Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Болезнь Паркинсона (стандарты лечения)
уменьшение длительности действия средств, содержащих леводопу
При усилении симптомов паркинсонизма к концу действия очередной дозы средства, содержащего леводопу, прибегают к одной из следующих мер:
•увеличение кратности приема средства, содержащего леводопу, до 4-6 раз при сохранении неименной суточной дозы или ее минимальному увеличению )уровень доказательности С);
•частичная замена стандартного препарата, содержащего леводопу, на препарат, содержащий леводопу, с замедленным высвобождением (уровень В);
•добавление одного из агонистов дофаминовых рецепторов – прамипексола, пирибедила или бромкриптина (уровень В);
•добавление ингибитора МАО типа В селегилина или амантадина (уровень С);
•добавление ингибитора Катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) энтакапона или толкапона (уровень А).
Если выбранная мера оказалась неэффективной, следует применить комбинацию препаратов (уровень С).
замедленное наступление или отсутствие эффекта разовой дозы средства, содержащего леводопу
Если отдельные дозы препарата леводопы, принятые в течение дня, оказываются неэффективными, рекомендуют:
•прием препарата, содержащего леводопу, на пустрой желудок (не менее чем за 45 минут до приема пищи) (уровень С);
•прием препарата леводопы в растворенном виде (уровень С);
•назначение препаратов, усиливающих моторику желудка – например, домперидона (уровень С).
непредсказуемые колебания эффекта разовой дозы средства, содержащей леводопу, в течение дня (синдром «включения-выключения»)
При появлении эпизодов внезапного усиления симптомов паркинсонизма на фоне действия очередной дозы леводопы следует принять следующее:
•оценить адекватность доз леводопы (излишне малые дозы не обеспечивают полноценного длительного эффекта) (уровень С);
•увеличить разовую дозу леводопы, продлив интервал между приемами препарата до 4-5 часов (уровень С);
•добавить один из агонистов дофаминовых рецепторов (уровень В);
•принимать средство, содержащее леводопу, за 45-60 минут до еды, ограничить употребление белков в дневное время, назначить препараты, усиливающие моторику желудочно-кишечного тракта (домперидон) (уровень С);
•при затянувшемся выключении принимают препараты леводопы в растворенном виде (уровень С).
Кроме того, показаны меры, аналогичные рекомендуемым. при замедленном наступолении или отсутствии эффекта разовой дозы средства, содержащего леводопу.
насильственные движения на высоте действия разовой дозы средства, содержащего леводопу (дискинезия пика дозы)
Если на высоте действия препарата леводопы появляются насильственные движения, ограничивающие жизнедеятельность пациента, нужно предпринять следующие меры:
•добавить амантадин (уровень А);
•снизить разовую дозу леводопы, компенсировав это увеличением числа приемов, добавлением или увеличением дозы агониста дофаминовых рецепторов (уровень С);
•снизить дозу или отменить селегилин, ингибитор КОМТ и антихолинергическое средство (уровень С);
•частично заменить стандартное средство, содержащее леводопу, на средство с замедленным высвобождением (при этом возможно увеличение длительности насильственных движений, что требует отмены препарата с замедленным высвобождением) (уровень С);
•добавить клоназепам (уровень С);
•добавить клозапин (в наиболее тяжелых случаях ) (уровень С).
насильственные движения в начале и конце действия разовой дозы средства, содержащего леводопу (двухфазные дискинезии)
При двухфазных дискинезиях нужно предпринять следующие меры:
•увеличить разовую дозу леводопы, при необходимости уменьшив число приемов (очередная доза должна быть принята не ранее, чем будет завершен полный цикл дискинезий) (ровень С);
•добавить один из агонистов дофаминовых рецепторов, сохраняя или уменьшая дозу леводопы (уровень С);
•отменить средство, содержащее леводопу, с замедленным высвобождением (уровень С).
дистония, вызванная прекращением действия очередной дозы средства, содержащего леводопу
При болененных дистониях, вызываемых прекращением действия очередной дозы средства, содержащего леводопу, необходимы следующие меры:
•увеличение числа приемов средства, содержащего леводопу (уровень С);
•добавление средства, содержащего леводопу, с замедленным высвобождением или частичная замена ситандартного средства препаратом с замедленным высвобождением (уровень В);
•добавление одного из агонистов дофаминовых рецепторов (уровень В);
•прием средства, содержащего леводопу, в растворенном виде (уровень В);
•дополнительное назначение антихолинергического средства (в отсутствие нарушения познавательных функций), баклофена, клоназепама, тианидина, препарата лития или инъекции ботулотоксина в мышцы, вовлеченные в гиперкине (уровень С).
Если, несмотря на коррекцию схемы приема противопаркинсонических средств. сохраняются непроизвольные движения или нестабильность эффекта средств, содеращих леводопу, которые существенно ограничивают жизнедеятельность пациента (снижают трудоспособность или возможность самообслуживания), показана консультация нейрохирурга, специализирующегося в стереотаксической нейрохирургии, для решения вопроса о целесообразности нейрохирургического вмешательства.