Глава 4
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма - хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты.

У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере, частично обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы (гиперреактивность).

Классификации (МКБ-10)

Преимущественно аллергическая астма:

• аллергический бронхит;

• аллергический ринит с астмой;

• атопическая астма;

• экзогенная аллергическая астма;

• сенная лихорадка с астмой. Неаллергическая астма:

• идиосинкразическая астма;

• эндогенная неаллергическая астма. Смешанная астма. Неуточненная астма:

• астматический бронхит;

• поздно возникшая астма. Астматический статус. Острая тяжелая астма.

Классификация бронхиальной астмы по патогенетическим механизмам (Адо А.Д. и Булатов П.К., 1969, Федосеев Г.Б., 1982). Атопическая. Инфекционно-зависимая.

Аутоиммунная.

Дисгормональная (гормонозависимая). Дизовариальная.

Выраженный адренергический дисбаланс.

Холинергическая.

Нервно-психическая.

Аспириновая.

Первично-измененная реактивность бронхов.

Тяжесть течения бронхиальной астмы

Легкое течение.

Течение средней тяжести.

Тяжелое течение.

Фазы течения бронхиальной астмы

Обострение.

Нестабильная ремиссия. Ремиссия.

Стойкая ремиссия (более 2 лет). Осложнения

Лёгочные: пневмоторакс, ателектаз, лёгочная недостаточность и др.

Внелёгочные: лёгочное сердце, сердечная недостаточность и др.

Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения (GINA - Global Initiative for Asthma, 2004)

Бронхиальная астма интермиттирующего (эпизодического) течения (1 ступень):

• симптомы астмы реже 1 раза в неделю;

• обострения недлительные (от нескольких часов до нескольких дней);

• ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;

• отсутствие симптомов и нормальная функция лёгких между обострениями;

• ПСВ >80% от должного и суточные колебания ПСВ <20%. Бронхиальная астма легкого персистирующего течения (2 ступень):

• симптомы астмы более 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день;

• обострения заболевания могут нарушать физическую активность и сон;

• ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц;

• ПСВ >80% от должного, суточные колебания ПСВ 20-30%. Бронхиальная астма средней тяжести течения (3 ступень):

• ежедневные симптомы;

• обострения заболевания нарушают работоспособность, физическую активность и сон;

• ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю;

• ежедневный прием β₂-агонистов короткого действия;

• ПСВ 60-80% от должного, суточные колебания ПСВ >30%. Бронхиальная астма тяжелого течения (4 ступень):

• постоянные симптомы в течение дня;

• частые обострения;

• частые ночные симптомы;

• физическая активность значительно ограничена;

• ПСВ <60% от должного, суточные колебания ПСВ >30%.

Этиология

• Наследственная предрасположенность.

• Внутренние факторы: биологические дефекты иммунной, эндокринной систем, вегетативной нервной системы, чувствительности и реактивности бронхов, мукоцилиарного клиренса, эндотелия сосудов лёгких, системы «быстрого реагирования» (тучные клетки и др.), метаболизма арахидоновой кислоты и т.д.

• Внешние факторы, способствующие клинической реализации биологических дефектов: различные аллергены, инфекционные агенты, механические и химические раздражители, метеорологические и физико-химические факторы, нервно-психическая нагрузка и физическое воздействие, фармакологические воздействия.

Патогенез

Патогенез бронхиальной астмы может быть представлен следующим образом:

Клинические проявления

Наиболее характерный признак бронхиальной астмы - наличие эпизодических приступов экспираторной одышки и/или кашля, сопровождающихся удушьем. Обычно приступ начинается внезапно, после воздействия раздражителя (контакта с аллергеном, холодным воздухом, воздействия резкого запаха) или физической нагрузки. Типично возникновение приступов в ночное время. Часто приступу предшествует усиление непродуктивного кашля. Во время приступа больной занимает вынужденное сидячее положение, опирается руками о край кровати или колени, фиксируя плечевой пояс и подключая вспомогательные дыхательные мышцы. Дыхание частое, затрудненное (прежде всего затруднен выдох), свистящее. При аускультации лёгких выслушивают большое количество сухих свистящих хрипов. Разрешение приступа начинается с появления более жидкой мокроты, отделение которой происходит легче; постепенно уменьшается количество сухих хрипов, дыхание становится более редким, спокойным.

В межприступный период больные, как правило, чувствуют себя хорошо, хотя признаки эмфиземы лёгких, особенно при повторных приступах, сохраняются.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови: в период обострения отмечается лейкоцитоз, возможна эозинофилия и увеличение СОЭ; выраженность изменений крови зависит от тяжести заболевания.

Анализ мокроты: при микроскопическом исследовании - эозино-филы, спирали Куршманна (слизь, образующая слепки мелких дыхательных путей), кристаллы Шарко-Лейдена (кристаллизованные ферменты эозинофилов).

Пикфлуометрия: измерение пиковой скорости выдоха.

Исследование ФВД.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Лечение

Лечение больных бронхиальной астмой является комплексным и включает медикаментозное и немедикаментозное воздействия. Основная цель терапии - поддержание нормального качества жизни, включая физическую активность. С этой целью разработаны мероприятия, включающие образование пациента (школы пациентов) в отношении особенностей течения заболевания, методов самоконтроля, важности

проведения пикфлоуметрии. Все препараты для медикаментозного лечения заболевания подразделяются на два вида:

• препараты для использования по потребности;

• препараты, используемые для купирования обострений и базисной (постоянной) терапии.

Препараты для использования по потребности и купирования приступа БА

Бета₂-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тер-буталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости через небулайзер.

Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид). Способ введения ингаляционный (дозированный аэрозоль, раствор для не-булайзера).

Беродуал - комбинированный препарат, содержащий бета₂-агонист и антихолинергический препарат. Способ введения ингаляционный (дозированный аэрозоль, раствор для небулайзера).

Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизо-лон, триамсиналон, дексаметазон, бета-метазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается перораль-ной терапии.

Теофиллины короткого действия (теофедрин).

Препараты базисной терапии БА

Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат; бу-десонид; флунизолид; флутикозона пропионат) применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения бронхиальной астмы. Дозы определяются степенью тяжести бронхиальной астмы. Лечение высокими дозами аэрозольных ингаляционных кортикостероидов назначают через спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты, или используют ингалятор «легкое дыхание».

При тяжелом течении бронхиальной астмы более эффективным может быть применение будесонида через небулайзер.

Системные глюкокортикостероиды (метилпреднизолон, преднизо-лон, триамсинолон, бета-метазон) при тяжелом течении бронхиальной астмы следует назначать в наименьшей эффективной дозе. При длительном лечении альтернирующая схема назначения и прием в первой половине дня вызывают наименьшее количество побочных эффектов.

Бета₂-агонисты длительного действия (сальметерол; формотерол; сальбутамол гемисукцинат) применяются перорально, ингаляционно

и парентерально. Предпочтительнее ингаляционный путь доставки препарата, что обусловлено быстротой развития максимального эффекта, местным (топическим) характером действия, отсутствием выраженного влияния на внутренние органы при использовании в терапевтических дозах.

Теофиллины пролонгированного действия (тэопек, дурафиллин) применяются перорально. Благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазы астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать выраженные побочные эффекты: головную боль, тремор, тошноту, рвоту, тахикардию, нарушения ритма сердца, боли в животе, жидкий стул. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелу-каст).

М-холинолитики - антихолинергические препараты (ипратропиум бромид) показаны в случаях рефрактерности к бета₂-агонистам.

Комбинированные препараты (сочетание бета₂-агониста пролонгированного действия и ингаляционного глюкокортикоида - серетид, представляющий собой сочетание сальметерола и флутиказона пропи-оната, и симбикорт - сочетание формотерола и будесонида).

Кромогликат натрия и недокромил: эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом.

Профилактика

При атопии целесообразно избегать употребления пищевых продуктов и лекарственных веществ, вызывающих аллергию, не держать в доме животных, так как их аллергены обнаруживаются в помещении еще в течение 6 мес, не держать в доме вещи, способные накапливать пыль, избегать контакта с сигаретным дымом и лакокрасочными изделиями, при наличии аллергенов на рабочем месте - сменить место работы, в период цветения растений, вызывающих аллергию, временно сменить регион пребывания.

Прогноз

Прогноз зависит от своевременности выявления бронхиальной астмы, уровня образования больного и его способности к самоконтролю. Решающее значение имеет устранение провоцирующих факторов и своевременное обращение за квалифицированной медицинской по-

мощью. Хороший контроль бронхиальной астмы позволяет продлить период ремиссии заболевания (отсутствие обострений) до 3-10 лет.