Глава 42
ДИАБЕТИЧЕСКИЕ КОМЫ

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА

В клинической практике под термином «диабетическая кома» подразумевают глубокую декомпенсацию сахарного диабета, протекающую на фоне кетоацидоза. Диабетический кетоацидоз - острая диабетическая декомпенсация с высокой гипергликемией и гиперке-тонемией, а диабетическая кетоацидотическая кома является крайней степенью выраженности диабетического кетоацидоза.

Распространенность

Диабетическая кома наблюдается у 1-6% больных, госпитализированных по поводу СД. Летальность при диабетической коме колеблется от 5 до 30%.

Этиология

Основными причинами, способствующими возникновению диабетической комы, являются:

• впервые выявленный СД типа 1 (несвоевременная диагностика заболевания);

• прерывание инсулинотерапии врачом или больным диабетом (пропуск, в некоторых случаях отказ от инъекций инсулина);

• острые инфекции;

• хирургические вмешательства при неадекватном лечении СД, травмы, стрессовые воздействия;

• обострение сопутствующих заболеваний;

• сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда, инсульт);

• панкреатэктомия у лиц, ранее не страдавших сахарным диабетом;

• грубые нарушения диеты, алкогольные и пищевые интоксикации;

• беременность, чаще вторая ее половина.

Патогенез

В основе патогенеза диабетического кетоацидоза и комы лежат тяжелые нарушения обменных процессов, являющиеся следствием нарастающей инсулиновой недостаточности. Вследствие дефицита инсулина нарушаются процессы утилизации глюкозы периферическими тканями, внутриклеточного окисления и энергетического использования глюкозы клеткой. Усиливаются процессы гликогенолиза - распада гликогена до глюкозы, глюконеогенеза - синтеза глюкозы из аминокислот, образующихся при распаде белков в печени. Активация этих процессов в условиях инсулиновой недостаточности обусловлена в значительной степени гиперпродукцией контринсулярных гормонов (адреналина, СТГ, глюкокортикоидов, глюкагона). Контринсулярные гормоны способствуют подавлению остаточной секреции эндогенного инсулина, утилизации глюкозы мышцами. Повышение секреции контринсулярных гормонов ведет к усиленной мобилизации неогли-когенных субстратов (аминокислот, глицерина, лактата, пирувата). Одновременно происходит увеличение активности ферментов глюко-неогенеза, которые контролируют процесс образования глюкозы из пирувата. В результате активации процессов глюконеогенеза и гли-когенолиза резко возрастает выделение печенью глюкозы, что в условиях дефицита инсулина и нарушения процесса утилизации глюкозы инсулинозависимыми тканями приводит к развитию высокой гипергликемии. Высокий уровень гликемии, в свою очередь, ведет к повышению осмотического давления во внеклеточной жидкости, вследствие чего вода устремляется из клеток во внеклеточное пространство, развивается внутриклеточная дегидратация, а вместе с ней уменьшается внутриклеточное содержание электролитов, особенно ионов калия. Гипергликемия при повышении почечного порога проницаемости для глюкозы обусловливает глюкозурию и значительную потерю воды, а также электролитов (ионов натрия, калия, магния, хлоридов). Про-грессирование процесса вызывает тяжелую дегидратацию. Дефицит инсулина резко ограничивает возможности использования глюкозы для покрытия энергетических затрат организма, стимулируя компенсаторный распад жиров (липолиз), что сопровождается накоплением в крови свободных жирных кислот (СЖК), триглицеридов, холестерина, фосфолипидов. Липиды плазмы вместе с кетогенными аминокислотами поступают в печень, где становятся субстратами избыточного синтеза кетоновых тел. Жирные кислоты метаболизируются в печени

до ацетил-СоА, который окисляется до CO₂ и H₂O в цикле Кребса или используется для синтеза жирных кислот в процессе липогене-за. В нормальных условиях лишь небольшая часть его превращается в ацетоацетил-КоА, который участвует в последовательных реакциях превращения кетоновых тел. Кетоновые тела образуются в незначительных количествах у здоровых лиц и используются как источник энергии мышечной тканью. При диабетической коме у больных сахарным диабетом значительная часть СЖК окисляется до кетоновых тел. При этом количество кетоновых тел значительно превышает норму. Избыточное образование кетоновых тел способствует развитию кетонемии, которая еще больше нарастает из-за снижения утилизации кетоновых тел в тканях. Это приводит к кетонурии, которая сопровождается усиленной экскрецией электролитов. Неконтролируемая продукция и избыток кетоновых тел в крови, которые являются кислыми продуктами обмена веществ, истощает щелочной резерв, расходуемый на их нейтрализацию, в результате чего снижается рН крови и развивается метаболический ацидоз. В условиях инсулиновой недостаточности активизируется протеолиз, при котором помимо избыточного образования глюкозы образуются избыточные количества аммиака, мочевины и других продуктов распада белка.

Таким образом, при диабетической коме возникает тяжелая декомпенсация углеводного, жирового, белкового, водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния. Тяжелые метаболические нарушения при диабетической коме проявляются: гипергликемией, гиперлипидемией, метаболическим ацидозом, глюкозурией и осмотическим диурезом, клеточной дегидратацией и потерей внутриклеточных ионов, общей дегидратацией и потерей электролитов.

Клинические проявления

Диабетическая кетоацидотическая кома обычно развивается постепенно в течение нескольких дней, иногда недель, но может возникнуть в течение нескольких часов, например, в условиях острых инфекционных заболеваний, при тяжелых интоксикациях, инфаркте миокарда, инсульте. Развернутой клинической картине диабетической комы предшествует более или менее длительный период предвестников, который характеризуется жалобами больного на жажду, увеличение количества выделяемой мочи, слабость, тошноту, рвоту, острые боли в животе, снижение массы тела, головную боль, звон в ушах, иногда боли в области сердца. Иногда наблюдается нервное возбуждение, которое сменяется вялостью, сонливостью. В дальнейшем возникает сопорозное состояние, переходящее в кому.

Физикальное обследование

При осмотре больного: черты лица заострены, выраженная бледность, иногда присутствует диабетический рубеоз. Кожа холодная, сухая, иногда шелушащаяся со следами расчесов. Губы сухие, покрытые запекшимися корочками. Глазные яблоки мягкие при надавливании. Тургор кожи и тонус скелетной мускулатуры снижены. Сухожильные рефлексы резко снижены или отсутствуют. Температура тела нормальная или сниженная. Дыхание шумное типа Куссмауля. В легких выслушивается жесткое дыхание. Пульс малый, частый, слабого наполнения, в некоторых случаях аритмичный. Тоны сердца сниженной звучности. АД снижено, при очень тяжелом состоянии до неопределяемых величин. В выдыхаемом воздухе может определяться затхлый, фруктовый запах или запах ацетона, который может ощущаться при входе врача в палату. Язык и слизистая оболочка полости рта сухие; язык покрыт грязно-коричневым налетом с отпечатками зубов по краям. Живот мягкий или слегка вздутый, брюшная стенка может быть напряжена. Печень перкуторно увеличена. Мочеиспускание непроизвольное, возможна олигурия или анурия. Отутствует или слабая реакция зрачков на свет, свидетельствующая о развившихся структурных изменениях головного мозга.

Диагностика

Лабораторные показатели при кетоацидотической коме характеризуются:

• высоким уровнем гликемии;

• повышением осмолярности крови (часто до 320-324 мосм/л);

• повышением уровня ацетона, р-оксимасляной, ацетоуксусной кислот;

• снижением рН крови (в ряде случаев до 6,8), снижением парциального давления СО₂;

• повышением уровня пирувата и лактата в крови;

• изменением уровня электролитов в крови:

а) концентрация натрия чаще бывает сниженной, но может быть нормальной или повышенной;

б) уровень калия чаще бывает сниженным, но может быть нормальным или повышенным;

• повышением уровня холестерина, триглицеридов, СЖК;

• повышением уровня креатинина, остаточного азота, мочевины.

Лечение

Диабетическая кетоацидотическая кома - состояние, требующее немедленного проведения комплекса последовательных лечебных ме-

роприятий, направленных на устранение тяжелых последствий нарушенного обмена веществ: проведение регидратационной терапии; устранение гипергликемии; восстановление нарушений кислотно-основного состояния и электролитного дисбаланса; устранение причины, вызвавшей развитие кетоацидоза; лечение осложнений и обострившихся сопутствующих заболеваний.

Регидратационную терапию проводят обычно изотоническим 0,9% раствором NaCl. При диабетической кетоацидотической коме дефицит жидкости, как правило, достигает 10-15% от массы тела больного, что составляет 6-8 л. Слишком быстрое восполнение потери жидкости в течение первых нескольких часов лечения представляет опасность резкого снижения уровня гликемии и возможности развития острой левожелудочковой недостаточности и отека мозга, поэтому регидра-тационная терапия проводится сравнительно медленно. Ее основным принципом является постепенная коррекция метаболических нарушений с учетом индивидуальных особенностей больного, правильного выбора раствора для внутривенной инфузии и скорости его введения. Основная схема регидратационных мероприятий следующая: в течение 1-го часа переливают 1 л изотонического (0,9%) раствора NaCl, в течение последующих 2-го и 3-го часа по 500 мл 0,9% раствора NaCl. По мере восстановления ОЦК (объема циркулирующей крови), нормализации АД и диуреза скорость инфузии уменьшается до 300 мл/ч. Общее количество жидкости, введенной в первые 12 ч терапии, не должно превышать 10% массы тела. Инсулинотерапию проводят в режиме малых доз, начиная с болюсной («нагрузочной») дозы 8-14 ЕД инсулина короткого действия (ИКД) внутривенно струйно. Затем переходят на введение инсулина методом непрерывной инфузии перфу-зором со скоростью 6-10 ЕД/ч. При отсутствии перфузора проводят внутривенную капельную инфузию ИКД.

В случае отсутствия возможности внутривенного введения инсулина лечение начинают с внутримышечного введения 20 ЕД ИКД. В дальнейшем внутримышечные инъекции повторяют каждый час в дозе 6-10 ЕД ИКД в зависимости от уровня гликемии, глюкозурии и кетонурии.

При снижении уровня гликемии до 13-14 ммоль/л начинают внутривенную инфузию 5% раствора глюкозы с целью восстановления запасов гликогена, профилактики гипогликемических состояний на фоне инсулинотерапии, а также предотвращения резкого падения ос-молярности крови.

При снижении уровня гликемии до 12-14 ммоль/л дозу инсулина уменьшают в 2 раза. После восстановления сознания и улучшения об-

щего состояния больного, сопровождающегося стабильными показателями уровня гликемии в пределах 8,33-11,1 ммоль/л, нормализацией рН крови, больного переводят на подкожные инъекции инсулина.

Коррекцию электролитных нарушений проводят переливанием ка-лийсодержащих растворов, доза которых корригируется в зависимости от уровня калия и рН крови.

Коррекция ацидоза проводится внутривенным капельным введением 200 мл 4% раствора бикарбоната натрия в течение 45-60 мин с 1,5 г КС1, при необходимости инфузию повторяют до тех пор, пока рН крови не станет выше 7,0.

Дальнейшая тактика ведения больных направлена на устранение причины, вызвавшей развитие диабетической кетоацидотической комы (ДКА), и лечение возможных осложнений кетоацидоза и его терапии (тромбозов глубоких вен, аспирационной пневмонии, отёка лёгких, отёка мозга, острой сердечно-сосудистой недостаточности).

Прогноз

Прогноз у больных молодого и среднего возраста при своевременной диагностике и лечении благоприятный. Прогноз ухудшается при поздней диагностике комы, с длительным периодом коматозного состояния, у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми сердечно-сосудистыми осложнениями. Так, у больных с кетоацидо-тической комой в возрасте старше 65 лет причиной летального исхода в 10% случаев является инфаркт миокарда и более чем в 30% случаев - инсульт. Другими нередкими причинами неблагоприятных исходов являются: отёк мозга, лёгочные эмболии, аспирационные пневмонии.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гипогликемическая кома относится к тяжелым осложнениям СД - опасного острого состояния, развивающегося при быстром снижении содержания глюкозы в крови, которое сопровождается резким уменьшением утилизации глюкозы мозговой тканью.

Распространенность

Гипогликемические состояния и кома наиболее часто встречаются у больных СД. Гипогликемическая кома является причиной летального исхода у 3-4% больных СД 1 типа. Частота гипогликемических состояний среди лиц с тяжелым течением СД достигает 55%.

Этиология

Основными причинами гипогликемических состояний и гипогли-кемической комы у больных СД являются:

• передозировка препаратов инсулина или пероральных сахаросни-жающих препаратов;

• нарушение диеты и режима питания на фоне инсулинотерапии или приема таблетированных сахароснижающих препаратов;

• значительная физическая нагрузка, психическая травма;

• улучшение в течении сахарного диабета при отсутствии коррекции сахароснижающей терапии;

• наличие диабетической нейропатии;

• наличие сопутствующей сердечной недостаточности, печеночно-почечной недостаточности;

• прием больших доз несахароснижающих препаратов (бета-адре-ноблокаторов, салицилатов), алкоголя на фоне инсулинотерапии или таблетированных сахароснижающих средств.

Патогенез

Гипогликемическое состояние развивается при снижении содержания глюкозы в крови менее 2,8 ммоль/л натощак и снижении уровня глюкозы менее 2,2 ммоль/л через 3-4 ч после приема пищи.

В патогенезе гипогликемической комы основное значение имеет снижение утилизации глюкозы клетками головного мозга. Нарушение утилизации глюкозы вызывает выраженный энергетический дефицит мозговых клеток, так как глюкоза является основным энергетическим субстратом для клеток мозга. Снижение утилизации глюкозы вызывает нарушение окислительно-восстановительных процессов в нейронах. Недостаток глюкозы сопровождается снижением потребления кислорода клетками ЦНС, даже при достаточном насыщении крови кислородом. Таким образом, вслед за недостаточным поступлением глюкозы в клетки мозга наступает гипоксия. Длительное углеводное и кислородное голодание приводит сначала к функциональным, а затем и органическим изменениям клеток мозга вплоть до отёка и некроза отдельных участков головного мозга.

Важное значение имеет компенсаторная реакция организма в ответ на гипогликемию, которая выражается в активации симпатико-адре-наловой системы, сопровождающейся высвобождением в кровь конт-ринсулярных гормонов: адреналина, СТГ, кортизола, глюкагона. Эти защитные механизмы, направленные на нормализацию уровня гликемии, включаются при отсутствии патологии гипофизарно-надпочеч-

никовой системы. В результате усиливаются гликогенолиз в печени и глюконеогенез. Именно поэтому больной может выйти из гипог-ликемического состояния самостоятельно без посторонней помощи. В некоторых случаях, благодаря мобилизации гликогенных ресурсов контринсулярными гормонами, возможно спонтанное купирование гипогликемической комы даже после нескольких часов нахождения больного в бессознательном состоянии. Однако у большинства больных при глубокой гипогликемии без своевременного оказания медицинской помощи развивается тяжелое коматозное состояние, которое приводит к гибели нервных клеток и летальному исходу вследствие остановки сердечной деятельности и дыхания.

Клинические проявления

Клиника гипогликемических симптомов включает различные вегетативные и неврологические проявления. Гипогликемические симптомы подразделяют на адренергические, связанные с активацией симпатико-адреналовой системы, и неврологические, обусловленные нарушением функции ЦНС, вызванные углеводным голоданием мозговых клеток. К адренергическим симптомам гипогликемии относятся: слабость, раздражительность, потливость, тахикардия, сердцебиение, тремор, чувство голода, тошнота, ощущение покалывания кончика языка, губ, подбородка. Неврологическими симптомами гипогликемии являются головная боль, нарушение зрения, заторможенность, оглушенность, амнезия, судороги.

Клинические проявления гипогликемической комы развиваются быстро в течении нескольких минут, в редких случаях - нескольких часов. В течение гипогликемического периода, предшествующего коме, можно выделить несколько стадий, плавно без резких границ переходящих одна в другую. Первая стадия характеризуется утомляемостью, мышечной слабостью, возможным снижением АД. Во второй стадии развиваются резкая слабость, головокружение, головная боль, чувство голода, тошнота, тремор пальцев рук, парестезии кончика языка, подбородка, преходящая диплопия, сердцебиение, иногда рвота. В третьей стадии отмечаются резко выраженное беспокойство, состояние, напоминающее алкогольное опьянение или психоз с галлюцинациями, бредом, агрессивностью; дезориентация во времени, пространстве; немотивированные поступки, страхи. В четвертой стадии усиливается дрожь, возникает двигательное возбуждение, появляются симптомы Бабинского, клонические и тонические судороги, которые могут перейти в эпилептический припадок. Затем психомоторное возбуждение сменяется оглушенностью, быстро переходящей в сопор и кому.

При осмотре больного, находящегося в непродолжительной коме, отмечается повышенная влажность кожных покровов. Тургор и тонус глазных яблок обычные. Дыхание обычное. Пульс нормальный, АД может быть нормальным или немного повышенным. Язык влажный, запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует. Живот безболезненный, не напряжен. Температура тела нормальная. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы повышены. В ряде случаев отмечается положительный симптом Бабинского. По мере утяжеления и увеличения продолжительности комы прекращается потоотделение, учащается и становится поверхностным дыхание, снижается АД. Появляются неврологические симптомы - нистагм, анизокория, явления менингиз-ма, пирамидные знаки. Снижается мышечный тонус, угнетаются сухожильные и брюшные рефлексы.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

• Снижение уровня глюкозы в крови менее 2,8 ммоль/л (полная утрата сознания чаще соответствует уровню гликемии 1,38- 1,66 ммоль/л ).

• Аглюкозурия, отсутствие кетонурии.

• На ЭКГ может выявляться синусовая тахикардия, суправентри-кулярная экстрасистолия, депрессия ST-сегмента, удлинение интервала Q-T, уплощение и инверсия зубца T.

Дифференциальный диагноз гипогликемической комы проводят с другими видами ком. В дифференциальной диагностике гипоглике-мической комы с кетоацидотической решающее значение имеют острое начало, отсутствие признаков дегидратации, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе и дыхания Куссмауля; отсутствие гипергликемии, гиперкетонемии, нарушений кислотно-основного состояния (КОС), суточного диуреза; отсутствие глюкозурии и кетонурии.

Лечение

Лечение гипогликемической комы заключается в незамедлительном струйном внутривенном введении 40% раствора глюкозы в количестве 20-100 мл до полного восстановления сознания. Определение уровня глюкозы в крови в экстремальной ситуации проводится с помощью экспресс-методов диагностики. При неглубокой и непродолжительной гипогликемической коме больной приходит в сознание во время инъекции или сразу же после ее окончания. Если сознание возвращается к больному после внутривенного введения глюкозы, то инфузию глюкозы прекращают. Больному дают сладкий чай, сладкий фруктовый сок, ли-

монад, кормят с короткими интервалами, так как при инсулинотерапии препаратами продленного действия гипогликемия может повториться. В ситуации, когда больной не приходит в сознание после введения 100 мл 40% раствора глюкозы, начинают внутривенное капельное введение 5-10% раствора глюкозы. При отсутствии возможности внутривенного введения раствора глюкозы показано внутримышечное или подкожное введение 1 мл раствора глюкагона (1 мг) или подкожное введение 0,5 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Сознание восстанавливается в течение 5-15 мин. В тех случаях, когда запасы гликогена в печени больных диабетом истощены, введение адреналина или глюкагона оказывается неэффективным.

При легких гипогликемических состояниях, не сопровождающихся потерей сознания, рекомендуется прием пищи, содержащей легкоусвояемые углеводы в количестве: сахар 4-5 кусков, мед - 1-1,5 столовые ложки или 200 г сладкого фруктового сока, 2 шоколадные конфеты.

Профилактика гипогликемических состояний и комы заключается в предоставлении больным сахарным диабетом, получающих са-хароснижающие препараты, подробной информации о причинах гипогликемии, клинических проявлениях и проведении мероприятий, позволяющих ее избежать. Например, перед запланированной физической нагрузкой или предполагаемым употреблением алкогольных напитков необходимо уменьшить дозу инсулина или таблетированных сахароснижающих препаратов. В случаях незапланированной физической нагрузки или употребления алкоголя, особенно крепких напитков, следует дополнительно принять углеводосодержащую пищу и осуществить контроль уровня гликемии. Для профилактики ночных гипогликемий возможно перенести на более позднее время инъекцию инсулина продленного действия или уменьшить его дозу.

Прогноз

Прогноз зависит от скорости установления диагноза и адекватности терапии. Легкие кратковременные гипогликемические состояния обычно проходят без последствий. Однако последствия тяжелой гипогликемической комы могут привести к инвалидизации и представлять серьезную опасность для жизни больного. К ним относятся инфаркт миокарда, апоплексия гипофиза, нарушения мозгового кровообращения, отек мозга. Продолжительные или частые гипоглике-мические и коматозные состояния приводят к постгипогликемичес-кой энцефалопатии, способствуют прогрессированию диабетической микроангиопатии. Несвоевременная диагностика гипогликемической комы может привести к летальному исходу.