Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Резистентная (некурабельная) эпилепсия
… в настоящее время лечение эпилепсии остается достаточно сложной проблемой.Резистентной (некурабельной) называют эпилепсию, при которой тяжесть и частота припадков, неврологические и психические нарушения или побочные действия антиэпилептических препаратов (АЭП) не поддаются удовлетворительной коррекции и не приемлемы для больного.
Понятие «резистентности» следует относить к конкретному препарату или конкретной стратегии лечения.
В развитии резистентности эпилепсии существуют определенные возрастные зависимости, причем один пик приходится на младенчество и раннее детство, второй пик приходится на подростковый и юношеский возраст. Связано это с особенностями синаптической организации. Поэтому какой-либо препарат, неэффективный в раннем возрасте, может оказаться эффективным в более старшем возрасте. Кроме того, когнитивные дефекты, обусловленные эпилепсией, зависят от зрелости и степени формирования тех или иных систем в мозге.
Возможные механизмы формирования резистентной эпилепсии:
•недостаточное внутриклеточное содержание кальция - повторные эпилептические приступы приводят к потере интернейронов, содержащих связывающие кальций белки, что вызывает в нейронных сетях значительное ослабление тормозящих влияний в пользу активирующих;
•нейрональная гиперсинхронность и/или активация, связанная с деятельностью возвратных возбуждающих коллатералей, которые развиваются как реакция на гибель клеток при повторных припадках, в частности, при склерозе гиппокампа.
Резистентность может быть:
•относительной - резистентность, связанная с неудачным подбором препарата, нарушением режима лечения, воздействием неблагоприятных факторов;
•условной – резистентность, связанная с неэффективностью применения двух основных препаратов первого выбора для данной формы эпилепсии в моно- или комбинированной терапии (условной границей некурабельности чаще всего принимают четыре и более обременительных для больного припадка в месяц);
•абсолютной - резистентность, связанная с неэффективность любых комбинаций препаратов, включая «новые», в максимальных дозировках, подтвержденных исследованием плазмоконцентрации (около 30% из неподдающихся лечению эпилепсий резистентны к любым медикаментам).
Формы резистентных к терапии эпилепсий:
•тяжелые эпилепсии младенчества и детства: припадки новорожденных как проявление тяжелой органической энцефалопатии (аномалии развития, пре- и перинатальные поражения, тяжелые внемозговые органные поражения, нарушения метаболизма); ранняя эпилептическая энцефалопатия с паттерном «вспышка-подавление»; синдромы Уэста и Леннокса-Гасто; хроническая прогредиентная epilepsia partialis continua детского возраста, энцефалит Расмуссена; синдром эпилептической афазии Ландау-Клеффнера;
•резистентные симптоматические эпилепсии: вследствие дизонтогенетических церебральных нарушений; вследствие резидуально-органических нарушений с парциальными комплексными и вторично-генерализованными припадками; при прогрессирующих (актуальных) неврологических заболеваниях (энцефалиты, прионовые заболевания, неоплазма и др.);
•неэпилептические припадки;
•нерациональное лечение антиэпилептическими препаратами;
•непереносимость антиэпилептических препаратов, обусловленная неврологической или соматической патологией;
•нарушения терапевтического режима, социальное и семейное неблагополучие.
Факторы развития резистентных к терапии эпилепсий:
•неправильная оценка типа приступов;
•переоценка результатов инструментального обследования без учета клинических данных и назначение АЭП в целях так называемой «профилактики эпилепсии», т.е. при отсутствии эпилептических приступов;
•комбинация нескольких лекарственных препаратов без предварительной оптимально дозированной монотерапии или начало лечения с препаратов второй очереди;
•сохранение высокой суточной дозы АЭП при отсутствии клинического эффекта;
•лечение низкими дозами АЭП;
•применение препаратов, активирующих эпилептогенез;
•неоправданно быстрая отмена АЭП после достижения ремиссии.
Со стороны больного возможными причинами неэффективного лечения являются:
•нарушение режима приема АЭП;
•прием алкоголя, наркотических препаратов;
•развитие актуальных заболеваний, отягощающих течение эпилепсии;
•социальные причины.
ПРЕОДОЛЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ
С целью преодоления медикаментозной резистентности, в первую очередь, необходимо уточнить диагноз, так как приблизительно 20% больных, получающих противоэпилептическую терапию, страдают неэпилептическими припадками.
Необходимо провести детальное исследование, включающее клинические, электроэнцефалографические и нейровизуализационные методы. При подтверждении эпилептического генеза приступов исследуется возможность наличия актуальной церебральной патологии (опухоль, энцефалит, генетическое заболевание, метаболические нарушения) и проводится ее дифференцированное патогенетическое лечение.
Если речь идет о резистентной эпилепсии на фоне резидуальной мозговой патологии, то уточняется форма заболевания и пересматривается терапевтическая тактика.
При лекарственной непереносимости или когда препарат подобран правильно, но эффект недостаточен, а наращивание дозы по каким-либо причинам невозможно, часто дает положительный эффект переход на другую коммерческую форму препарата.
Если врач уверен, что больной страдает эпилепсией, но не может точно определить форму припадка и не имеет возможности уточнить диагноз, то лечение следует начинать с вальпроата. Препараты вальпроевой кислоты эффективны при всех типах приступов, при этом не оказывают на них провоцирующего влияния.
После уточнения диагноза и подбора соответствующего АЭП отсутствие контроля над припадками является показанием для дальнейшего повышения дозировок (срок достижения равновесной концентрации 5 периодов полувыведения). При отсутствии признаков интоксикации целесообразно повышать дозу до максимально переносимой. Монотерапия максимально переносимыми дозами АЭП эффективна у 40-50%, а средними дозами - менее чем у 1/3 пациентов. Замена АЭП предусматривает выбор другого препарата из той же группы, а затем препаратов резерва.
Резистентность к монотерапии является показанием для комбинации АЭП. Не следует забывать, что политерапия в результате фармакокинетического взаимодействия может приводить к снижению терапевтического эффекта и развитию симптомов острой интоксикации на один из препаратов, который ранее хорошо переносился. Кроме того, могут нарушаться механизмы действия препаратов в области рецепторов (фармакодинамическое взаимодействие), при этом уровень активных веществ в крови существенно не меняется.
Назначение препаратов, нивелирующих побочные эффекты, и нейрометаболических средств, особенно при ухудшении течения заболевания, часто позволяет без особых осложнений наращивать дозировки АЭП, а иногда и обойтись прежней дозировкой. Дополнительная медикаментозная терапия может включать дофаминергические препараты, антиоксиданты (токоферол, витамин С, каротиноиды, унитиол), препараты метаболического действия (цитохром С, Актовегин, Солкосерил, витамины группы В, АТФ, милдронат, глиатилин, пантогам и др.), мембранопротекторы и мембраностабилизаторы (Эссенциале, Липостабил, прапараты магния и др.), блокаторы кальциевых каналов.
Как следующий этап преодоления фармакорезистентности эпилепсии можно рассматривать немедикаментозные методы лечения, среди которых психотерапия, иглорефлексотерапия, кетогенная диета, стимуляция блуждающего нерва, нейротрансплантация фетальных тканей и оперативное лечение. Далеко не всем больным эпилепсией показано хирургическое вмешательство.
Критериями отбора пациентов с фармакорезистентной эпилепсией для хирургического лечения:
•неэффективность адекватной медикаментозной терапии и значительная социальная дезадаптация в результате эпилептических приступов;
•наличие операбельных структурных аномалий, идентифицированных МРТ с подтверждением, что причиной эпилептических припадков является визуализированный дефект (соответствующие эпилептические паттерны на ЭЭГ, совпадающие по локализации с морфологическими изменениями);
•отсутствие значительных психических и неврологических нарушений, не связанных с приступами;
•низкий риск развития неврологического дефицита после операции и возраст до 45 лет.
Эффективность оперативного лечения составляет от 70-80 до 30-50% и зависит от характера морфологического дефекта и его локализации.