Глава 27
ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит - воспалительное неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициаль-ной ткани и чашечно-лоханочной системы.

Распространенность

Пиелонефрит является самым распространенным заболеванием почек и мочевыводящих путей, занимая 2-е место по частоте после инфекции верхних дыхательных путей. Заболевание встречается с частотой 18 на 1000 взрослого населения, женщины болеют чаще, чем мужчины: соотношение составляет 2:1. По возрастному составу пиелонефрит имеет три пика: ранний детский (до 3 лет), репродуктивный, пожилой и старческий возраст. Более частое развитие пиелонефрита у женщин объяснимо особенностями анатомического строения органов мочевыделения (короткая уретра, близость половых путей и прямой кишки). Развитию пиелонефрита при беременности способствуют несколько факторов: сопутствующее беременности расширение мочеточников и атония лоханок, гиперемия и отек слизистой мочевыводя-щих путей, обусловленные гиперэстрогенемией.

Развитие пиелонефрита у мальчиков обычно связано с наличием аномалий мочевыводящей системы, пузырно-мочеточниковым реф-люксом. Вторая волна заболевания у мужчин отмечается в возрасте 70 лет и старше при развитии гипертрофии предстательной железы, что способствует застою мочи и создает благоприятные условия для активации инфекции.

Классификация

• По локализации: односторонний, двусторонний.

• По характеру течения: острый и хронический.

• По форме: обструктивный и необструктивный.

Этиология

Развитие пиелонефрита всегда связано с инфекцией. Подавляющее большинство возбудителей составляет грамотрицательная флора: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Enterobacter, Enterococcus, реже Klebsiella, Staphylococcus aureus, Candida albicans. Примерно у четверти больных выявляют ассоциацию патогенных микрорганизмов, у 15% - возбудители при посевах мочи не определяются в связи с трансформацией их в L-формы (бактерии, лишенные клеточной стенки). Некоторые из L-форм бактерий при посеве на специальные среды реверсируют в Escherichia coli, что позволяет считать этот возбудитель основной патогенной флорой, ответственной за развитие пиелонефрита. Имеются данные о развитии пиелонефрита под влиянием сальмонелл, простейших.

Патогенез

Факторами риска развития пиелонефрита являются:

• обструкция мочевыводящих путей;

• рефлюксы различного уровня;

• беременность;

• сахарный диабет (пиелонефрит выявляется у 43% больных сахарным диабетом).

Принято считать, что инфекция попадает в мочевыводящие пути следующими путями: гематогенным, лимфогенным, урогенным по стенке мочеточника и по его просвету при наличии пузырно-моче-точникового рефлюкса. При гематогенном распространении инфекции очаги первичного поражения могут находиться в любом месте (кариозные зубы, очаги воспаления в желчных путях и малом тазу и т.д.). С током крови микробные тела попадают в интерлобарные артерии и далее в капиллярную сеть мозгового слоя почки, откуда проникают в интерстиций. Изменение уродинамики является обязательным компонентом в развитии пиелонефрита, даже при наличии гематогенного пути распространения инфекции. При этом большое значение придается пиеловенозному и пиелолимфатическому реф-люксу, когда микробные тела, вследствие повышения давления в лоханке, забрасываются из форникального отдела в близлежащие вены и лимфатические сосуды, а далее, уже с током крови или лимфы, заносятся в другие отделы почек. Таким образом, в этом случае имеет место сочетание восходящего и гематогенного (лимфогенного) пути распространения инфекции. Большую роль в развитии пиелонефрита отводят сниженной реактивности организма. Установлено изменение

в Т-клеточном звене иммунитета. Это проявляется снижением Т-лим-фоцитов и нарушением их функциональной активности в реакции бласттрансформации на митоген фитогемагглютинин (ФГА). Развитию пиелонефрита у пожилых, кроме застоя мочи (при гиперплазии предстательной железы у мужчин), способствует иммунодефицит, что проявляется изменением функциональной активности Т-лимфоцитов, а также повышением числа клеток-супрессоров и уменьшением количества клеток-хелперов.

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит - бурно протекающее инфекционно-воспа-лительное заболевание почек с преимущественным повреждением ин-терстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы.

Клинические проявления

Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется триадой симптомов: повышением температуры тела с ознобами, болями в поясничной области и расстройством мочеиспускания. У большинства больных в первые дни болезни температура достигает 39-40 °С, часто наблюдаются тошнота, рвота, полиартралгии, миалгии, слабость. При гнойном пиелонефрите температура может повышаться несколько раз в течение дня и опускаться до субфебрильных цифр. Высокая лихорадка держится 5-7 дней. У 10% больных заболевание осложняется бактериемическим шоком (гипотония, выраженная тахикардия,

ОПН).

Боли в поясничной области и верхней половине живота появляются с первых дней болезни. Обычно они не очень сильные, чаще ноющие и односторонние. Только при двустороннем процессе боль бывает разлитой. Боли не меняются при изменении положения тела, но могут усиливаться при глубоком вдохе и при пальпации живота.

Расстройство мочеиспускания (дизурия) отмечается практически у всех больных и появляется с первых дней болезни. Расстройство мочеиспускания проявляется обильным мочеотделением (полиурия), у ряда больных никтурией, частым мочеиспусканием (поллакиурия), болью при мочеиспускании (странгурия).

Физикальное обследование

При объективном обследовании отмечается характерный вид больного. Часто выявляются герпетические высыпания на крыльях носа,

губах. Лицо осунувшееся. Язык сухой, обложенный густым белым налетом. В случае если больной длительное время получал антибиотики широкого спектра действия (прежде всего тетрациклинового ряда), язык блестящий, малиново-красного цвета. Выявляется тахикардия, связанная с лихорадкой и септической интоксикацией, АД снижено. Симптом поколачивания по поясничной области всегда положительный.

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит является следствием острого пиелонефрита, хотя клинически данный переход не всегда отчетливо выражен. Особые трудности связаны с длительным периодом латентного течения болезни, когда отсутствует какая-либо симптоматика, но заболевание медленно прогрессирует и обостряется при воздействии провоцирующих факторов.

Клинические проявления

Клиническая картина при латентном (малосимптомном) течении хронического пиелонефрита характеризуется минимальным количеством симптомов. Больные обычно не предъявляют жалоб и часто не знают о своем заболевании. После простудных заболеваний у них отмечается более длительный, чем обычно, лихорадочный период. У женщин с латентным хроническим пиелонефритом часто развивается токсикоз во время беременности. При исследовании мочи в этот период выявляются преходящая лейкоцитурия и протеинурия. Латентный пиелонефрит диагностируется только при целенаправленном клинико-лабораторном исследовании. Такое течение заболевания имеет место приблизительно у 20% больных.

В период обострения хронического пиелонефрита наблюдаются клинические симптомы, аналогичные острому пиелонефриту: повышение температуры тела, боли в поясничной области, дизурия. Обычно боли бывают двусторонними, реже - односторонними, у 4-6% больных боли могут носить приступообразный характер по типу почечной колики. У ряда больных они могут локализоваться в области живота, симулируя симптомы острого живота. Это дало основание выделить абдоминальную форму пиелонефрита. Патогенез болей при пиелонефрите связан с перерастяжением капсулы за счет набухания почечной паренхимы, нельзя исключить стаз мочи.

Все больные предъявляют жалобы на дизурию, которая проявляется учащенным, часто болезненным мочеиспусканием. Реже быва-

ет чувство жжения в конце акта мочеиспускания. Примерно у 5-7% больных периодически появляется макрогематурия, что связывают с поражением воспалительным процессом форникальных отделов чашечек, вследствие чего вовлекаются в процесс близлежащие вены.

Общие симптомы: слабость, ощущение разбитости, снижение аппетита и работоспособности выявляются у 80-90% больных и связаны с общей интоксикацией, присущей любому длительно текущему воспалительному процессу. Треть больных указывают на постоянные головные боли, которые только частично могут быть объяснены артериальной гипертензией. Очевидно, иногда головные боли связаны с интоксикацией, свойственной хронической инфекции.

При объективном исследовании у больных с воспалительными изменениями в лоханках может выявляться умеренная пастозность лица, изредка нижних конечностей. Более выраженные отеки появляются только при присоединении почечной недостаточности. Со стороны сердечно-сосудистой системы находят изменения, связанные с повышением артериального давления. Артериальная гипертензия на ранних стадиях хронического пиелонефрита выявляется у 15-25%, на поздних стадиях - у 50-70% больных.

Для хронического первичного пиелонефрита характерно многолетнее течение процесса, когда улучшения сменяются обострениями. По мере увеличения срока болезни продолжительность светлых промежутков уменьшается, а частота обострений нарастает.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ.

Общий анализ мочи: щелочная реакция (рН 6,2-6,9) вследствие выведения с мочой продуктов жизнедеятельности патогенных микроорганизмов и нарушения способности канальцев экскретировать водородные ионы. В мочевом осадке лейкоцитурия (пиурия), умеренная эритроцитурия, бактериурия.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты преобладают над эритроцитами.

Анализ мочи по Зимницкому: снижение относительной плотности мочи, преобладание ночного диуреза над дневным. Возможна гипо-изостенурия (при хроническом пиелонефрите).

Бактериологическое исследование мочи: для уточнения характера возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам проводят культуральное исследование.

УЗИ почек: позволяет оценить размеры и форму почек, эхоген-ность почечной паренхимы, наличие камней или песка. При остром пиелонефрите плотность паренхимы почек неравномерно снижена вследствие очагового воспаления интерстициальной ткани. При хроническом пиелонефрите плотность почечной паренхимы может быть повышена из-за развития фиброзных изменений в интерстиции.

Обзорный снимок почек: снижение подвижности больной почки во время вдоха больного.

Обзорная урография: показана при остром пиелонефрите в случае подозрения на вовлечение в патологический процесс паранефральной клетчатки.

Компьютерная томография позволяет определить плотность паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки.

Радиоизотопная динамическая ренография применяется для оценки функционального состояния почек по времени секреции и экскреции радиофармпрепарата.

Цистоскопия проводится чаще при безболевой гематурии, хромо-цистоскопия - для оценки степени нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей и определения показаний к катетеризации мочеточника.

Цистография рекомендуется для диагностики пузырно-мочеточни-ковых рефлюксов и внутрипузырной обструкции.

Дифференциальный диагноз проводят с хроническим гломеруло-нефритом, очаговыми образованиями в почке, туберкулезом почек, инфекционными заболеваниями нижних отделов мочевых путей.

• Хронический гломерулонефрит характеризуется двусторонним поражением, отрицательными результатами бактериологического исследования, наличием в мочевом осадке лейкоцитурии преимущественно за счет лимфоцитов.

• Очаговое образование почек (кисты, абсцесс почки, опухоль) диагностируют с помощью инструментальных методов исследования: УЗИ, экскреторной урографии, компьютерной томографии, ангиографии.

• Для исключения туберкулеза почек необходим посев мочи на специальные среды с целью выявления микобактерий туберкулеза.

• Инфекционные заболевания нижних отделов мочевых путей часто сопутствуют пиелонефриту. При этих заболеваниях не нарушается концентрационная функция почек, не образуются лейкоцитарные цилиндры.

Лечение

Лечение пиелонефрита направлено на восстановление пассажа мочи при наличии анатомических или иных препятствий, ведущих к нарушению уродинамики (если это возможно) и антибактериальной терапии.

Медикаментозное лечение меняется в зависимости от фазы процесса. В периоде активного воспаления или во время рецидива заболевания показана активная антибактериальная терапия. Желательно учитывать чувствительность высеваемых микробных тел к применяемым лекарственным средствам. Правда, полного параллелизма между бактериостатической активностью in vitro и in vivo не имеется, в связи с чем основное внимание надо обращать на клиническую эффективность. Активное лечение необходимо начинать с первых дней обострения и продолжать до ликвидации всех признаков воспалительного процесса. После этого надо назначить противорецидивный курс лечения.

В активной стадии процесса терапия заключается в последовательном использовании препаратов разного механизма действия - например, антибиотиков и сульфаниламидов или антибиотиков и производных хинолоновой группы. С учетом патогенной микрофлоры при хроническом пиелонефрите наиболее активными антибиотиками являются фторхинолоны, аминогликозиды, уреидопенициллины (мез-лоциллин, пиперациллин), цефалоспорины 2-го и 3-го поколения, монобактамы (азтреонам), триметоприм, ко-тримоксазол. Возможно применение сульфаниламидов, бисептола, который является комбинированным препаратом, содержащим сульфаниламид (сульфаметок-сазол) и антибиотик триметоприм.

Критериями эффективности лечения хронического пиелонефрита являются улучшение клинического состояния (исчезновение симптомов воспаления) и отрицательные результаты бактериологического исследования.

Санаторно-курортное лечение показано больным хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии.

Осложнения

Гнойное воспаление околопочечной клетчатки. Уросепсис, что приводит к резкому ухудшению состояния, часто с развитием почечной недостаточности. Апостематозный нефрит.

Прогноз

Прогноз при хроническом пиелонефрите зависит от многих факторов. Если заболевание развивается у больных с мочекаменной болезнью, то оно плохо поддается лечению, так как имеет место постоянное раздражение слизистой оболочки конкрементами. Крайне неблагоприятно протекает пиелонефрит у больных сахарным диабетом, так как нарушения углеводного обмена способствуют генерализации инфекции и снижают реактивность организма. Отрицательное воздействие на воспалительный процесс оказывают факторы, способствующие застою мочи.