Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Клиническая феноменология вестибулярного головокружения
Головокружение – иллюзорное восприятие движения неподвижной окружающей среды в любой плоскости, а также ощущение вращения или движение собственного тела в результате рассогласования информации между сенсорными системами каждой половины тела.ВВЕДЕНИЕ (нейроанатомия и физиология вестибулярного анализатора)
периферический отдел вестибулярного анализатора
Периферический отдел вестибулярного анализатора представляет собой вестибулярный аппарат, находящийся в лабиринте пирамиды височной кости. Он состоит из трех полукружных каналов и преддверия (vestibulum). Механорецепторы анализатора расположены в полости внутреннего уха: в преддверии и полукружных каналах. В преддверии имеются две полости: сферический мешочек – саккулюс (sacculus) и эллиптический мешочек – утрикулюс (utriculus), заполненные эндолимфой. В них расположено специальное чувствительное образование – отолитовый аппарат. Он состоит из рецепторных волосковых клеток и отолитовой мембраны. Отолитовый аппарат реагирует на изменения положения головы. При обычном положении головы отолитовая мембрана действует с определенной силой и в определенном направлении на волосковые клетки. При изменении положения головы сила и направление действия мембраны на волосковые клетки меняются, что служит сигналом изменения положения головы или тела в пространстве. В ответ происходит рефлекторное изменение тонуса различных групп мышц, возвращающих голову в нормальное положение. Рецепторы полукружных каналов реагируют на вращательное движение головы. Три полукружных канала расположены в трех взаимно перпендикуярных плоскостях. Они заполнены эндолимфой. Конец каждого канала около места соединения с преддверием образует расширение – ампулу. Вампулах расположены специальные рецепторные клетки, снабженные пучком волосков. Каждый пучок (50 – 80 волосков) покрыт желеобразным колпачком – купулой. Повороты и наклоны головы вызывают движение эндолимфы в полукружных каналах. В свою очередь, движение эндолимфы смещает купулу, что вызывает возбуждение рецепторов.
центральный отдел вестибулярного анализатора
На уровне второго нейрона информация от лабиринтов интегрируется с информацией от соматосенсорных систем. Часть нейронов вестибулярных ядер получает первичную вестибулярную информацию, а большая часть афферентов поступает в мозжечок. К нейронам II порядка (за исключением интерстициальных ядер) идут афференты от контралатеральных вестибулярных ядер, от мозжечка, ретикулярной формации и спинного мозга.
Верхнее вестибулярное ядро связано с глазодвигательными нервами через медиальный продольный пучок, идущий от спинного мозга до таламуса и мультисинаптической связью с ретикулярной формацией.
Латеральное ядро вестибулярного яерного комплекса обеспечивает спинальную активность по ипсилатеральному вестибулоспинальному тракту, а также билатерально с глазодвигательными ядрами.
Медиальное вестибулярное ядро связано с глазодвигательными нервами, со спинным мозгом, часть волокон связана с мозжечком, ретикулярной формацией и контралатеральными вестибулярными ядрами и участвует в координации движений глаз, головы и шеи.
Нижнее вестибулярное ядро большинством волокон связано с мозжечком и ретикулярной формацией, отвечая за информацию от обоих лабиринтов с интеграцией информации от мозжечка и ретикулярной формации.
Связи вестибулярного анализатора с мозжечком проходят во внутреннем отделе нижней мозжечковой ножки. Волокна вестибулярных ядер и мозжечка в большинстве случаев заканчиваются в покрышке мозга и небольшое количество – в зубчатых ядрах.
Восходящие волокна от всех вестибулярных ядер отходят преимущественно по заднему продольному пучку к глазодвигательным ядрам, а часть – еще выше, например, до зрительного бугра, где прерываются, и далее (III нейрон) идут до коры головного мозга.
Таким образом, установлена тесная связь вестибулярного анализатора с многочисленными системами мозга, которые избирательно отвечают на вестибулярные раздражения, функционально связанные ипси- и контралатерально.
Установлено, что при поражении диэнцефального уровня вестибулярный нистагм резко тормозится, а вегетативные реакции резко увеличиваются. При подкорковом поражении в височно-теменно-лобных областях возникает асимметрия по направлению экспериментального нистагма, с сильным головокружением, тоничностью реакции в сторону быстрого компонента нистагма, особенно при декомпенсации вестибулярной функции.
Вестибулярные ядра также связаны с корой головного мозга – кортикальный центр произвольного взора (поле 8), со зрительной корой затылочной доли мозга. Связь с корой головного мозга вестибулярного анализатора подтверждается выработкой условных рефлексов и ролью внимания на снижение различных вегетативных реакций. При поражении височной доли коры головного мозга возникает височная эпилепсия с характерной височной аурой.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФЕНОМЕНОЛОГИЯ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ
Головокружение подразделяется на:
•невестибулярное (несистемное) - опьянение, дурнота, атаксии, синкопы, предобморочные состояния, качания перед глазами, пелена или потемнение в глазах, движения или шевеления в голове, кратковременное отключение сознания и др.
•вестибулярное (системное) - всегда связано с раздражением определенного участка вестибулярного анализатора
При раздражении вестибулярного анализатора возникают следующие виды головокружения (системные, вестибулярные):
•проприоцептивное - ощущение пассивного движения собственного тела в пространстве - возникает при поражении любого отдела вестибулярного анализатора (раздражение или угнетение): от рецепторов полукружных каналов и преддверия до коры головного мозга; этот вид головокружения при слабых раздражениях практически не возникает, например, в начале и в конце заболевания
•тактильное (осязательное) - ощущение движения опоры под ногами, под руками (пола, стола), качание по волнам, ощущение проваливания либо приподнимания тела, качания вперед и назад, направо-налево, вверх-вниз, зыбкость почвы, идет как по кочкам, по болоту, по резиновым подушкам – тактильное головокружение является обязательным компонентом вестибулярного головокружения; есть даже тест "переключения на руки", когда пациента просят положить ладони на стол и закрыть глаза – ощущается движение стола; эти вестибулярные ощущения движения не корректируются другими анализаторами; в этом случае можно с уверенностью говорить о патологии вестибулярного анализатора; уровень поражения при этом также может быть от рецепторов до коры головного мозга
•зрительное головокружение или поступательное движение предметов видимой обстановки – этот вид головокружения представляет ощущение движения неподвижных предметов; оно всегда сопровождается спонтанным нистагмом (патологическим или экспериментальным); зрительное головокружение возникает в момент движения глаза в медленной фазе нистагма, но в обратном направлении, что совпадает с направлением быстрой фазы нистагма; само движение глаз при быстрой фазе не ощущается и не вызывается вследствие большой скорости движения глаз, поэтому видимые пациентом предметы при спонтанном нистагме движутся в сторону быстрого компонента, не исчезая с поля зрения; следует заметить, что вестибулярный спонтанный нистагм вызывается только раздражением вестибулярного анализатора от рецептора до ядер ствола мозга, а зрительное головокружение возникает только при этом условии
!!! скорость, направление и плоскость проприоцептивного головокружения и тактильного коловокружения всегда совпадают; наличие тактильного коловокружения без проприоцептивного головокружения указывает на слабую степень воздействия патологического процесса
!!! направление проприоцептивного головокружения, тактильного гловокружения, зрительного головокружения и быстрого компонента нистагма всегда совпадают и имеют направление в сторону очага поражения в момент раздражения вестибулярного анализатора
!!! при закрытых глазах зрительное головокружение исчезает, однако проприоцептивное головокружение и тактильное головокружение усиливаются, поэтому некоторые пациенты для облегчения или устранения зрительного головокружения фиксируют свой взор в противоположном движению предметов направлении и смотрят в одну точку - этот прием должен знать любой врач для облегчения страдания больного при резко выраженном проприоцептивном головокружении и тактильном головокружении
!!! если проприоцептивное головокружение и тактильное головокружение средней или слабой степени, то больные чувствуют облегчение при закрытых глазах, т.е. при устранении зрительного головокружения
!!! для дифференциальной диагностики следует помнить, что надъядерное поражение вестибулярного анализатора вызывает проприоцептивное головокружение и тактильное головокружение, но никогда не вызывает зрительного головокружения
Признаки периферического поражения вестибулярного анализатора (поражение вестибулярного анализатора на уровне первого нейрона вестибулярного нерва) - характерно:
•вестибулярное (системное, лабиринтное) головокружение, особенностью которого является приступообразный характер различной интенсивности (от слабых до бурных атак)
•при остром начале пациенты ощущают движение предметов в сторону пораженного уха, наблюдаемый нистагм (нистагм ирритации) направлен также в сторону больного уха, а в стадии угнетения – в сторону здорового уха
•продолжительность приступов от минут до нескольких часов, недель, месяцев
•периферическое головокружение всегда сопровождается спонтанным нистагмом – горизонтальным или горизонтально-ротаторным, разной интенсивности (частота, амплитуда, скорость), различной степени, ассоциированной, с гармоничным отклонением туловища и рук в сторону медленного компонента
•отмечается положительное влияние поворота головы (изменяется направление отклонения туловища, но обязательно в сторону медленного отклонения нистагма)
•могут наблюдаться различные по времени ремиссии
•характеристики нистагма зависят от положения глаз – нистагм усиливается при взоре в сторону быстрого компонента и ослабевает при взоре в сторону медленного компонента
•характерно ослабление нистагма при открытых глазах и усиление нистагменных показателей при закрытых глазах
•при периферическом поражении состояние глаз нормальное, нарушения глазодвигательных нервов нет
•процесс обычно односторонний, сопровождается нарушением слуховой функции – понижение слуха различного характера, с выраженным феноменом ускоренного нарастания громкости, диплакузией
•приступы всегда без потери сознания
•при сочетании спонтанного и оптокинетического нистагмов происходит преобладание по направлению в здоровую сторону
•никогда не бывает вертикального, моноокулярного, тонического, вращательного, многонаправленного нистагма
•может наблюдаться доброкачественное позиционное головокружение
•экспериментальные пробы характеризуются угнетением функции лабиринта (кроме начального периода заболевания, когда можно выявить и гиперрефлексию)
•нистагм всегда клонический, с правильным чередованием медленных и быстрых фаз
•характерны вегетативные нарушения, которые проявляются тошнотой, рвотой, побледнением, потливостью и др.
•следящие движения не нарушаются
•внешние факторы приводят к усилению периферического головокружения (свет, звук, громкая речь, движения и мелькания предметов, движение глаз)
•при обследовании мозга патологии не выявляется
Признаки центрального поражения вестибулярного анализатора (поражение вестибулярного анализатора на уровне вестибулярного ядерного комплекса – кора головного мозга) – характерно:
•симптомы поражения центральных структур вестибулярного анализатора начинается постепенно (кроме сосудистых нарушений вследствие вертебробазилярной недостаточности или опухоли IV желудочка, клиника которых возникает остро и сопровождается сильным центральным головокружением)
•причины, вызывающие центральное головокружение в большинстве случаев – интракраниальные
•вестибуловегетативные реакции в большинстве случаев слабо выражены
•понижение слуха нехарактерно
•нередко отмечается вынужденное положение головы
•спонтанный нистагм может быть различного характера, в том числе вертикальный, множественный, ротаторный, диагональный, монокулярный, конвергирующий и пр.
•позиционный нистагм часто меняет свое направление при изменении положения тела или без изменения положения
•нистагм продолжительный, резкий, более выражен (II–III степень) в сторону очага, амплитуда более выражена
•при вовлечении в патологический процесс глазодвигательных нервов – нистагм диссоциированный, если поражение в области заднего продольного пучка – ассоциированный
•нистагм часто продолжается месяцы и годы
•положение головы не влияет на направление нистагма и отклонение туловища в позе Ромберга; расстройство статики может быть как в сторону медленного компонента нистагма, так и быстрого компонента
•наблюдаются дрейфующие движения глаз, нарушения следящих движений глаз, нарушение конвергенции, тоничность нистагма, дизритмия, дизметрия, диплопия, нарушения оптокинетического нистагма,
•могут наблюдаться признаки нарушения внутричерепного давления с нарушением ликвородинамики, нередко нарушение сознания
•неврологические тесты положительны, отологические тесты отрицательны (кроме осложнений при хроническом среднем отите)
•как правило, отмечаются нарушения со стороны черепно-мозговых нерврв, наличие адиадохокинеза, нарушение пальценосовой пробы, атаксия в сторону очага поражения, увеличение экспериментального калорического ответа при свете, наличие саккад, фиксационного нистагма – глаза уходят от фиксируемой точки и быстро возвращаются назад
При обнаружении преобладания спонтанного нистагма в сторону очага и если пациент не может встать с постели при положении на спине со скрещенными на груди руками – имеет место одностороннее поражении мозжечка.
При обнаружении вертикального нистагма наиболее вероятно поражение покрышки мозга на границе моста и продолговатого мозга с вовлечением верхнего вестибулярного ядра (или моста и среднего мозга).
Быстрые движения глаз направо-налево характерны поражению верхнего холмика или задней комиссуры.
Пилообразный нистагм (один глаз закручивается и поднимается, а другой – выкручивается и опускается) характерен для поражения III желудочка или краниофарингиомы.
При неспособности целенаправленно фиксировать взор, особенно по вертикали, несмотря на сохранность глазодвигательных рефлексов, можно говорить о супраядерной офтальмоплегии (“феномен куклы”).
!!! топика центральных поражения вестибулярного анализатора должна основываться не только на характере головокружения, но и на разнообразной клинической картине - дисгармоничность отклонения рук и туловища, невестибулярный характер головокружения и др.