Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Сывороточные полиневропатии и невропатии
… после того, как человечество открыло вакцины и сыворотки, миллионы людей, которые раньше погибали от чумы, оспы, туляремии, бешенства и других инфекционных болезней, были спасены. Но неожиданно обнаружилось, что у некоторых людей прививки вызывают заболевания, похожие на менингиты, энцефалиты и другие заболевания центральной и периферической нервной системы.Первые описания полинейропатий после введения лечебной сыворотки были сделаны Lhermitt (1919, 1931). Это аллергическая тканевая реакция может возникать после введения любой сыворотки, в частности после часто применяемой противостолбнячной.
Полинейропатия зачастую развивается у лиц без предшествующих проявлений сывороточной болезни или до них, но все же чаще у людей, которым прежде уже вводили сыворотки и у которых уже отмечались отеки, суставные боли, кожные высыпания. Поражение чаще одностороннее, реже двустороннее. В периферической нервной системе отмечается интерстициальный отек, возможны точечные кровоизлияния (реакция аллергического типа). Рефлекторный компонент этих реакций подтверждается их регионарностью или сегментарностью: они развертываются обычно близко к зоне инъекции, преимущественно на соответствующей стороне. Поражение мышц одного и того же миотома неравномерное (видимо, имеют значение особенности вазомоторики и другие индивидуальные качества мышц).
В большинстве случаев сывороточным осложнениям предшествуют уртикарные высыпания, сильные боли в суставах, повышенная температура, отек конечностей. Нередко развивается менингиальный симптомокомплекс различной выраженности. Когда явления сывороточной болезни стихают, на первый план выступают сывороточные осложнения со стороны периферической нервной системы.
Клиническая картина невропатий развертывается через 2 – 10 дней после введения сыворотки. Боли возникают в начале в широкой зоне, затем они концентрируются ближе к месту инъекции, нередко локализуются с самого начала вблизи места инъекции. Спустя несколько дней развиваются парезы и параличи, которые могут быть распространенными, с преобладанием дистальных отделах, но нередко бывают и в проксимальных. Выпадения чувствительности обычно выражены слабо, встречаются чисто и невралгические формы. Период выраженных явлений болезни и регресса симптоматики более продолжительный, чем при вакцинальных полинейропатиях, возможно, из-за более интенсивного вазомоторного ишемического компонента. Чаще поражаются верхние конечности. Характерно одностороннее, реже – двустороннее плечелопаточное поражение соответственно иннервации орешков С5 – С6.
Весьма типичным вариантом сывороточного паралича является невралгическая амиотрофия – синдром Персонейджа-Тернера. Этот синдром наблюдается и после острых респираторных заболеваний, и даже в связи с шейным остеохондрозом, с диабетом без предшествующих признаков невропатии, но в наиболее типичной форме он развивается после введения сывороток или вакцин.
Синдром Персонейджа-Тернера развертывается в четкой последовательности. В 80% случаев начало приступообразное, появляются острые боли в лопатке и надплечье с иррадиацией по наружной поверхности руки. Через несколько дней или недель закономерно наступает следующая фаза – развивается атрофический паралич мышц одноименной половины пояса верхних конечностей и проксимальных отделов руки при отсутствии потенциалов фибрилляций на электромиограмме. Поражение нередко билатеральное, но чаще страдает одна рука – на стороне, где проводилась инъекция. Большинство больных через некоторое время выздоравливают. Характерная последовательность клинических проявлений, несоответствие развертывающихся двигательных и чувствительных расстройств какому-либо определенному дерматому или миотому не укладываются в клинику корешкового синдрома. В.В. Михеев, Д.Р. Штульман, И.П. Коломейцева (1972) склонны рассматривать его как поражение в зоне иннервации корешков С5 – С6. однако преобладание расстройств в проксимальных отделах без достаточного участия дистальных зон иннервации этих корешков, равно как и выраженность «невралгической» стадии и острота ее развития, позволяют считать ведущим сосудистое поражение периферических нервов в сочетании со спинальной патологией. Сосудистый характер процесса подтверждается и результатами ангиографического исследования (Hindfelt B., 1982): на стороне поражения обнаруживается сужение или закупорка подключичной и позвоночной артерий, кровоснабжающих плечевое сплетение.
Аналогия с течением и клинической картиной синдрома Персонейджа-Тернера (жестокие боли, а затем мышечная атрофия) неясность генеза (часто «спонтанное» начало) этого синдрома позволяют думать о поражениях добавочного и переднего длинного грудного нервов.
«Невралгическая» акцессорная амиотрофия – это редкое изолированное поражение добавочного нерва со значительным замедлением проведения импульса, описанное A. Eisen, G. Bertrand (1972). Заболевание начинается жестокими односторонними острыми подзатылочными и шейными болями, которые вскоре прекращаются, сменяясь слабостью и атрофией мышц, иннервируемых добавочным нервом: грудиноключичнососцевидной, трапециевидной и частично переднезубчатой (крыловидная лопатка). Обратное развитие процесса не всегда полное, растягивается на месяцы, год и более.
Подобное течение и клиническая картина характерны и для спонтанного развития синдрома переднего длинного нерва грудной клетки: боли в надключичной ямке, надплечье, особенно при выносе плеча вперед, а затем – развитие слабости в плече, крыловидная лопатка. В отличие от акцессорной невропатии, остаются интактными трапециевидная и грудиноключичнососцевидная мышцы.
Лечение. В острой фазе заболевания основная задача – уменьшить боли. Для этого прибегают к иммобилизации конечности, в том числе с помощью специальной шины, парентеральному введению анальгетиков и НПВС, антигистаминных препаратов, иногда наркотических анальгетиков. При их неэффективности показан коротки курс кортикостероидов (60 – 80 мг в сутки в течение 3 дней с последующим уменьшением дозы на 10 мг каждые 2-ой день). Кортикостероиды не предупреждают развитие паралича и не ускоряют его регресс. По мере уменьшения боли приступают к пассивным и активным движениям, которые позволяют предотвратить контрактуру и развитие плечелопаточного периартроза («замороженного плеча»). Важное значение имеют физиотерапевтические процедуры.
Профилактика. Перед первым введением сыворотки больному без аллергических проявлений в анамнезе ставят кожную пробу с введением внутрикожно 0,1 мл сыворотки в разведении 1:10. Реакцию оценивают через 20 мин. Проба отрицательная при отсутствии реакции или появлении участка отёка/гиперемии диаметром менее 1 см. При повторном введении сыворотки или при аллергии в анамнезе для кожной пробы применяют сыворотку в разведении 1:1000. При отрицательной кожной реакции внутрикожно вводят 0,1 мл неразведённой сыворотки, затем при отсутствии местной или общей реакции через 45 мин вводят в/м остальную дозу сыворотки. При положительной кожной пробе или реакции на введение 0,1 мл сыворотки рекомендовано: Использование при возможности иммуноглобулина человека. Введение сыворотки только по жизненным показаниям по следующей схеме: сыворотку в разведении 1:100 вводят п/к в объёме 0,5–2,0–5,0 мл с интервалом 15 мин, затем с теми же интервалами — 0,1 и 1 мл неразведённой сыворотки, при отсутствии реакции вводят полную дозу под прикрытием антигистаминных средств (дифенгидрамин 50 мг внутрь или в/м) и глюкокортикостероиды (преднизолон 60–90 мг).