Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Транспортное укачивание (болезнь движения)
Транспортное укачивание (болезнь движения) – совокупность симптомов, возникающих у человека при перемещении на транспорте.Научное название укачивания – кинетоз. Он возникает не только на море, но и в самолете, автомобиле, автобусе, поезде, при качании на качелях, каруселях, т.е. от любой качки или неравномерной скорости движения.
Считается, что в возрасте до 2 лет ребенок обычно устойчив к укачиванию. Неприятности начинаются от 2 до 12 лет. Общеизвестен факт большого процента укачивания в автомобиле у детей именно этой возрастной группы. В дальнейшем устойчивость к кинетозам медленно возрастает.
Распространенность транспортного укачивания чрезвычайно высока. Исследования показали, что у детей младше 10-летнего возраста укачивание встречается более чем в 60 % случаев. В возрасте от 10 до 20 лет укачивание отмечают 45 % опрошенных. В среднем от систематического транспортного укачивания страдают 5–10 % людей. Пожилые люди значительно реже жалуются на укачивание.
Прежде чем переходить к вопросам этиологии и патогенеза транспортного укачивания необходимо рассмотреть механизм развития «кинетоза».
Кинетоз в широком смысле – это синдром общей адаптации организма к субъективно невероятному, субъективно невозможному фактору (стечению факторов), проходящий в своем развитии последовательно (или непоследовательно) через фазы активизации эмоционально-двигательного, вегетативного, интеллектуального и социально-психологического реагирования.
Адаптация – это процесс и структурно-функциональное приспособление организма в целом или отдельных его систем к окружающим условиям. Основой адаптации является прогнозирование (прогнозирование – предсказание будущего характера процессов на основе информации об их протекании в прошлом и настоящем).
Вывод: при возникновении непривычных (экстремальных) ситуаций человек адаптируется к ним путем прогнозирования дальнейших событий, в соответствии с этим перестраивая свою деятельность. Предпочтение того или иного типа реагирования определяется индивидуальной программой защитного поведения.
Выделяют два типа реагирования, по которым разделяют людей (Б.И. Поляков, Л.А. Китаев-Смык):
•на «укачиваемых»
•на «неукачиваемых»
У «укачиваемых» и «неукачиваемых» разный прогноз динамики экстремальной ситуации:
•у «укачиваемых» - прогноз основывается на целесообразности поведенческого реагирования в режиме «пережидания» неблагоприятной для организма ситуации, исходя из невозможности прогнозировать активную ликвидацию этой ситуации силами организма (вследствие отсутствия в фондах памяти адекватных сложившейся ситуации программ реагирования); в условиях адинамии включаются относительно неспецифические вегетативные защитные реакции (тошнота, рвота и другие симптомы);
•у «неукачиваемых» - прогноз динамики экстремальной ситуации основывается на целесообразности нарастания готовности к активизации защитного поведения, исходя из определенной субъективной вероятности, из наличия в организме программы ликвидации данной ситуации силами организма.
Понять механизм кинетоза до конца ещё не удалось, но ближе всех к этому подошла теория сенсорного конфликта. Согласно ей в центральной нервной системе существует своеобразный банк информации, или блок нервной модели раздражителя, который связан с блоком сравнения информации. В последнем составляются сигналы, поступающие от органов чувств и блока нервной модели. Если формируемый образ совпадает с моделью, то укачивание не наступает. И наоборот, болезнь движения возникает в тех случаях, когда сигналы, идущие от органов чувств, воспринимающих движение, отличаются от ожидаемых организмом.
•(1) блок нервной модели раздражителя («банк информации»)
•(2) блок сравнения информации
•(3) сигналы от органов чувств
если в (2) «информация»(1) = «информация»(3) -> укачивание не наступает -> включается имеющаяся программа реагирования
если в (2) «информация»(1) не = «информация»(3) -> наступает укачивание -> включаются неспецифические вегетативные защитные реакции
По мере того как дети осваивают разнообразные движения и двигательные навыки, учатся применять их в различных ситуациях, у них в памяти накапливается большое количество программ реагирования на окружающие условия. При возникновении подобных условий в будущем (когда информация от органов чувств совпадает с ожидаемой информацией), у ребенка включается уже имеющаяся программа реагирования в данной ситуации, и укачивание не наступает. Следовательно, чем старше ребенок, тем больше у него накопленного двигательного опыта, тем в меньшем количестве ситуаций он подвергается воздействию укачивания.
Дети до двух лет обладают минимальными двигательными возможностями и двигательным опытом и должны укачиваться, но этого не происходит. Данный феномен можно объяснить, рассмотрев кинетоз и механизм его возникновения с позиций теории многоуровневого построения движений Н.А. Бернштейна.
Согласно этой теории Н.А. Бернштейна мозг человека сформирован этаж (уровень) за этажом в том порядке, в каком они возникали в процессе эволюции:
•первым сформировался уровень A - руброспинальный уровень
•затем появился уровень B - уровень мышечно-суставной координации
•затем уровень C - уровень пространственного поля
•далее уровень D - уровень действий
Каждый из этих уровней характеризуется своими особыми мозговыми анатомическими субстратами и особым, свойственным ему составом и строением той чувствительности, на которой он основывает свои сенсорные коррекции для реализации своего списка двигательных актов.
Исходя из теории Н.А. Бернштейна, можно утверждать, что для развития механизмов кинетоза у человека необходима работа уровня D (уровня действий), поскольку только этот уровень способен решать задачи, связанные с прогнозированием. Для других уровней решение подобных задач недоступно.
Как известно, дети рождаются на свет с только что заканчивающим свое развитие уровнем B и с ещё не вступившим в работу уровнем A. Анатомическое дозревание мозга у человека заканчивается в двухлетнем возрасте, именно в этом возрасте включается в работу уровень D (для того, чтобы уровень D начал свою работу, необходимо, чтобы нижележащие уровни A, B и C были в рабочем состоянии). С момента включения в работу уровня D у детей, как правило, и начинают развиваться механизмы, приводящие к укачиванию (кинетозу).
Также следует учитывать, что дети младше двух лет почти не используют зрительную систему для пространственной ориентации, поэтому меньше подвержены укачиванию.
______________________________________________________________________________
Считается, что укачивание может быть обусловлено двумя причинами:
•чрезмерным раздражением вестибулярного аппарата при значительных, непривычных ускорениях;
•несоответствием между вестибулярными, зрительными и соматосенсорными стимулами.
На сегодняшний день наибольшее предпочтение отдают последней теории, т. е. так называемой теории сенсорного несоответствия или сенсорного конфликта. Укачивание наблюдается только при сохранности лабиринта, вестибулокохлеарного нерва и вестибуло-мозжечковых трактов. Значение зрительного анализатора с точки зрения развития укачивания не столь велико. Известно, например, что слепые также подвержены укачиванию, как и зрячие, хотя и страдают от этого расстройства несколько реже.
Выделяют две категории рассогласования информации о движении:
•в первом случае - возникает несоответствие между информацией, поступающей через зрительный анализатор и получаемой от вестибулярных аппаратов (у человека, находящегося в закрытой каюте корабля или на заднем сиденье движущегося автомобиля, вестибулярная афферентация создает ощущение ускорения, в то время как зрительная свидетельствует об относительной неподвижности окружающих предметов);
•во втором случае - возникает несоответствие между сигналами от полукружных каналов и отолитовых органов, которые передают в центральную нервную систему противоречивую информацию.
!!! интенсивность тошноты и головокружения прямо пропорциональна степени сенсорного рассогласования
В обычных условиях центральная нервная система может точно определять, какие сигналы должны поступать в нее от вестибулярных и других сенсорных органов. Эта способность вырабатывается как в процессе эволюции, так и в ходе индивидуального развития человека. В соответствии с теорией сенсорного конфликта в центральной нервной системе (которая была рассмотрена в части статьи, посвященной механизмам развития «кинетоза») сравнивается поступающая информация с информацией ожидаемой. Когда сигналы, стимулируемые движением человека, соответствуют хранящейся в памяти нервной модели раздражителя, сенсорного рассогласования не происходит и человек не испытывает каких-либо неприятных ощущений. Если же входные сигналы не согласуются с хранимой в памяти информацией, то запускается ряд нейровегетативных реакций, которые и характеризуют синдром укачивания.
Симптомы укачивания, как правило, развиваются постепенно. Продромальными признаками служит зевота, гипервентиляция, слюнотечение, бледность, обильный холодный пот, сонливость, а также аэрофагия, головокружение, головная боль, общее недомогание, усталость. Затем появляется и нарастает тошнота, начинается рвота, нарушается координация движений. Больной чувствует сильную слабость, не может сосредоточиться. Продолжительная болезнь движения с сильной рвотой может привести к артериальной гипотонии, обезвоживанию, истощению и депрессии.
Иногда болезнь движения протекает с преобладанием определенных симптомов.
Болезни движения условно классифицируют на четыре основные формы:
•нервная форма - основные симптомы: головокружение, тяжесть в голове, головная боль, слабость, сонливость (при этой форме укачивания страдает психическая сфера);
•желудочно-кишечная форма - характеризуется искажениями вкусовых ощущений, наблюдается снижение аппетита, появляется тошнота и рвота, после чего самочувствие временно улучшается, может возникнуть брезгливость к запахам пригорелой пищи, табачного дыма, рвотных масс, выхлопных газов и др.
•сердечно-сосудистая форма - в начальной стадии наблюдается учащение сердечной деятельности, повышение артериального давления, нарушение сердечного ритма, по мере развития процесса укачивания пульс становится более редким, дыхание поверхностным, артериальное давление падает;
•смешанная форма (самая частая) - симптомы болезни могут возникать в самых разнообразных сочетаниях, напоминая то одну, то другую формы укачивания.
Течение болезни движения зависит от интенсивности провоцирующего раздражителя и индивидуальной чувствительности человека к укачиванию. У некоторых людей до появления рвоты могут наблюдаться лишь незначительные признаки заболевания. У других может отмечаться длительное и тяжелое недомогание, но без рвоты.
Клиническая картина укачивания обычно развивается медленно. Однако при продолжающейся стимуляции обычно происходит их «лавинообразное» нарастание, завершающееся тошнотой и рвотой. Волнообразное ослабление или, наоборот, нарастание симптомов болезни движения может продолжаться довольно длительное время.
Когда воздействие провоцирующего болезнь движения фактора продолжается длительное время, у большинства людей наблюдается постепенное уменьшение проявлений укачивания. Скорость адаптации очень вариабельна и зависит от индивидуальных особенностей человека. В большинстве случаев адаптация происходит через 2–3 суток. При этом к 4-м суткам все симптомы болезни движения обычно полностью проходят. Сущность адаптации заключается в установлении нового контроля двигательных актов в изменившихся условиях. После возвращения в нормальные условия центральная нервная система должна вновь перестраиваться, что может сопровождаться симптомами болезни движения, правда, выраженными в меньшей степени (такая реадаптация наблюдается, например, у моряков, вернувшихся из длительного плавания).
В зависимости от провоцирующего фактора выделяют:
•морскую болезнь укачивания - морское путешествие чаще всего вызывает укачивание, что объясняется более длительным и более выраженным воздействием провоцирующих болезнь движения факторов, даже спокойное море у многих людей вызывает укачивание;
•воздушную болезнь укачивания - по частоте стоит на втором месте после морской болезни; чем ниже летит самолет и чем меньше его размеры, тем выше вероятность развития воздушной болезни; воздушная болезнь развивается, когда самолет перемещается вверх и вниз, при «рыскании», при качании относительно продольной оси, при попадании самолета в нисходящие потоки воздуха («воздушные ямы»);
•космическую болезнь укачивания - этиологическим фактором космической болезни служит невесомость (нулевая гравитация); в обычных условиях, на земле, энергичные движения головой не вызывают укачивания, тогда как в условиях невесомости такие движения могут привести к укачиванию; полагают, что космическая болезнь может развиваться из-за внутривестибулярного несоответствия, т. е. рассогласования информации, поступающей от отолитовых органов и полукружных каналов, или вследствие рассогласования информации, поступающей от вестибулярного и зрительного анализаторов
•укачивание в автомобиле
•укачивание в поезде
•укачивание на качелях и др.
Факторы риска укачивания:
•Пол: женщины обладают меньшей устойчивостью к укачиванию, чем мужчины того же возраста; возможно, подобные различия в частоте кинетозов связаны с гормональными факторами;
•Беременность и менструация: отмечено, что устойчивость женщин к укачиванию резко снижается во время менструации и в период беременности;
•Пожилой возраст: среди лиц пожилого возраста укачивание встречается довольно часто, особенно важно учитывать этот факт людям, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями;
•Тип нервной системы: считается, что экстраверты более устойчивы к укачиванию, чем интраверты, мотивация и активация внимания, страх, тревога могут провоцировать укачивание.
Обычно болезнь движения на основании жалоб, анамниза и клинической каритины диагностировать несложно. !!! Но следует всегда помнить, что в некоторых случаях симптомы укачивания могут быть проявлением другого неврологического недуга. Тогда требуются дополнительные методы обследования. Рассмотрим некоторые из них.
Тест с целью регистрации глазодвигательной реакции (нистагма), вызванной определенными положениями глаз при неизменном положении тела, то есть возникающей в отсутствие вестибулярных раздражителей. Применяется для диагностики патологии в центральных или периферических вестибулярных отделах.
Ряд зрительных тестов с разнонаправленной зрительной стимуляцией в центральном, либо полном поле зрения. Тесты проводятся с целью изучения способности систем управления взором производить самые разнообразные (быстрые и точные целенаправленные, плавные скользящие, а также рефлекторные неосознанные) движения глаз.
Калорическая проба. Целью тестирования является температурная стимуляция боковых полукружных каналов каждого уха посредством водяных или воздушных стимулов, возбуждающих или тормозящих работу периферического вестибулярного органа.
Вращательные пробы. Предназначены для определения функции вестибулярной системы при ее раздражении с помощью воздействия различных угловых ускорений (синусоидальные вращения, импульсные воздействия, трапециевидные вращения и др.).
Вестибулометрические исследования представляют собой графическую регистрацию нистагма при отклонении продольной оси глаза и с использованием специальных очков.
Компьютерная динамическая постурография позволяет изучать взаимодействие зрительной, вестибулярной и мышечной систем при обеспечении функции равновесия и проводить реабилитацию пациентов по специальным программам, учитывающим индивидуальные особенности, характер и этап заболевания.
Такое исследование вестибулярного аппарата позволит исключить органическую патологию.
Общие рекомендации по снижению риска развития болезни движения:
•перед поездкой необходимо хорошо отдохнуть, в случае бессонницы лучше принять успокоительное или снотворное средство;
•в день поездки следует избегать спиртных напитков и ограничить курение;
•голод и переедание могут провоцировать болезнь движения;
•необходимо избегать употребления цельного молока и сильногазированных напитков, предпочтительнее напитки с легким кислым вкусом;
•во время длительной поездки нужно часто и понемногу есть легкую пищу.
Профилактика укачивания во время поездки:
физические факторы
•во время поездок на транспорте рекомендуют находиться в месте наименьшей амплитуды движения, например в средней части корабля или в той части самолета, которая расположена между крыльями;
•необходимо до минимума ограничить движения головой - ограничения движений головой могут быть произвольными, но лучше если голова будет опираться на соответствующую опору (советуют лежать на спине или находиться полулежа с валиком под головой);
•во время поездок на наземном транспорте лучше располагаться лицом по ходу движения;не следует активно двигать головой и следить за мельканием предметов за окном (предпочтительно располагаться на переднем сидении и смотреть вперед, можно также закрыть глаза и занять удобную позу, откинув кресло максимально назад);
•важно избегать в дороге перегревания и переохлаждения - температура в салоне транспортного средства должна быть комфортной;
•вероятность укачивания можно снизить, если отвлечься от окружающей обстановки и заняться интересным делом, полностью сконцентрировавшись на нем;
•благоприятно влияет прослушивание легкой мелодичной музыки.
зрительные факторы
•во время поездок на транспорте не следует читать;
•взгляд нужно фиксировать на уровне 45º над горизонтом: это снижает чувствительность к укачиванию;
•не надо смотреть на волны или другие движущиеся объекты;
•в каюте корабля или в самолете, при первых признаках укачивания лучше сидеть с закрытыми глазами либо зафиксировать взгляд на линии горизонта;
•в автомобиле целесообразно смотреть перед собой, а не в боковые стекла.
медикаментозные средства
•антигистаминные средства (H1-блокаторы): укачивание уменьшают лишь те H1-блокаторы, которые обладают центральным антихолинергическим действием; к таким препаратам относятся дименгидринат, дифенгидрамин, прометазин, меклозин, циклизин; рекомендуют за один час до поездки принять дифенгидрамин или циклизин, 50 мг внутрь; меклозин или прометазин, 25 мг внутрь (основной побочный эффект этих препаратов – седативное или снотворное действие, он более выражен у дименгидрината и дифенгидрамина, кроме того, H1-блокаторы могут вызывать сухость во рту и нарушение аккомодации).
•антихолинергические средства тормозят активность центральных вестибулярных структур; в настоящее время выпускаются пластыри со скополамином, высвобождающие в кровь 0,5 мг скополамина в течение 72 часов (побочные эффекты скополамина обусловлены главным образом блокадой M-холинорецепторов и включают сухость во рту и сонливость, кроме того, возможна амнезия и галлюцинации, с большой осторожностью скополамин назначают пожилым из-за опасности развития психоза или острой задержки мочи).
•фенотиазины - в основном для профилактики укачивания используют прометазин; препарат обладает антигистаминной активностью и по действию на укачивание не уступает другим H1-блокаторам, принимают его внутрь в дозе 25 мг. (прометазин часто вызывает сонливость, зато гораздо реже, чем другие фенотиазины, – экстрапирамидные нарушения).
•комбинированные препараты - высокой эффективностью обладают комбинированные средства, включающие несколько действующих веществ из разных фармакологических групп; выпускаются, например, препараты, содержащие скополамин (0,33 мг) и дифенгидрамин (25 мг) или скополамин (0,2 мг), дименгидринат (50 мг) и кофеин (20 мг);
•гомеопатические средства - сочетают высокую эффективность и отсутствие побочных эффектов (классов препаратов, рассмотренных ранее), в ряде случаев становятся препаратами выбора для лечения и профилактики укачивания в транспорте; например препарат коккулин, который не имеет противопоказаний, поэтому его могут принимать взрослые, дети, беременные женщины, пожилые люди, также он не усиливает действие снотворных и седативных препаратов, а также алкоголя; Коккулин принимают по 2 таблетки 3 раза в день накануне и в день поездки. Таблетки нужно рассасывать. Для купирования укачивания препарат принимают по 2 таблетки каждый час до улучшения состояния;
нелекарственные методы
•психотерапия;
•тренировка самоконтроля вегетативных реакций с использованием биологической обратной связи;
•программы тренировки вестибулярной системы, целью которых может быть приобретение защитной адаптации человека к провоцирующим укачивание движениям - широкий комплекс активных, пассивных и комбинированных тренировок, при которых на вестибулярный аппарат действуют различные ускорения:
- к активным тренировкам относятся специальные физические и гимнастические упражнения, занятия теннисом, волейболом, плаванием, акробатические прыжки на батуте;
- к пассивным тренировкам относятся вращение на вращательных креслах, укачивание на качелях.
Индивидуальный выбор наиболее эффективного средства профилактики укачивания осуществляют на основе специальных вестибулярных исследований, проводимых в специализированных центрах.