Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Атипичная лицевая боль
… формирующиеся у пациентов хронические боли часто утрачивают какое-либо полезное сигнальное значение. В ряде случаев становится очевидным, что в основе их появления лежит психический фактор и они могут обозначаться как психогенные. Ведущим патологическим алгоритмом, как правило, являются депрессия, ипохондрия или сенестопатия. Иногда этот синдром обозначают как депрессия - боль. Указанная категория больных представляется сложной. (из статьи А.М.Вейна «Проблема боли»)… проницательный клиницист понимает, что нет боли без участия психоповеденческих факторов, и эти факторы могут способствовать или быть причиной лицевой боли у пациента.
Атипичные лицевые боли – разновидность психогенных болей, при которых отсутствуют периферические механизмы их реализации и основное значение приобретают центральные механизмы боли, что тесно связано с депрессией.
Болеют преимущественно женщины, средний возраст начала заболевания - 45 лет.
NB: В руководстве для врачей «Неврология» В.А. Карлов (изд. 2-ое, переработанное и дополненное, «Медицинское информационное агентство» Москва, 2002) дается следующее определение атипичной прозопалгии (то есть атипичной лицевой боли): «.. различная по происхождению и патогенетическим механизмам боль. Наиболее часто это симпаталгическая (она же вегетативно-сосудистая) боль, связанная с регионарным или более локальным парезом симпатической иннервации. Это… каротидодиния, невралгия крылонебного узла (Слудера), ПГБ (пучковая головная боль), нередко, а иногда исключительно локализующаяся в области лица… К атипичным прозопалгиям относится также невропатия ветвей тройничного нерва, связанная чаще всего с заболеваниями зубов (одонтогенная невропатия, неврит), зубными протезами… особой формой невропатии является постгерпетическая невропатия (невралгия) тройничного нерва…». Из классификации прозопалгий В.А.Карлова и О.Н.Савицкой (1990): Соматические прозопалгии … Неврогенные прозопалгии: 1. Типичные прозопалгии … 2. Атипичные прозопалгии: 2.1 симпаталгии при краниальных невропатиях; 2.2 симпаталгии при интакраниальных процессах; 2.3 симпаталгии при заболеваниях ЦНС (органических, функциональных).
Атипичные лицевые боли многообразны по характеру клинических проявлений и локализации, однако имеют ряд типичных признаков:
1. Отсутствуют клинические проявления, характерные для других видов болей (курковые зоны, нарушение чувствительности, миофоасциальные, периферические вегетативные расстройства и т.д.).
2. Несовпадение участков боли с анатомическими зонами иннервации.
3. Необычность жалоб и вычурность рисунка боли.
4. Выраженные эмоциональные нарушения, особенно депрессивного характера.
5. Фиксация на неприятных и болевых ощущениях.
Атипичную лицевую боль определяют как персистирующую боль в области лица не имеющую признаков невралгий черепных нервов и не ассоциированную с объективными симптомами или органическими заболеваниями. Чаще атипичные боли в области лица наблюдаются у больных с депрессией (выявляют у 72% пациентов) невротической природы. Однако они отмечены и у пациентов с эндогенными психическими заболеваниями: шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, сезонными аффективными расстройствами. Если лицевая боль является проявлением скрытой (маскированной) депрессии, то в таких случаях болевые синдромы различной локализации (многие пациенты помимо болей в области лица предъявляют жалобы на боли во всем теле), в том числе и на лице, служат единственным клиническим проявлением заболевания, а психологические расстройства остаются в тени. Отсутствие явных аффективных нарушений и полиморфность болевого синдрома при маскированной депрессии вызывают необходимость применения особых психодиагностических методов для ее выявления.
Атипичные лицевые боли обычно постоянные, ноющего характера, часто двусторонние, их локализация не соответствует области иннервации тройничного нерва. В некоторых случаях возможно приступообразное усиление болей, что может имитировать невралгию тройничного нерва. Триггерные зоны отсутствуют. Характерно многолетнее течение и частое сочетание с хроническими болями другой локализации (головными, в области шеи, спины и пр.). Интенсивность атипичной боли варьирует у разных пациентов. Некоторые жалуются на постоянную утомляющую боль, другие утверждают, что боль мучает их периодически, однако при тщательном расспросе обычно удаётся выяснить, что боли не вызывают существенного нарушения повседневной активности.
Патогенез этого вида лицевых (атипичныех) болей окончательно не выяснен. Предполагают, что депрессия обуславливает снижение активности антиноцицептивных систем мозга путем изменения нейротрансмиттеной регуляции в центральной нервной системе.
Всеобъемлющее обследование должно включать психологический скрининг и тесты на нарушение поведенческих реакций, которые оценивают депрессивное, тревожное, враждебное поведение. При столкновении с проблемой атипичной лицевой боли может быть поставлен дополнительный диагноз ипохондрии, болевого синдрома центрального происхождения, симулятивного болевого синдрома, состояния конверсии и др. Показана консультация психолога или психиатра.
Лечение включает применение методов психотерапии и антидепрессивной терапии. Обычно эффективны трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (серотонина и норадреналина); напротив, эффективность карбамазепина не превышает таковую плацебо.
справочная информация
Международная классификация головной боли, 2-ое издание (Международное общество головной боли, 2003): «Другая трудность касается так называемой атипичной лицевой боли — термина, объединяющего несколько болевых синдромов со схожим паттерном боли. Тот факт, что в ряде случаев этот синдром возникает после хирургического вмешательства или травмы в области лица, зубов или десен, свидетельствует о возможности инфекционного или травматического происхождения лицевой боли. До тех пор, пока истинный механизм не установлен, наиболее приемлемым является термин персистирующая идиопатическая лицевая боль.»
Международная классификация головной боли (2-ое издание)
13.18. Центральные лицевые боли
13.18.1. Болезненная анестезия (anaesthesia dolorosa)
13.18.2. Центральная боль после инсульта
13.18.3. Лицевая боль при рассеянном склерозе
13.18.4. Персистирующая идиопатическая лицевая боль
Ранее используемые термины: атипичная лицевая боль.
Описание: персистирующая боль в лице, не отвечающая диагностическим критериям ни одной из описанных форм краниальных невралгий и не связанная с другой патологией.
Диагностические критерии:
A. Боль в лице, присутствующая ежедневно и на протяжении почти всего дня и отвечающая критериям В и С;
B. В начале боль захватывает ограниченную зону на одной половине лица*, ощущается глубоко и плохо локализуется пациентами;
C. Боль не сопровождается чувствительными и другими нарушениями;
D. Исследования, в том числе рентгенография лица и челюстей, не обнаруживают никакой клинически значимой патологии.
*Примечание: В начале боль обычно локализуется в области носогубной складки или одной стороны подбородка, но может распространяться в область верхней или нижней челюсти или охватывать более обширные зоны лица и шеи.
Комментарий. Боль может быть спровоцирована или хирургическим вмешательством на лице, травмой лица, зубов или десен, однако ее постоянство нельзя связать ни с одной локальной причиной. Лицевая боль вокруг уха или виска может быть первым проявлением карциномы легкого на ипсилатеральной стороне, при которой отраженная боль обусловлена прорастанием блуждающего нерва растущей карциномой. Термин атипичная одонталгия используется для обозначения продолжительной боли в зубах или ложе после удаления зуба при отсутствии какой-либо объективной патологии со стороны зубов.
13.18.5. Синдром «пылающего рта»