Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Наследственная невропатия со склонностью к параличам от сдавления
… наследственные невропатии относятся к числу достаточно распространенных заболеваний периферической нервной системы и встречаются в общей популяции с частотой примерно 1:2500. Большинство наследственных невропатий характеризуется неуклонно прогрессирующим течением. В то же время имеются формы фенотипически представленные рецидивирующими мононевропатиями с острым или подостым началом. Одним из заболеваний, входящих в эту группу, является ткак называемая наследственная невропатия со склонностью к параличам от сдавления (ННПС).Впервые данная форма невропатти была выделена как самостоятельное заболевание в 1899 году Г.И. Россолимо, описавшим больную с тремя эпизодами параличей, отделенных друг от друга периодами почти полного выздоровления. Позднее подобные клинические случаи описывались как «неавральная амиотрофия со своеобразно ремиттирующим течением» и «дистальные амиотрофии, генерализующиеся путем отдельных обострений». В современной западной литературе первое описание ННПС относится только к 1947 году, когда появилось сообщение о семье из 4 человек, в трех поколениях которого наблюдалась рецидивирующая перонеальная невропатия. Учитывая тот факт, что развитие заболевания было связано с характерным видом физической нагрузки, а именно со сбором картофеля в положении на корточках, оно получило название «паралич копальщиков клубней» (bulb diggers palsy). Детальный нейрофизиологический анализ больных ННПС выявил снижение скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам, причем, как в пораженных, так и в клинически интактных нервах. Наследственный характер заболевания, подтверждался не только семейным анамнезом, но и наличием сходных электрофизиологических изменений у ближайших родственников. Обнаруженным нейрофизиологическим нарушениям соответствовало наличие морфологических изменений периферических нервов в виде утолщений миелиновой оболочки, получивших название «томакулы» (от лат. tomaculum-sausage – утолщение), а само заболевание стали называть еще и томакулярной невропатией.
Наследственная невропатия со склонностью к параличам от сдавления – редкое аутосомно-доминантное заболевание, начинающееся на 2-3* десятилетии жизни и характеризующееся повышенной чувствительностью периферических нервов к сдавлению, что приводит повторяющимся эпизодам компрессионных невропатий.
*Однако описано как более раннее начало – в 4 года, так и более позднее – в 67 лет и 73 года.
В большинстве случаев ген заболевания обнаруживается на коротком плече 17-й хромосомы (р11.2 – р12), в области гена, кодирующего РМР 22. В отличие от НМСН – IА (наследственная моторно-сенсорная невропатия типа IА) для данного варианта невропатии характерно не удвоение участка того гена, а делеция. Но описаны случаи невропатии, имеющие иную генетическую основу.
Частота заболевания у мужчин и женщин, по данным одних авторов, примерно одинакова, других – соотносится как 4:3, при этом у мужчин отмечается более ранний дебют болезни.
Факторами, способствующими развитию параличей, служат мелкие травмы и незначительные кратковременные эпизоды сдавления нервов. Так, они могут возникать после работы за письменным толом с порой на локти (повреждение локтевого нерва), при сидении в позе «нога на ногу», стоянии на коленях, на корточках (паралич малоберцового нерва). Для каждого нерва существуют свои предрасполагающие к сдавлению позиции. К сдавлению лучевого нерва предрасполагают положение руки на спинке скамьи, кошение травы, сон на надувном матраце. Компрессия плечевого сплетения возникает при закладывании руки за голову во время сна, при сне на одном боку, при наркозе, ношении тяжелого чемодана или рюкзака, длительной игре на скрипке либо виолончели. Компрессия затылочного нерва нередко возникает при сне на полу, тройничного - при опоре одной стороны лица о твердый предмет. Примерами двигательной активности и физических факторов, которые способны вызвать эпизоды онемения, парестезий и слабости, может также служить выкапывание клубней, использование ножниц, вязание, длительный разговор по телефону в одной позе, продолжительные малярные работы, характерная поза при рисовании, ходьба более 1 часа, быстрая потеря массы тела, использование компьютерной «мышки» и т.д. Описано повреждение периферических нервов на фоне беременности, родов, наложения гипса и т.д. Все перечисленные провоцирующие факторы не являются специфичными для возникновения компрессионных невропатий при ННПС, они однотипны для всех компрессионных невропатий (в частности, для нетравматических туннельных синдромов). В ряде случаев у новорожденных парезы от сдавления в качестве первого проявления ННПС расцениваются как акушерский паралич.
!!! Отличием ННПС от банальных приобретенных туннельных синдромов является возникновение парезов после достаточно непродолжительного воздействия провоцирующего фактора на нерв, в то время как развитие туннельных невропатий в большинстве случаев обусловлено хронической травматизацией нерва. Нередки случаи, когда параличи при ННПС развиваются без видимой связи с каким-либо провоцирующим фактором.
NB!!! Любой здоровый человек может испытывать онемение, парестезии и даже слабость после неудобного положения конечности, например во время сна (явлении going to sleep), и это не служит проявлением какого-либо заболевания. У здорового человека такое онемение длится несколько минут, а у больных с ННПС данная симптоматик носит более стойкий характер и склонна к повторению.
Клиническими критериями диагностики ННПС в настоящее время являются:
•семейный анамнез болезни;
•наличие рецидивирующих параличей периферических нервов;
•электрофизиологические изменения как пораженных, так и клинически интактных нервов;
•морфологические изменения периферических нервов с наличием томакул.
Возможно поражение любого периферического нерва, но чаще всего сдавлению подвергаются срединный нерв (90% больных) – на уроне лучезапястного сустава, общий малоберцовый нерв (35%) – на уровне головки малоберцовой кости, лучевой нерв (9%) – на уровне плечемышечного (спирального) канала, локтевой нерв (20%) – на уровне локтя, плечевое сплетение (11%). Некоторые авторы отмечают более высокий процент вовлечения плечевого сплетения при ННПС у женщин, связывая это с анатомическими особенностями, в частности с более частой встречаемостью у них добавочного нерва. Большинство авторов считают вовлечение черепных нервов при ННПС достаточно редким: например, параличи лицевого нерва описаны примерно у 3% больных. Болевой синдром не характерен (исключение составляют пациенты с плекситом). Слабость сохраняется в течение нескольких дней или недель, а затем постепенно регрессирует. Количество эпизодов острых параличей у больных ННПС может варьировать от 1-2 до десятков на протяжении жизни. Первоначально отмечается полное восстановление, но оно происходит более медленно, чем при обычной компрессионной невропатии. В 10% случаев развития параличей происходит практически полное восстановление в течении первых суток. Однако для большинства больных более характерно отсроченное выздоровление – на протяжении нескольких недель и даже месяцев. Неполное исчезновение симптоматики отмечается в половине острых эпизодов, при этом резидуальный неврологический дефицит остается тяжелым примерно в 9% случаев. В результате повторяющихся эпизодов компрессионных невропатий также может накапливаться резидуальный дефект. У многих больных, помимо невропатии, можно выявить признаки дистальной сенсомоторной полиневропатии (снижение чувствительности по типу носков и перчаток, выпадение ахилловых рефлексов), полую стопу с молоткообразной деформацией пальцев, которые со временем медленно нарастают и все более напоминают картину, характерную для болезни Шарко-Мари-Тута. Грубых трофических и вазомоторных нарушений обычно не бывает. Иногда присоединяется постурально-кинетический тремор, напоминающий эссенциальный.
!!! Ядром классической клинической картины ННПС служат рецидивирующие мононевропатии, обусловленные повышенной чувствительностью нервов к сдавлению.
В большинстве случаев имеется смешанный сенсомоторный дефицит, гораздо реже наблюдаются изолированные чувствительнее или двигательные расстройства.
Патоморфологически выявляются сегментарная демиелинизация и ремиелинизация с локальным утолщением миелиновой оболочки с нарушением ее внутренней структуры, что придает нервному волокну вид связки сосисок.
!!! Самой важной и трудной диагностической проблемой является установление наследственной природы ННПС. У некоторых пациентов симптомы могут быть выражены на столько слабо, что они их просто игнорируют; в ряде случаев пациенты просто отрицают наличие у них каких-либо симптомов болезни даже при целенаправленном расспросе и после получения положительных результатов анализа-ДНК.
На сегодняшний день известны следующие фенотипические варианты ННПС:
1. Классический вариант с типичными эпизодами рецидивирующих мононевропатий (описан выше).
2. Медленно прогрессирующая сенсомоторная невропатия, напоминающая хроническую приобретенную демиелинизирющую полинейропатию. Некоторые авторы отмечали на фоне генерализованной невропатии преимущественное вовлечение перонеальных нервов. Этот вариант можно дифференцировать с приобретенными демиелинизирующими невропатиями только на основании исследования биоптата нервов и ДНК-диагнстики.
3. Прогрессирующая сенсорная невропатия. Описано несколько ее разновидностей: а) наличие транзиторных симптомов онемения и парестезий; б) наличие хронического синдрома карпального канала с вовлечением только чувствительных волокон; в) по типу прогрессирующей сенсорной невропатии.
4. Множественная мононевропатия. Данную форму ННПС необходимо дифференцировать с мультифокальной моторной (аутоиммунной) невропатией, характеризующейся сочетанным поражением периферических нервов и ядер нервных клеток. Для мультифокальной моторной невропатии характерно преимущественное болевое поражение двигательных нервов конечностей с наличием множественных блоков проведения, выявляемых при электромиографии.
5. Олигосимптомный вариант. Может имитировать любой вид туннельной невропатии, радикулопатию, паралич Белла.
6. Асимптомный вариант. Его наличие предполагается примерно у 40% и более больных ННПС.
С учетом многообразия фенотипических масок ННПС основной задачей, стоящей перед клиницистами, является адекватная диагностика этого заболевания. Среди методов, позволяющих провести предварительный скрининг больных на ННПС, основным является прицельный анализ электронейромиографических изменений с целью выявления субклинического и/или асимптомного поражения нервов.
На ЭНМГ выявляется замедление или блокада проведения в одной или нескольких зонах компрессии, но нередко имеются и более распространенные изменения, которые обнаруживают и при исследовании интактных нервов.
На сегодняшний день основным нейрофизиологическим изменениям, встречающимся при ННПС, относят:
1.Наличие диффузных электрофизиологических изменений у всех носителей делеции 17р11.2 старше 15 лет вне зависимости от наличия или отсутствия клинических признаков: билатеральное увеличение дистальной моторной латенции, коррелирующее с замедлением проведения импульса по чувствительным волокнам срединного нерва на ладонно-запястном уровне, а также изменение хотябы одного показателя (дистальной латенции или скорости проведения) при исследовании малоберцового нерва.
2.Частое сопутствующее локальное снижение проведения возбуждения по локтевому нерву на локтевом сегменте.
3.Незначительное снижение скорости проведения по двигательным волокнам остальных периферических нервов.
4.Снижение амплитуды чувствительных потенциалов, особенно по нервам верхних конечностей.
Изолированные случаи ННПС необходимо дифференцировать с фенокопиями, котрые могут быть обусловлены токсическими, инфекционно-аллергическими и прочими воздействиями на периферическую нервную систему. Дифференциальная диагностика в этих случаях должна основываться на на результатах традиционных (клинико-электронейромиографического и гистопатологического), так и молеклярно-генетичского исследований. Притом, что анализ ДНК является абсолютно достоверным методом диагностики ННПС, многие авторы подчеркивают значимость ЭНМГ как простого и широко доступного неинвазивного (по сравнению с биопсией) метода селективного отбора больных для выявления делеции 17р11.2. В случае отсутствия делеции наличие типичных электронейромиографических признаков является показанием к проведению более трудоемкого и дорогостоящего молекулярно-генетического исследования – скрининга кодирующей области гена РМР22 с целью выявления точковой мутации
Специфической терапии не существует. К сожалению, на сегодняшний день медицина не располагает эффективными способами лечения наследственных невропатий. В случае диагностированной ННПС больным следует рекомендовать соответствующую коррекцию стиля жизни, физических нагрузок и профессиональной ориентации, что имеет решающее значение для профилактики осложнений этого заболевания.