Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Вегетативные нарушения в конечностях
… вегетативные нарушения редко выступают в роли самостоятельного заболевания; как правило, они являются вторичными, развиваясь на фоне разного рода психических, соматических и неврологических заболеваний. В одних случаях они играют существенную роль в патогенезе заболевания, в других возникают вторично, но оказывают влияние на его течение.Вегетативные нарушения в конечностях являются обязательным спутником патологии периферической нервной системы и нередко встречаются при надсегментарных вегетативных расстройствах. Проявляются они сосудисто-трофически-алгическим синдромом как одной из форм синдрома вегетативной дистонии.
Клинические проявления вегетативных нарушений разнообразны, но все они складываются из трех типов синдромов: (1) болевых, (2) сосудистых и (3) трофических.
Болевые ощущения в конечностях характеризуются многообразием, однако среди них следует выделить несколько типов: (1) радикулоалгический тип – боль кинжально-острая, стреляющая, приступообразная, распространяющаяся по всему дерматому от проксимальных до дистальных отделов (ланцинирующая боль); (2) невралгический тип – боль при поражении ствола нерва ноющая, изредка режущая, относительно продолжительная, уменьшается в покое, усиливается при движении, натяжении и пальпации нерва (трункальная боль); (3) миалгический тип – боль ощущается в глубине, усиливается при давлении и растяжении мышц, грызущая или мозжащая, часто локализуется в отдельных зонах, весьма постоянная; (4) дизестетический тип – боль в вивде жжения, покалывания, «сдирания кожи», локализуется на коже более дистально, различной продолжительности, усиливается при активных движениях.
Интенсивность болевых ощущений может быть различной: от легкой болезненности, возникающей при пальпации определенных участков, до интенсивной боли, сопровождающейся выраженными вегетативными реакциями.
Сосудистые нарушения в конечностях также могут быть различной интенсивности. Они проявляются закономерно сильнее в самых дистальных участках конечностей. Характерным их компонентом является изменение цвета кожных покровов: бледность, «мраморный» рисунок кожи, краснота, синюшность. При некоторых формах патологии эти изменения протекают в виде трехфазных приступов, отражающих патофизиологические этапы некоторых патологических состояний (феномен Рейно). Эти расстройства проявляются субъективными ощущениями преходящих онемения, парестезий. Часто подобные феномены сопровождаются снижением кожной температуры. Длительное существование сосудистых расстройств нередко приводит к нарушению венозного оттока, который проявляется отеком различных участков.
Трофические нарушения являются частым феноменом поражения периферических нервов. Выраженность трофических изменений кожи, подкожной клетчатки может быть различной: от легкого шелушения кожи до образования глубоких, длительно не заживающих язв. Трофические изменения кожи обычно более заметны в кистях и стопах. Происхождение их связано с травматическим воздействием чрезмерного тепла или холода, которые остаются незамеченными больными из-за болей или сопутствующих нарушений чувствительности. Постепенно поверхность кожи становится гладкой и плотной, развивается атрофия подкожной ткани, обнаруживаются участки пигментации, образуются язвы и фиброзирование подкожной клетчатки. Пальцы могут приобретать форму «барабанных палочек», на ногтях появляется поперечная исчерченность, они утолщаются, заостряются, становятся ломкими и приобретают когтеобразный вид. Волосы денервированных конечностей истончаются и выпадают, но изредка развивается гипертрихоз, особенно в области предплечий.
Можно выделить следующие группы заболеваний, которые сопровождаются наиболее яркими вегетативными нарушениями в конечностях: нейроваскулярные синдромы как неврологические проявления остеохондроза позвоночника, туннельные компрессионно-ишемические невропатии, полиневропатические синдромы различной этиологии.
Клинические симптомы вегетативных расстройств в конечностях имеют некоторые характерные особенности в зависимости от топической организации синдрома.
Вегетативные расстройства при патологии спинного мозга связаны с повреждением находящихся в спинном мозге сегментарных вегетативных образований и проводников. Помимо частых болевых феноменов, обнаруживаются сосудистые нарушения, проявляющиеся в начальной стадии заболевания сосудистым парезом, а затем спазмом. что нередко приводит к асимметрии артериального давления, окраски кожных покровов, кожной температуры, потоотделения, пиломоторных рефлексов, дермографизма. Обнаруживаются трофические расстройства (гиперкератоз, отеки, пролежни, трофические язвы, изменение роста волос, нарушение пигментации). примером такого вида расстройств может служить сирингомиелия, для которой вегетативные нарушения являются облигатным признаком.
При поражении корешков спинного мозга вегетативные расстройства бывают яркими, сопровождаются расширением сосудов, повышением кожной температуры, выпадением потовых функций, изменением пиломотрных реакций, электропроводности кожи. Вегетативный компонент при корешковом синдроме носит нередко симпаталгический характер. Раздражение преганглионарных волокон, идущих с шейными корешками спинного мозга, вызывает одновременно мидриаз, экзофтальм, сужение сосудов кожи и желез с уменьшением вязкости их секрета. Перерезка этих симпатических ветвей вызывает противоположный противоположное действие: миоз, энофтальм, сужение глазной щели (синдром Горнера), расширение сосудов области головы и шеи. Вегетативные расстройства часто бывают приступообразными, проявляются латерализованно.
Раздражение корешков грудного отдела приводит к сужению сосудов, уменьшению потоотделения, пилоэрекции, активированию органов грудной клетки. Парасимпатическая вагальная иннервация оказывает противоположное действие на органы грудной клетки и активирует органы брюшной полости.
Корешковые пояснично-крестцовые поражения всегда сопровождаются болевым синдромом с сосудистыми нарушениями на стороне корешкового синдрома, что проявляется изменением окраски кожи, кожной температуры, изменением состояния крупных сосудистых стволов, мелких артерий, капилляров, нарушением интенсивности роста волос.
Поражение нервных сплетений сопровождается выраженными симпаталгиями на стороне поражения, а также нейроваскулярными расстройствами. Различают также симптомы выпадения и раздражения, но чаще встречаются комбинации этих симптомов.
При поражении периферических нервов также возникают вегетативные расстройства, но они больше выражены в нервах, богатых вегетативными волокнами, - седалищном и срединном. Известны каузалгии при поражении этих нервов, протекающие с тяжелым болевым синдромом, гиперпатией, трофическими и вегетативными нарушениями. Сосудистые расстройства обнаруживаются в основном в дистальных отделах конечностей. Боль носит отчетливый вегетативный характер, сопровождается сенестопатиями.
При патологии надсегментарных вегетативных образований наблюдаются полиморфные клинические синдромы вегетативных нарушений в конечностях. Их характерные особенности – симметричность, пароксизмальность, зависимость от функциональных состояний мозга, некоторая биоритмологическая зависимость.
Психовегетативный синдром, являющийся облигатной составной частью неврозов, мигрени, болезни Рейно, характеризуется клинически дистальным гипергидрозом, изменением цвета кожных покровов конечностей, повышенной чувствительностью этих участков к изменению температуры окружающей среды, при термографии – ампутационным типом нарушений термотопографии в конечностях.
В основе лечения вегетативных нарушений в конечностях лежит воздействие на первичные факторы, вызывающие эти расстройства. Терапевтическое воздействие при нейроваскулярных синдромах конечностей должно быть направлено, в свою очередь, на источники сосудисто-трофических нарушений: остеохондроз позвоночника, аномалии и деформации скелета, мышц, фасций, компрессии и отек корешков, атеросклероз сосудов и др. Основной принцип лечения больных с различными проявлениями остеохондроза позвоночника – сочетание ортопедических и физиотерапевтических мероприятий, а также фармакологическое лечение.
Ортопедические мероприятия включают: специальный режим (положение на щите, на наклонной плоскости), вытяжение поясничного и шейного отделов позвоночника на специальных приспособлениях.
Рекомендуются новокаиновые блокады: эпидуральная по Катлену, паравертебральные, мышечные (передней лестничной, нижней косой мышцы головы, малой грудной, икроножной, грушевидной). Для пролонгирования действия новокаина и местного противовоспалительного эффекта к раствору новокаина добавляют гидрокортизон, витамин В12, лидазу. Кроме того, медикаментозное лечение должно включать анальгетики, дегидратирующие препараты, ганглиоблокаторы, витамины и др.
Используют физиотерапию: электрофорез лекарственных веществ, синусоидально-модулированные токи, мангнитотерапию, ультразвук, индуктотермию и др.; массаж, ЛФК, санаторно-курортное лечение (сероводородные, хлоридно-натриевые ванны и др.).
Случаи стойких болевых синдромов, длительной безуспешной консервативной терапии, наличия признаков органических изменений мышц, сдавления сосудисто-нервных образований следует рассматривать как показание к проведению хирургического лечения. Проводят различные виды оперативных вмешательств (различные операции на позвоночнике, пересечение и иссечение патологически измененных мышц).
Эффективных методов лечения наследственных невропатий не существует. Тем не менее, важную роль в их лечении играет поддерживающая и симптоматическая терапия. Всем больным рекомендуют избегать чрезмерной прибавки массы тела и выполнять регулярно физические упражнения. Первостепенное значение имеет предупреждение развития язв на стопах и их осложнений. С этой целью больным не рекомендуют ходить босиком; стопа необходимо регулярно смазывать вазелином. Уже развившиеся язвы следует оградить от давления массы тела, пока не произойдет полного заживления. В случае присоединения инфекции может возникнуть необходимость применения антибиотиков.
Компрессионно-ишемические невропатии не следует рассматривать как сугубо местный процесс, поэтому их лечение должно предусматривать устранение нарушений, вызванных как поражением самого нерва, так и изменениями в других отделах нервной системы и всего организма. Консервативная терапия должна начаться как можно раньше; ее задачи – устранять или снижать выраженность болей, стимулировать проводимость нерва и регенерацию нервных волокон, улучшать общее и местное лимфо- и кровообращение, предупреждать образование рубцов, трофических расстройств в месте повреждения. С этой целью применяют различные виды блокад с использованием новокаина, гидокортизона, холинолитиков ганглиоблокаторов, а также нейролептики, транквилизаторы. Показано применение антигистаминных (супрастин, димедрол и др.), вазоактивных препаратов (никотиновая кислота, эуфиллин, пентоксифиллин, бенциклан и др.). Для коррекции эндокринно-гормональных сдвигов и изменения электролитного баланса рекомендуется назначить соли кальция, гормоны. Весьма эффективны, особенно для купирования боевого синдрома, иглорефлексотерапия, чрескожная электростимуляция.