Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Последствия черепно-мозговой травмы
Практическое выздоровление или стойкая компенсация наблюдаются приблизительно у 30% больных с последствиями черепно-мозговой травмы (ЧМТ). У 15% пациентов имеющиеся нарушения функций после легкой травмы проявляются в основном посткоммоционным синдромом. Согласно другим данным прогрессирующее нарастание патологических явлений при легкой ЧМТ наблюдается у 50% пострадавших, при среднетяжелой и тяжелой – у 90%.Имеются парадоксальные диссоциации между неврологическим статусом в остром (практически нормализовавшемся) и отдаленном (насыщенном полиморфном) периодах легких ЧМТ, а также противоположная тенденция в развитии последствий травм разной тяжести:
•при среднетяжелых и тяжелых закрытых ЧМТ постепенное сглаживание очаговой симптоматики с годами уступает место нейродинамическим расстройствам с обилием неврозоподобных проявлений
•после сотрясения мозга в отдаленные периоды возникают лептоменингиты, хориоэпендиматиты и другие органические изменения мозга
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) состояния, возникающие после ЧМТ, обозначены термином «посткоммоционный (или постконтузионный) синдром», что указывает на наличие когнитивных, эмоциональных и поведенческих нарушений.
Система критериев постконтузионного синдрома основана:
1)на степени тяжести ЧМТ, определяемой:
•продолжительностью утраты сознания - 5 мин и более
•наличием посттравматической амнезии - не менее 12 ч
•появлением эпилептических припадков впервые 6 месяцев после травмы
2)на необходимом наборе симптомов, включающих:
•когнитивные нарушения
•аффективновегетативные нарушения,
3)на выраженности подобных изменений с учетом их влияния на социальную адаптацию
Для обозначения этого состояния некоторые авторы предлагают использовать термин «травматическая болезнь головного мозга» или «травматическая энцефалопатия»: по их мнению, это понятие указывает на новое функциональное состояние центральной нервной системы, развившееся вследствие ЧМТ.
Посткоммоционный/постконтузионный синдром, а также последствия тяжелой черепно-мозговой травмы вследствие сдавления головного мозга могут выражаться в виде:
1.цереброорганического синдрома
2.вегетативной церебральной дисфункции
Выделяют следующие группы последствий ЧМТ:
•посттравматический арахноидит
•посттравматический арахноэнцефалит
•посттравматический пахименингит
•посттравматическая атрофия мозга
•посттравматическая гидроцефалия
•посттравматическая киста – церебромаляция
•посттравматическая порэнцефалия
•посттравматическая ликворная фистула
•посттравматическая эпилепсия
•посттравматическая хроническая гематома
•посттравматическая хроническая гигрома
•посттравматические инородные тела
•посттравматические оболочечно-мозговые рубцы
•посттравматические дефекты черепа
•посттравматические поражения черепно-мозговых нервов
•посттравматические ишемические поражения
•посттравматическое каротидно-кавернозное соустье
•посттравматический паркинсонизм
•посттравматические психические дисфункции
•посттравматические вегетативные дисфункции
Синдром вегетативной дисфункции является общим для всех форм последствий ЧМТ. В связи с этим ряд авторов предлагают все разнообразные клинические формы последствий легких закрытых ЧМТ распределить на 3 основные группы:
•синдром вегетативной дисфункции с отсутствием симптомов органического поражения нервной системы
•синдром вегетативной дисфункции с рассеянной органической неврологической симптоматикой
•синдром вегетативной дисфункции с развитием очагового синдрома в виде преимущественного поражения отдельных структур головного мозга
Психо-эмоциональные расстройства отдалённого периода черепно-мозговой травмы (травматическая энцефалопатия, травматическая болезнь головного мозга):
•травматическая астения (травматическая церебрастения, травматическая астения), симптомы: слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, апатия, эмоциональная лабильность, плаксивость, непродолжительные бурные вспышки раздражения с последующим раскаянием, гиперестезия, вегетативные и вестибулярные расстройства, нарушения сна
•расстройства личности: усиление существовавших до ЧМТ психопатических черт характера: немотивированные колебания настроения, приступы раздражения с агрессией и антисоциальным поведением, склонность к сутяжничеству, злоупотребление психоактивными веществами
•расстройства настроения - субдепрессивные состояния с дисфорией, страхом, тревогой, ипохондрией, гипоманиакальные состояния с эйфорией, отсутствием критики, расторможённостью влечений, пьянством, циклотимоподобные состояния чаще представлены монополярными расстройствами, реже - биполярными
•травматическая эпилепсия (травматическая энцефалопатия с судорожным синдромом) в форме разнообразных судорожных приступов, амбулаторных автоматизмов, сумеречных расстройств сознания
•травматические психозы: в виде аффективных, бредовых и галлюцинаторных расстройств наблюдают редко
•травматическая деменция
•органический психосиндром в форме нарушений памяти (амнезии, конфабуляции), снижения интеллекта, эмоциональной неустойчивости
Очень важно диагностировать травматическую болезнь в течение периода диспансерного наблюдения. Нередки случаи спекуляции анамнезом ЧМТ, когда человек, перенесший травму и ускользнувший от наблюдения врача, через 5-6 лет предъявляет неврологические жалобы с целью получения инвалидности. Однако даже наличие неврологического или когнитивного дефицита совсем не означает, что этот дефицит имеет причинно-следственную связь с давней ЧМТ. За это время больной мог перенести инсульт, нейроинфекцию, повторную травму. Если же больной непрерывно жалуется на постоянные головные боли, астению, ухудшение памяти и снижение работоспособности в течение 2 лет после ЧМТ и при этом не имеет другой патологии ЦНС, врач имеет полное право поставить диагноз травматической болезни головного мозга и направить больного на МСЭ (медико-социальную экспертизу).
Исходы черепно-мозговой травмы во многом определяются возрастом пострадавшего. Например, при тяжёлой черепно-мозговой травме погибают 25% больных моложе 20 лет и до 70-80% пострадавших в возрасте старше 60 лет. Даже при лёгкой черепно-мозговой травме и черепно-мозговой травме средней тяжести последствия дают знать о себе в течение месяцев или лет. Так называемый "посттравматический синдром" характеризуется головной болью, головокружением, повышенной утомляемостью, снижением настроения, нарушениями памяти. Эти расстройства, особенно в пожилом возрасте, могут привести к инвалидизации и семейным конфликтам.
Для определения исходов черепно-мозговой травмы предложена шкала исходов Глазго (ШИГ), в которой предусмотрено пять вариантов исходов.
Исход черепно-мозговой травмы:
•выздоровление - возвращение к прежнему уровню занятости
•умеренная инвалидизация - неврологические или психические нарушения, препятствующие возвращению к прежней работе при возможности обслуживать самого себя
•грубая инвалидизация - неспособность к самообслуживанию
•вегетативное состояние - спонтанное открывание глаз и сохранение цикла сон - бодрствование при отсутствии реакции на внешние раздражители, неспособность выполнять команды и произносить звуки
•смерть - прекращение дыхания, сердцебиения и электрической активности головного мозга
Об исходах можно говорить через 1 год после черепно-мозговой травмы, так как в дальнейшем каких-либо существенных изменений в состоянии больного не происходит.