Оглавление

Внутренние болезни : учебник. - Стрюк Р.И., Маев И.В. 2008. - 496 с. (Для стоматологов)
Внутренние болезни : учебник. - Стрюк Р.И., Маев И.В. 2008. - 496 с. (Для стоматологов)
Глава 12<br>ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Глава 12
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Инфекционный эндокардит - инфекционное полипозно-язвен-ное поражение клапанного аппарата сердца, пристеночного эндокарда, эндотелия аорты, крупных артерий, проявляющееся системным поражением внутренних органов на фоне измененной реактивности организма.

Этиология

Эндокардит вызывают различные инфекционные агенты: чаще всего Streptococcus viridans - зеленящий стрептококк (более 50% случаев; самый частый возбудитель вторичного эндокардита) и некоторые виды Staphylococcus (10-20%, включая S. aureus и S. epidermidis; наиболее частый возбудитель первичного эндокардита). Реже инфекционный эндокардит вызывается Enterococcus, грамотрицательными палочками (Salmonella, Pseudomonas aeruginosa - синегнойная палочка, Klebsiella), грамположительными кокками (Aerococcus, Lactococcus, Pedicococcus), грибами (рода Candida, Histoplasma capsulatum). Возможно также наличие смешанной инфекции.

Факторы риска инфекционного эндокардита

• Кардиогенные: искусственные клапаны сердца, врожденные и приобретенные пороки сердца, пролапсы клапанов, гипертрофическая кардиомиопатия, наличие инфекционного эндокардита в анамнезе.

• Некардиогенные состояния, способствующие повреждению эндокарда: лейкозы, цирроз печени, гиперкоагуляция у больных онкологическими заболеваниями, системные заболевания соединительной ткани, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, длительный прием глюкокортикостероидов.

• Внутривенные инъекции с несоблюдением правил асептики (особенно внутривенное введение наркотиков).

Часто инфекционный эндокардит возникает после стоматологических (и других хирургических) вмешательств, поэтому при наличии факторов риска перед любыми хирургическими манипуляциями необходимо проводить профилактику инфекционного эндокардита антибактериальными средствами.

Патогенез

Для возникновения инфекционного эндокардита необходимо наличие предрасполагающих факторов: патологии клапанов сердца, преходящей бактериемии, тропности и степени вирулентности бактерий.

Интактный эндотелий устойчив к инфекции. При повреждении эндотелия с «приклеиванием» в соответствующих участках тромбоцитов и отложением фибрина создаются условия, благоприятствующие колонизации микробов.

Таким образом, развитие инфекционного эндокардита, по-видимому, связано с возникновением абактериального тромботического эндокардита с последующим его инфицированием в результате преходящей бактериемии. Последнюю часто наблюдают у практически здоровых лиц после малых хирургических вмешательств (например, экстракции зуба и т.п.), иногда без видимых причин. Колонии бактерий располагаются на измененном эндокарде и вызывают периодически развитие выраженной бактериемии с ответной иммунологической реакцией организма. В крови у больных обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), которые, попадая в мелкие сосуды, могут вызывать их повреждение. Данные иммунные комплексы часто обнаруживают на базальных мембранах в почках. Они исчезают в результате успешного лечения. Важным патогенетическим фактором болезни считают склонность коагуляционной системы крови к тром-бообразованию с развитием тромбоэмболий.

Клинические проявления

Течение инфекционного эндокардита может быть острым и под-острым (затяжной септический эндокардит).

• Острый эндокардит возникает вследствие хирургических вмешательств на сердце, диагностических манипуляций, включая зондирование полостей сердца. При остром эндокардите значительно чаще удается выявить входные ворота инфекции (например, при указании в анамнезе на септический аборт, раневую

инфекцию, карбункул, экстракцию зуба и пр.). Чаще поражаются ранее неизмененные клапаны и пристеночный эндокард. Клиническая картина острого инфекционного эндокардита обычно соответствует картине сепсиса с высокой лихорадкой неправильного типа, ознобом, симптомами поражения ЦНС и различных внутренних органов с развитием в них гнойных очагов. • Подострый инфекционный эндокардит чаще носит вторичный характер. Он начинается постепенно и характеризуется более мягким течением. Клинические проявления эндокардита обусловлены инфекционным повреждением клапанов сердца и ме-тастазированием инфекции, тромбоэмболическим синдромом, иммунологическими нарушениями, приводящими к развитию васкулита, гломерулонефрита, миокардита, гепатита и т.п.

Общие проявления

Лихорадка, озноб, «проливные» ночные поты, повышенная утомляемость, потеря аппетита, снижение массы тела.

Сердечные проявления

Поражения клапанов сердца

Главный признак - появление новых или изменение характера имевшихся ранее шумов в сердце в течение недель, реже месяцев (вследствие прогрессирующего поражения клапанов сердца). Примерно у 1/3 больных развивается изолированное поражение клапанов аорты, с развитием аортальной недостаточности.

При вторичном инфекционном эндокардите выявить динамику аускультативной картины особенно трудно, поэтому часто приходится ориентироваться на клинические признаки и данные ЭхоКГ.

Поражения миокарда и перикарда

Диффузный миокардит и перикардит возникают в результате иммунного васкулита. Клинически миокардит может проявляться нарастанием сердечной недостаточности, нарушениями сердечного ритма и проводимости, реже развитием инфаркта миокарда вследствие тромбоза или тромбоэмболии коронарной артерии.

Внесердечные проявления

Изменения кожных покровов и слизистых оболочек являются весьма характерными для больных инфекционным эндокардитом. Кожа приобретает характерный цвет «кофе с молоком» (за счет анемии и интоксикации). При осмотре обнаруживают:

• Петехиальную сыпь, для выявления которой применяют «симптом жгута» (при наложении жгута или манжетки тонометра на коже предплечья появляются петехии).

• Кровоизлияния в сетчатку глаза с белым центром (пятна Рота).

• Болезненные очаги уплотнения в коже и подкожной клетчатке красноватого цвета, представляющие собой воспалительные инфильтраты, обусловленные микробной эмболией мелких сосудов (узелки Ослера).

• Красные пятна или болезненные экхимозы на подошвах и ладонях (пятна Джейнуэя).

• Пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол».

Поражение почек

Поражение почек в половине случаев носит характер гломеруло-нефрита с мочевым синдромом и умеренной артериальной гипертен-зией, реже возможно появление нефротического синдрома, иногда быстропрогрессирующего течения с развитием ХПН. Клиническая картина инфарктов почек, проявляющихся болями в поясничной области и гематурией, всегда заставляет подозревать инфекционный эндокардит.

Другие патологические изменения

Поражение vasa vasorum крупных артерий может привести к образованию их аневризм с тромбозом. Васкулиты, тромбозы и эмболии являются причиной инфарктов внутренних органов - почек, селезенки, головного мозга, лёгких, органов брюшной полости, конечностей. Описаны случаи поражения глаз эмболического характера с развитием иридоциклита, панофтальмита (рис. 12, см. цв. вклейку).

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Решающее значение для диагностики и последующего лечения имеет обнаружение в крови бактерий и других инфекционных агентов. Посев крови на гемокультуру следует проводить неоднократно

(для установления диагноза необходимо не менее 2 положительных высевов). Повторное исследование крови целесообразно выполнять на высоте лихорадки.

Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз (при остром течении); лейкопения (при подостром течении), тромбоцитопения, анемия, увеличение СОЭ до 70-80 мм/ч.

Общий анализ мочи: протеинурия, микроили макрогематурия, лейкоцитурия.

Биохимический анализ крови: повышение СРБ, гиперпротеине-мия, нарушение соотношения белковых фракций с увеличением содержания γ-глобулинов.

Иммунологические исследования: появление циркулирующих иммунных комплексов.

ЭхоКГ, включая чреспищеводное исследование: более чем в половине случаев удается выявить наличие вегетаций на клапане аорты или на митральном клапане (патогномоничный признак инфекционного эндокардита). Косвенными признаками эндокардита могут быть: увеличение полостей сердца, снижение фракции выброса, отрыв хорды клапана, разрыв или перфорация створки клапана, изменения характера порока, что уточняют путем допплеровского исследования.

Диагностика

Диагностика инфекционного эндокардита основана на обнаружении различных клинических, лабораторных и инструментальных признаков, которые оценивают в соответствии со специальными диагностическими критериями. Во всем мире широко применяют критерии, разработанные Службой эндокардита Университета Дьюка.

Критерии диагностики инфекционного эндокардита* Большие критерии

• Выявление типичных для инфекционного эндокардита микроорганизмов - зеленящего стрептококка, S. bovi, HACEK, S.aureus или энтерококка в 2 отдельных пробах крови, выделение микроорганизмов в пробах крови, взятых с интервалом 12 ч, или

* Диагноз «инфекционный эндокардит» считается определенным при наличии или двух больших, или одного большого и трех малых критериев, или пяти малых критериев. «Вероятный инфекционный эндокардит» - признаки, не подпадающие под категорию «определенный инфекционный эндокардит», но и не подходящие под категорию «исключенный». Инфекционный эндокардит исключается при исчезновении симптомов через 4 дня антибактериальной терапии, отсутствии признаков инфекционного эндокардита при оперативном вмешательстве или по данным аутопсии.

положительный результат в 3 пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней венепункцией.

• Признаки вовлечения эндокарда при эхокардиографии:

- осциллирующие внутрисердечные массы на створках, прилегающих к ним участках или на имплантированных материалах, а также по току регургитирующей струи крови;

- абсцесс фиброзного кольца;

- появление новой регургитации. Малые критерии

• Предрасполагающие факторы со стороны сердца или внутривенное применение наркотиков.

• Лихорадка выше 38 °С.

• Тромбоэмболия артерий крупного калибра, септический инфаркт лёгкого, микотическая аневризма, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияние в конъюнктиву, пятна Джейнуэя.

• Гломерулонефрит, пятна Рота, узелки Ослера, ревматоидный фактор.

• Положительные результаты бактериологического исследования крови, не соответствующие большим критериям, или серологические признаки активной инфекции.

• Эхокардиографические изменения, не соответствующие большим критериям.

Лечение

При инфекционном эндокардите необходима госпитализация пациента с соблюдением постельного режима вплоть до разрешения острой фазы воспалительной реакции. Лечение в стационаре проводят до полной нормализации температуры тела и лабораторных показателей, отрицательных результатов бактериологического исследования крови и исчезновения клинических проявлений активности заболевания.

Антибактериальная терапия

Этиотропное лечение инфекционного эндокардита - антибиоти-котерапия. В зависимости от вида микроорганизма применяют различные антибиотики. При этом желательно опираться на результаты бактериологического исследования с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При отсутствии данных о возбудителе инфекции, невозможности его идентификации проводят эмпирическую терапию. При острой форме инфекционного эндокардита назначают три антибиотика в больших дозах: оксациллин в комбинации с ампициллином и гентамицином. При подостром инфекционном эн-

докардите комбинируют два антибиотика также в высоких дозах, например ампициллин с гентамицином. Появление новых антибиотиков с широким спектром действия существенно улучшает прогноз у этой группы тяжелых больных.

Хирургическое лечение

При недостаточной эффективности антибиотикотерапии, повторных тромбоэмболиях, нарастании сердечной недостаточности показано хирургическое лечение с иссечением пораженных клапанов и заменой их на протезы. При этом возможно излечивание больного, хотя наличие искусственных клапанов, как уже было сказано, является фактором риска развития инфекционного процесса.

Профилактика

Профилактические мероприятия следует проводить больным, страдающим ревматическими и врожденными пороками сердца, пролапсом митрального клапана. При осуществлении у них оперативных вмешательств, которые могут сопровождаться бактериемией (удаление зуба, вмешательства на мочеполовых органах и т.п.), целесообразно за 4 ч до операции профилактически ввести антибиотик.

Прогноз

Без лечения при остром инфекционном эндокардите летальный исход наступает в течение 4-6 нед, при подостром - через 6 мес. Неблагоприятными прогностическими факторами являются пожилой возраст, вовлечение аортального клапана, вовлечение фиброзного клапанного кольца или абсцесс миокарда, инфекция клапанного протеза, сердечная недостаточность.

Инфекционный эндокардит наркоманов

В последнее время все чаще наблюдают инфекционный эндокардит у наркоманов. Страдают чаще мужчины (3:1) в возрасте до 30 лет. Причинами инфекционного эндокардита служат внутривенные введения наркотических препаратов, при которых происходит массивное попадание инфекционного агента в кровь. Возбудителем эндокардита у 60% наркоманов выступает золотистый стафилококк, у 20% - стрептококки и энтерококки, у 10% - грамотрицательные микроорганизмы. Заболевание, как правило, начинается остро, но возможно и подострое течение. Чаще всего поражается трехстворчатый клапан.

Особенность клинической картины инфекционного эндокардита у наркоманов - позднее появление недостаточности трехстворчатого клапана. При поражении правых отделов сердца практически у всех больных развивается пневмония в результате септических эмболий, нередко наблюдают тромбофлебит подключичной или бедренной вены и поражение почек.

Внутренние болезни : учебник. - Стрюк Р.И., Маев И.В. 2008. - 496 с. (Для стоматологов)

LUXDETERMINATION 2010-2013