Глава 33
СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ

Спондилоартропатии - группа воспалительных заболеваний соединительной ткани, предположительно инфекционной этиологии, развивающихся у генетически предрасположенных лиц, отличительным признаком которых является поражение позвоночника, крестцо-во-подвздошного сочленения и периферических суставов.

Распространенность спондилоартропатии составляет 0,6-1,9%.

К спондилоартропатиям относятся:

• болезнь Рейтера (уретро-окулосиновиальный синдром);

• идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бех-терева-Штрюмпеля-Мари);

• псориатический артрит;

• энтеропатический артрит (при болезни Крона, Уиппля, неспецифическом язвенном колите);

• ювенильный хронический артрит.

Общие механизмы патогенеза спондилоартропатии

В патогенезе всех спондилоартропатий важное место отводят генетическим факторам, что подтверждается высокой ассоциацией артритов с антигеном HLA-B₂₇. Считают, что антигены гистосовместимости взаимодействуют с пептидами различных микроорганизмов, связывают их и представляют эти комплексы различным цитотоксическим Т-лимфо-цитам. Нарушение этого взаимодействия сопровождается изменением иммунного ответа макроорганизма, что способствует возникновению заболевания. При реактивных артритах подобные нарушения носят локальный характер, проявляясь в основном в полости сустава.

Критерии спондилоартропатий (Amor B. et al., 1995) А. Клинические и анаместические

1. Ночные боли в поясничной области и/или утренняя скованность в пояснице или спине - 1 балл.

2. Олигоартрит асимметричный - 2 балла.

3. Периодические боли в ягодицах - 2 балла.

4. Сосискообразные пальцы кистей и стоп - 2 балла.

5. Талалгии и другие энтезопатии - 2 балла.

6. Ирит - 2 балла.

7. Негонококковый уретрит или цервицит менее чем за месяц до дебюта артрита - 1 балл.

8. Диарея менее чем за 1 мес до дебюта артрита - 1 балл.

9. Предшествующий псориаз и/или баланит, и/или хронический энтероколит - 2 балла.

Б. Рентгенологические

10. Сакроилеит (двусторонний II стадии или односторонний III-IV стадии) - 3 балла.

В. Генетические

11. Наличие HLA-B₂₇ и/или наличие у родственников в анамнезе пельвиоспондилита, синдрома Рейтера, псориаза, увеита, хронической энтероколопатии - 2 балла.

Г. Чувствительность к лечению

12. Уменьшение за 48 ч болей при приеме НПВП и/или стабилизации при раннем рецидиве - 1 балл.

Примечание. Заболевание считается достоверным, если сумма баллов по 12 критериям больше или равна 6.

БОЛЕЗНЬ РЕЙТЕРА

Этиология

Болезнь Рейтера чаще вызывают внутриклеточные микроорганизмы: C. Trachomatis, шигелла Флекснера, S.tiphimurium, Y.enterocolitica.

Клинические проявления заболевания складываются из нескольких синдромов.

Суставной синдром

Примерно в 25% случаев болезнь начинается с артрита и первыми поражаются суставы пальцев стоп и голеностопный сустав. Также часто поражаются коленные суставы. Для болезни Рейтера характерен несимметричный артрит нижних конечностей, спиралевидный характер вовлечения суставов и симптом «лестницы» (вовлечение в процесс суставов снизу вверх). Крайне редко поражаются лучезапястные, локтевые и плечевые суставы. Уже в острой стадии процесса появляются боли в позвоночнике и крестце, у части больных изменения в сакрои-леальных сочленениях выявляются лишь рентгенологически.

Характерными симптомами болезни Рейтера являются миалгии, ранние миатрофии и поражение связочного аппарата - ахиллодендо-патии, болезненность в местах прикрепления сухожилий, подпяточ-ные бурситы.

Мочеполовой синдром

Уретрит обычно развивается за 2-3 нед до начала других клинических симптомов болезни Рейтера. У мужчин уретрит осложняется простатитом, возможно развитие везикулита. У женщин возникает эн-доцервицит, нередко сочетающийся с эрозией шейки матки, а также аднексит и сальпингит.

Окулоконъюнктивальный синдром

Чаще всего при болезни Рейтера возникает конъюнктивит. Возможно и более тяжелое поражение глаз - эписклерит, кератит, ирит, иридоциклит.

Кожно-слизистый синдром проявляется кератодермией. Кожные изменения локализуются на медиально-подошвенной поверхности стоп, реже - на ладонях. Возможно развитие стоматита - на слизистой полости рта появляются красные пятна, переходящие в безболезненные эрозии. У части больных развивается глоссит, и изменения языка при этом напоминают «географическую карту».

Поражение нервной системы достаточно редко возникает при болезни Рейтера, но возможно развитие менингита и энцефалита.

Диагностика

Диагностика хламидиоза проводится методом прямой иммунофлу-оресценции с использованием моноклональных антител. Используют также выделение возбудителя на культуре клеток, обработанных метаболитами.

Рентгенологические признаки болезни Рейтера

• Околосуставной остеопороз.

• Единичные узуры в области I плюснефаланговых суставов.

• Межпозвонковый остеохондроз.

• Деформирующий спондилез.

• Единичные синдесмофиты.

• Сакроилеит, преимущественно односторонний, I-II степени по Келлгрену (I степени - неравномерное расширение щелей, II степени - сужение щелей, узурация, остеосклероз, частичное анкилозирование).

• Пяточные шпоры, частично рыхлые.

Лабораторные данные

Отсутствие ревматоидного фактора в крови.

Положительный антиген HLA-B₂₇ (чаще, чем в популяции), наследственная предрасположенность.

Лечение

Проводят эрадикацию возбудителя антибиотиками из группы мак-ролидов (азитромицин, кларитромицин, ровамицин), тетрациклинов (метациклин, менациклин), фторхинолонов (ломефлоксацин, ципро-флоксацин, офлоксацин). Показана иммуномодулирующая терапия (препараты вилочковой железы, интерфероны, индукторы синтеза эндогенного интерферона). Симптом-модифицирующая терапия включает применение НПВП, глюкокортикостероидов, которые назначают в случае крайне тяжелого течения болезни Рейтера с внесуставными проявлениями. Болезнь-модифицирующая терапия включает использование сульфасалазина, при упорном суставном синдроме возможно применение препаратов золота, метотрексата.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ (БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА)

Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит является основной формой серонегативных спондилоартритов и характеризуется хроническим прогрессирующим течением, приводящим к анкилози-рованию илеосакральных и межпозвонковых суставов, обызвествлению спинальных связок и ограничению подвижности позвоночника.

Клиническая картина

Факторами риска неблагоприятного течения являются мужской пол, развитие болезни в возрасте до 19 лет, ограничение подвижности позвоночника в первые 2 года болезни, артрит тазобедренных суставов в дебюте заболевания, сочетание периферического артрита с выраженными энтезитами в первые 2 года заболевания, высокие значения СОЭ и СРБ в течение длительного времени, наличие HLA-B₂₇, семейная агрегация заболеваний из группы серонегативных спондилоарт-ритов. Основные проявления - боль в спине и скованность. Болезнь начинается в молодом возрасте, у 20% больных сначала поражаются периферические суставы, затем позвоночник и крестцово-подвздош-

ные суставы. Поражение периферических суставов наблюдается более чем в 35% случаев. Обычно это крупные суставы - плечевые, тазобедренные, коленные и голеностопные.

Основные клинические признаки

• Начало болезни в возрасте до 40 лет.

• Постепенное появление боли и скованности.

• Симптомы сохраняются более 3 мес.

• Утренняя скованность, исчезающая при движениях и приеме

НПВП.

Лечение

Основными принципами лечения являются индивидуальный подход, этапность, воздействие на основные проявления болезни. Терапия должна быть направлена на купирование болевого синдрома (НПВП, глюкокортикостероиды), подавление воспаления и профилактику прогрессирования структурных изменений или снижение темпов их развития, восстановление функции опорно-двигательного аппарата (миорелаксанты, сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид, биофосфонаты, биологические агенты). Большое место отводят физическим методам лечения и реабилитационным мероприятиям, в том числе лечебной физкультуре.

ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Распространенность

Псориатический артрит наблюдается у 5% больных псориазом.

Клиническая картина

Выделяют несколько форм псориатического артрита:

1. Поражение дистальных межфаланговых суставов.

2. Псевдоревматоидная форма: локализация как при ревматоидном артрите, ревматоидного фактора в крови нет.

3. Сакроилеит и спондилит.

4. Моноартрит (чаще всего поражен коленный сустав).

5. Тяжелый деформирующий артрит. Диагностические критерии псориатического артрита

I. Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.

II. Вовлечение в процесс плюсне-фалангового, проксимального и дистального межфалангового сустава одного и того же пальца.

III. Раннее поражение суставов пальцев стоп.

IV. Талалгии.

V. Наличие псориатических фокусов (на коже и ногтях), подтвержденных дерматологом.

VI. Доказанные случаи псориаза у близких родственников.

VII. Отрицательная реакция на ревматоидный фактор.

VIII. Рентгенологические признаки поражения суставов пальцев кистей и стоп с костными разрастаниями; отсутствие эпифизарного остеопороза.

IX. Поражение илеосакральных сочленений.

X. Рентгенологические признаки поражения позвоночника - типичная паравертебральная оссификация.

При злокачественном варианте псориатического артрита происходит поражение внутренних органов - прогрессирующее похудание, лихорадка, лимфаденопатия, образование трофических язв, выпадение волос. Возможно развитие миокардита, гломерулонефрита с исходом в амилоидоз и ХПН.

Лечение аналогично лечению других серонегативных спондилоар-тритов.