические причины стойких субфебрилитетов и диагностический поиск следует начать с анализа инфекционных причин: провести обследование, направленное на выявление инфекционных нозологических форм, легочного и внелегочного туберкулеза и так называемой очаговой инфекции с генерализацией и без нее и тд.