Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Позвоночно-спинномозговая травма (систематика)
Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) - это механическое повреждение позвоночника и/или содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов).Частота ПСМТ в различных географических регионах варьирует от 29,4 до 50 случаев на один миллион жителей.
Типы позвоночно-спинномозговой травмы:
•изолированная;
•сочетанная - сопровождается повреждением органов грудной клетки, брюшной полости, переломами костей конечностей и т.д.;
•комбинированная - сочетающуюся с радиационным, термическим или химическим поражением организма.
По характеру повреждения (в зависимости от нарушения целостности кожных покровов на уровне повреждения и, соответственно, опасности инфицирования содержимого позвоночного канала) позвоночно-спинномозговая травма может быть:
•закрытой;
•открытой.
!!! При закрытой позвоночно-спинномозговой травме повреждения позвоночника и повреждения спинного мозга могут не соответствовать друг другу по степени тяжести; так, повреждение спинного мозга может не сопровождаться нарушением целостности костных структур позвоночника и его связочно-суставного аппарата: например, может иметь место ушиб позвоночника с тяжелыми неврологическими расстройствами.
Закрытые повреждения позвоночника подразделяют на следующие формы (Бабиченко Е.И., 1994):
•повреждения связочного аппарата (растяжение, разрыв), дисков;
•перелом тела позвонков (линейный, компрессионный, оскольчатый, компрессионно-оскольчатый);
•перелом заднего полукольца позвонков (дужек, суставных, поперечных или остистых отростков);
•переломо-вывихи и вывихи позвонков, сопровождающиеся их смещением и деформацией позвоночного канала;
•множественные повреждения позвоночника, сочетающиеся друг с другом.
Я.Л. Цивьян (1993) выделяет также:
•«взрывной» перелом тела позвонка - характеризуется интерпозицией частей поврежденного межпозвонкового диска между фрагментами сломанного тела позвонка;
•проникающий перелом тела позвонка - характеризуется повреждением замыкательной пластинки тела позвонка и проникновением фрагментов тела позвонка в полость межпозвонкового диска.
Закрытые травмы спинного мозга делятся на:
•сотрясение спинного мозга - характеризуется обратимыми сегментарными и легкими проводниковыми нарушениями, которые самостоятельно или после лечения полностью или почти полностью исчезают в течение первых 5-7 суток,
•ушиб спинного мозга - характеризуется возникновением как обратимых, так и необратимых изменений; может наблюдаться морфологический перерыв спинного мозга - анатомический, с расхождением концов и наличием между ними диастаза, и аксональный, когда при внешней сохранности спинного мозга разрушены его проводниковые системы; клинически ушиб проявляется синдромами частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга; степень необратимости изменений определяется по мере ликвидации явлений спинального шока; некоторые авторы выделяют различные степени ушиба спинного мозга (Амелина О.А., 1998):
- ушиб спинного мозга легкой степени - характеризуется синдромом частичного нарушения проводимости, при этом восстановление функций почти полное и происходит в течение месяца;
- ушиб средней степени проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости с неполным восстановлением функций в течение 2-3 месяцев;
- ушиб тяжелой степени характеризуется незначительным улучшением функций либо сохранением синдрома полного нарушения проводимости;
•сдавление спинного мозга, вызываемое обычно костными отломками позвонков, фрагментами связок и дисков, оболочечной или внутримозговой гематомой, отеком, приводит к возникновению в спинном мозге очагов некроза и клинически проявляется синдромами частичного либо полного нарушения проводимости; по локализации выделяют:
- заднее сдавление, например, сместившейся дужкой позвонка, гематомой, иородным телом;
- переднее сдавление, например, сместившемся телом позвонка или межпозвонковым диском;
- внутреннее сдавление, например, внутримозговой гематомой.
!!! Если при сотрясении и ушибе спинного мозга проводится консервативное лечение, то при сдавлении спинного мозга возникают экстренные показания к устранению компрессии хирургическими или консервативными методами.
Все закрытые повреждения позвоночника могут быть:
•стабильными;
•нестабильными.
Стабильность обеспечивается целостностью дисков, костных и связочных структур позвоночника. Повреждения на шейном уровне считаются нестабильными если имеется смещение смежных замыкательных пластин тел больше, чем на 5 мм, или имеется угол между нижними замыкательными пластинами двух смежных позвонков, превышающий 11° (подобная классификация, однако, неприемлема для первых двух шейных позвонков, на уровне которых действуют другие законы стабильности).
Для определения стабильных или нестабильных повреждений на грудном и поясничном уровнях в настоящее время пользуются теорией трехопорной структуры позвоночника, которая предложена американским ортопедом Ф. Денисом в 1981 г. Согласно этой теории, позвоночный столб разделен на три опорные структуры - переднюю, среднюю и заднюю. К передней опорной структуре относятся передняя продольная связка, передняя часть фиброзных колец дисков, передняя половина тел позвонков вместе с диском; к средней опорной структуре - задняя продольная связка, задняя часть фиброзных колец и задняя половина тел позвонков с диском; к задней опорной структуре - надостистые, межостистые и желтые связки, капсулы суставов и дуги позвонков.
!!! Нестабильными считаются такие повреждения, при которых повреждается минимум две опорные структуры, а именно средняя и задняя.
Различают следующие виды нестабильности:
•абсолютную нестабильность - возникает при переломе тел позвонков с повреждением двух суставных отростков и при вывихах позвонков;
•относительную нестабильность - при повреждении тела и одного суставного отростка позвонка.
При нестабильной травме в результате нарушения целостности опорных комплексов может возникать смещение позвонков по отношению друг к другу, что сопровождается угрозой сдавления спинного мозга и его магистральных судов. Поэтому диагностика нестабильности позвоночника чрезвычайно важна для лечебной тактики. При нестабильных повреждениях возникает необходимость надежной внешней иммобилизации поврежденного отдела позвоночника для предотвращения усугубления деформации позвоночного канала.
Травма позвоночника, в свою очередь, может быть:
•неосложненной - без нарушения функции спинного мозга и его корешков,
•осложненной - наряду с повреждением костных структур и связочно-суставного аппарата имеется повреждение спинного мозга и/или его корешков.
!!! повреждения позвоночника определяют ортопедический компонент реабилитационных мероприятий (сохранение опорной функции позвоночника), а повреждение спинного мозга определяют нейрохирургический компонент реабилитационных мероприятий (восстановление функций спинного мозга).
Травма шейного, верхне- и средне-грудного отделов позвоночника почти всегда сопровождается и травмой спинного мозга; повреждения же позвонков на грудо-поясничном и поясничном уровнях приводят к неврологической патологии лишь в 30-70% случаев.
Открытые повреждения (неогнестрельные и огнестрельные) по признаку целостности твердой мозговой оболочки делят на:
•непроникающие - твердая мозговая оболочка сохранна;
•проникающие – имеется повреждение твердой мозговой оболочки.
Проникающие повреждения устанавливают либо по наличию ликвореи, либо при выполнении оперативного вмешательства, когда налицо повреждение твердой мозговой оболочки. Клинически открытые повреждения могут сопровождаться синдромом частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга.
Поскольку твердая мозговая оболочка служит барьером, препятствующим проникновению инфекции в подоболочечное пространство, проникающие повреждения сопровождаются высоким риском развития инфекционных осложнений со стороны центральной нервной системы.
Различают следующие степени повреждения спинного мозга:
•частичное повреждение спинного мозга;
•полное повреждение сптнного мозга, или морфологический перерыв (анатомический либо аксональный).
Дифференциальная диагностика частичного и полного повреждения спинного мозга в остром периоде травмы нередко затруднительна. Частичное нарушение функций всегда свидетельствует о частичном повреждении спинного мозга. В то же время полное нарушение проводимости в остром периоде может сопровождать как частичное повреждение, так и полный перерыв спинного мозга; при этом окончательное заключение о степени повреждения можно сделать лишь в более поздние сроки, по мере ликвидации явлений спинального шока.
Поэтому в остром периоде ПСМТ целесообразнее говорить о синдроме полного либо неполного (частичного) нарушения проводимости спинного мозга:
•синдром частичного нарушения проводимости характеризуется нарушениями проводниковых функций в виде пареза или паралича мышц, тазовыми и чувствительными расстройствами, на фоне которых имеются признаки, свидетельствующие о частичной сохранности проводимости спинного мозга (наличие);
•синдром полного нарушения проводимости – отсутствие каких-либо движений и/или чувствительности ниже уровня поражения.
!!! Наиболее точным признаком полного поражения спинного мозга считают отсутствие чувствительных и двигательных функций в сакральных сегментах, в иных случаях нарушение проводимости является неполным.
Американская Ассоциация Спинальной Травмы (American Spinal Injury Association - ASIA) и Международное Медицинское Общество Параплегии (International Medical Society of Paraplegia – IMSOP), разработали шкалу нарушения проводимости спинного мозга, которая включает 5 степеней:
•степень "A" (полное нарушение проводимости) - отсутствие сенсорных и моторных функций в сегментах S4-S5;
•степень "B" (неполное нарушение) - наличие ниже уровня поражения (в том числе в сегментах S4-S5) чувствительности при отсутствии движений;
•степень "C" (неполное нарушение) - наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц менее 3-х баллов;
•степень "D" (неполное нарушение) - наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц 3 балла и более;
•степень "E" (норма) - полная сохранность чувствительных и двигательных функций.
Определение степени нарушения проводимости имеет важное прогностическое значение. Чем больше изначальная сохранность двигательных функций, тем обычно быстрее и полнее идет восстановление:
•если через месяц после травмы сила мышц составляет 0 баллов, то через год достижения силы в 3 балла можно ожидать лишь в 25% случаев;
•если через месяц сила мышц составила 1-2 балла, то через год она обычно возрастает до 3-х баллов;
•у больных с полной тетраплегией, сохраняющейся к концу 1-го месяца после травмы, редко можно ожидать существенного улучшения функций нижних конечностей.
Спинальный шок. Патогенетические и патофизиологические механизмы спинномозгового (спинального) шока до конца не выяснены. Клинически он выражается в атоническом параличе, арефлексии, анестезии всех видов чувствительности ниже уровня травмы, а в некоторых случаях и на 2-3 сегмента выше этого уровня, отсутствии функций тазовых органов, быстром присоединении трофических расстройств. Это происходит в результате травматического перераздражения спинного мозга или лишения супраспинального влияния на него со стороны среднего и продолговатого мозга с нарушением межнейрональных связей. Для спинального шока характерна обратимость неврологических нарушений в остром и раннем периодах позвоночно-спинномозговой травмы. Глубина и продолжительность шока зависят от тяжести травмы.
!!! Первыми признаком окончания спинномозгового шока являются восстановление бульбокавернозного рефлекса и смыкания ануса.
Спинальный шок поддерживается или даже углубляется, если не ликвидированы сдавление спинного мозга и нестабильность позвоночника. Поддерживают спинальный шок и воспалительные осложнения со стороны мочевыводящих путей, легких, а также гемодинамические расстройства. В этих случаях шок может длиться месяцами и даже годами, поддерживая и углубляя образовавшиеся пролежни, препятствуя выработке спинального автоматизма функции тазовых органов.
!!! Наличие или отсутствие спинального шока никоим образом не влияет на вопросы показаний или противопоказаний к оперативному лечению позвоночно-спинномозговой травмы.
В течении ПСМТ выделяют следующие периоды, которые отражают динамику деструктивных и восстановительных процессов (Раздольский И.Я., 1963):
•Острый период - первые 2-3 суток; характеризуется некротическими и некробиотическими изменениями в спинном мозге, как за счет непосредственного повреждения и отека спинного мозга, так и в результате расстройства крово- и лимфообращения. Клинически может проявляться картиной спинального шока; синдром полного нарушения проводимости в этот период наблюдается как при полном, так и при частичном повреждении спинного мозга. В тех случаях, когда возникший тотчас после травмы синдром полного нарушения проводимости спинного мозга стойко сохраняется, и в течение первых 24-48 часов не наступает хотя бы минимальный регресс двигательных и чувствительных расстройств, рассчитывать на восстановление утраченных функций практически не приходится.
•Ранний период продолжается последующие 2-3 недели. Морфологически характеризуется очищением очагов первичного травматического некроза признаками деструктивных изменений в нервных волокнах и нервных пучках, первыми признаками репаративных процессов. Клинически проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга. К концу этого периода обратимые изменения в спинном мозге обычно исчезают.
•Промежуточный период - длится до 3-4 месяцев. Морфологически наблюдаются организация дефекта, начальное формирование соединительнотканного рубца и кист, признаки регенерации нервных волокон. Клинически в начале этого периода полностью исчезают явления спинального шока и обратимые изменения, выявляется истинный характер повреждения спинного мозга.
•Поздний период - начинается с 3-4-х месяцев и продолжается неопределенно долгое время. Морфологически характеризуется заключительной фазой рубцевания и формирования кист, продолжающимися деструктивными и репаративными процессами в нервной ткани.