Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Невриномы (клинико-диагностические аспекты)
… являются доброкачественными и медленнорастущими новообразованиями, редко подвергающимися озлокачествлению.Невриномы являются доброкачественными опухолями, которые исходят из шванновских клеток. Они представляют собой округлое, иногда дольчатое образование с выраженной капсулой, которое исходит чаще всего из корешка слухового нерва (вестибулярная порция), располагается в мосто-мозжечковом углу, реже из корешка V нерва (в области гассерова узла) и чрезвычайно редко из корешков языкоглоточного и блуждающего нервов.
Невриномы составляют приблизительно 6-8% всех интракраниальных новообразований. По данным Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, эта опухоль встречается у 7,2% больных. Невриномы чаще наблюдаются в средней и старшей возрастных группах с некоторым преобладанием у женщин (1,5-2 : 1), раньше проявляясь у больных с нейрофиброматозом. Невриномы являются доброкачественными и медленнорастущими новообразованиями, редко подвергающимися озлокачествлению.
Невринома слухового нерва (VIII). Обычно невриномы происходят из вестибулярной порции VIII нерва, но при этом нейросенсорная тугоухость является ведущим симптомом. Симптомы поражения вестибулярной порции выявляются позже. Клиническую картину также определяет выраженность деформации ствола головного мозга и гидроцефалии.
По локализации невриномы слухового нерва подразделяют на три основные категории:
1) внутриканальные - расположены в пределах внутреннего слухового прохода;
2) внутри- и внеканальные - имеют распространение как во внутренний слуховой проход, так и в мосто-мозжечковую цистерну;
3) внеканальные невриномы исходят из той части нерва, которая проходит в мосто-мозжечковой цистерне.
Особенности КТ картины невриномы VIII нерва во многом зависят от величины опухоли. Невриномы размером менее 1 см выявлялись с трудом. На этой стадии основными являлись данные ото-неврологического и рентгенологического обследования (рентгенограммы височных костей по Стенверсу) - расширение внутреннего слухового прохода. До 40% неврином 2 см в диаметре при обычной КТ (без контрастирования), даже с учетом вторичных признаков (смещение IV желудочка, перифокальный отек, облитерация, расширение или несимметричное заполнение цистерн ЗЧЯ (задней черепной ямки), особенно моста и мосто-мозжечкового угла), оставались нераспознанными. Показатели поглощения опухолью контрастного вещества при внут-ривенном введении обычно высокие. Невриномы, как правило, имеют округлую форму и четко очерченные гладкие контуры.
На МРТ выявляется ровный контур опухоли и по ее периферии полоска сигнала так называемой «ликворной щели», деформация мозжечка и ствола головного мозга. Большинство неврином слухового нерва как бы следуют направлению внутреннего слухового прохода, при этом часть опухоли, расположенная в нем, составляет меньшую его порцию. Опухоль в таких случаях имеет вид «свисающей капли». Приблизительно две трети неврином выглядят гипоинтенсивными, а одна треть изоинтенсивными на Т1-взвешенных томограммах. На Т2-взвешенных томограммах невриномы характеризуются повышением сигнала, степень которого варьирует. Участки гетерогенно измененного сигнала, в том числе вследствие кистообразования, характерны для неврином крупных размеров (как правило, больше 3 см). Все невриномы интенсивно накапливают контрастное вещество, более чем в 70% случаев накопление контрастного вещества гетерогенное. Возможно сочетание неврином с арахноидальными кистами. Множественные невриномы, в том числе двусторонние VIII нервов, обычно сочетаются с нейрофиброматозом и составляют до 5% неврином.
Дифференцировать невриномы слухового нерва необходимо в первую очередь от менингиом мосто-мозжечкового угла. Однозначных критериев для этого не существует, но для последних характерно наличие более широкого матрикса, низкая контрастность изображения на томограммах по Т2, при использовании контрастного вещества возможно его накопление прилежащей твердой мозговой оболочкой. Другими процессами, которые могут имитировать невриномы слуховых нервов, являются метастазы, гемангиомы, гемангиоперицитомы, послеоперационные фиброзные изменения, арахно-идальные и эпидермоидные кисты.
Невриномы тройничного нерва (V). По классификации, принятой в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, невриномы V нерва разделяют на следующие типы:
1. невриномы гассерова узла, расположенные:
1.1. в средней черепной ямке (чаще экстрадурально);
1.2. в средней и задней черепной ямке – гантелевидные;
2. невриномы корешка V нерва, расположенные субтенториально (часто интрадурально);
3. невриномы I ветви V нерва, расположенные в средней черепной ямке и нередко через верхнюю глазничную щель прорастающие в орбиту.
Невриномы тройничного нерва в зависимости от места возникновения характеризуются различной манифестацией. Невриномы гассерова узла вызывают боль, парастезии, слабость жевательной мускулатуры различной степени выраженности и имеют нередко типичную гантелевидную форму. Поражение первой ветви тройничного нерва вызывает экзофтальм и диплопию. Невриномы, поражающие тройничный нерв до гассерова узла, располагаются в ЗЧЯ, вызывают атаксию и поражение лицевого и слухового нервов. Атипичные невралгии, поражение каудальных черепно-мозговых нервов, признаки вовлечения пирамидных путей и гипертензии наблюдаются у 40% пациентов. В этих случаях невриномы необходимо дифференцировать с первичными опухолями (рак) основания черепа.
Опыт имеющихся исследований, особенно при гигантских невриномах V нерва, показывает значительное преимущество МРТ над КТ в оценке состояния окружающих тканей и всего мозга в целом. Невриномы лицевого нерва встречаются очень редко, независимо от локализации вызывают его периферический парез. Еще реже встречаемся невриномы других черепно-мозговых нервов.
Невриномы составляют приблизительно 6-8% всех интракраниальных новообразований. По данным Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, эта опухоль встречается у 7,2% больных. Невриномы чаще наблюдаются в средней и старшей возрастных группах с некоторым преобладанием у женщин (1,5-2 : 1), раньше проявляясь у больных с нейрофиброматозом. Невриномы являются доброкачественными и медленнорастущими новообразованиями, редко подвергающимися озлокачествлению.
Невринома слухового нерва (VIII). Обычно невриномы происходят из вестибулярной порции VIII нерва, но при этом нейросенсорная тугоухость является ведущим симптомом. Симптомы поражения вестибулярной порции выявляются позже. Клиническую картину также определяет выраженность деформации ствола головного мозга и гидроцефалии.
По локализации невриномы слухового нерва подразделяют на три основные категории:
1) внутриканальные - расположены в пределах внутреннего слухового прохода;
2) внутри- и внеканальные - имеют распространение как во внутренний слуховой проход, так и в мосто-мозжечковую цистерну;
3) внеканальные невриномы исходят из той части нерва, которая проходит в мосто-мозжечковой цистерне.
Особенности КТ картины невриномы VIII нерва во многом зависят от величины опухоли. Невриномы размером менее 1 см выявлялись с трудом. На этой стадии основными являлись данные ото-неврологического и рентгенологического обследования (рентгенограммы височных костей по Стенверсу) - расширение внутреннего слухового прохода. До 40% неврином 2 см в диаметре при обычной КТ (без контрастирования), даже с учетом вторичных признаков (смещение IV желудочка, перифокальный отек, облитерация, расширение или несимметричное заполнение цистерн ЗЧЯ (задней черепной ямки), особенно моста и мосто-мозжечкового угла), оставались нераспознанными. Показатели поглощения опухолью контрастного вещества при внут-ривенном введении обычно высокие. Невриномы, как правило, имеют округлую форму и четко очерченные гладкие контуры.
На МРТ выявляется ровный контур опухоли и по ее периферии полоска сигнала так называемой «ликворной щели», деформация мозжечка и ствола головного мозга. Большинство неврином слухового нерва как бы следуют направлению внутреннего слухового прохода, при этом часть опухоли, расположенная в нем, составляет меньшую его порцию. Опухоль в таких случаях имеет вид «свисающей капли». Приблизительно две трети неврином выглядят гипоинтенсивными, а одна треть изоинтенсивными на Т1-взвешенных томограммах. На Т2-взвешенных томограммах невриномы характеризуются повышением сигнала, степень которого варьирует. Участки гетерогенно измененного сигнала, в том числе вследствие кистообразования, характерны для неврином крупных размеров (как правило, больше 3 см). Все невриномы интенсивно накапливают контрастное вещество, более чем в 70% случаев накопление контрастного вещества гетерогенное. Возможно сочетание неврином с арахноидальными кистами. Множественные невриномы, в том числе двусторонние VIII нервов, обычно сочетаются с нейрофиброматозом и составляют до 5% неврином.
Дифференцировать невриномы слухового нерва необходимо в первую очередь от менингиом мосто-мозжечкового угла. Однозначных критериев для этого не существует, но для последних характерно наличие более широкого матрикса, низкая контрастность изображения на томограммах по Т2, при использовании контрастного вещества возможно его накопление прилежащей твердой мозговой оболочкой. Другими процессами, которые могут имитировать невриномы слуховых нервов, являются метастазы, гемангиомы, гемангиоперицитомы, послеоперационные фиброзные изменения, арахно-идальные и эпидермоидные кисты.
Невриномы тройничного нерва (V). По классификации, принятой в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, невриномы V нерва разделяют на следующие типы:
1. невриномы гассерова узла, расположенные:
1.1. в средней черепной ямке (чаще экстрадурально);
1.2. в средней и задней черепной ямке – гантелевидные;
2. невриномы корешка V нерва, расположенные субтенториально (часто интрадурально);
3. невриномы I ветви V нерва, расположенные в средней черепной ямке и нередко через верхнюю глазничную щель прорастающие в орбиту.
Невриномы тройничного нерва в зависимости от места возникновения характеризуются различной манифестацией. Невриномы гассерова узла вызывают боль, парастезии, слабость жевательной мускулатуры различной степени выраженности и имеют нередко типичную гантелевидную форму. Поражение первой ветви тройничного нерва вызывает экзофтальм и диплопию. Невриномы, поражающие тройничный нерв до гассерова узла, располагаются в ЗЧЯ, вызывают атаксию и поражение лицевого и слухового нервов. Атипичные невралгии, поражение каудальных черепно-мозговых нервов, признаки вовлечения пирамидных путей и гипертензии наблюдаются у 40% пациентов. В этих случаях невриномы необходимо дифференцировать с первичными опухолями (рак) основания черепа.
Опыт имеющихся исследований, особенно при гигантских невриномах V нерва, показывает значительное преимущество МРТ над КТ в оценке состояния окружающих тканей и всего мозга в целом. Невриномы лицевого нерва встречаются очень редко, независимо от локализации вызывают его периферический парез. Еще реже встречаемся невриномы других черепно-мозговых нервов.