Глава 3
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ
БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХГлава 3
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ
БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ
Хроническая
обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - собирательное понятие,
объединяющее хронические экологически опосредованные воспалительные
заболевания респираторной системы с преимущественным поражением
дыхательных путей с частично обратимой бронхиальной обструкцией, которые
характеризуются прогрессиро-ванием и нарастающей дыхательной
недостаточностью [Глобальная инициатива по ХОБЛ, Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2003].
Распространенность
Распространенность
ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34:1000, среди женщин - 7,33:1000
населения. ХОБЛ - единственная из причин смерти, распространенность
которой неуклонно возрастает, и она является 4-й по распространенности
причиной смерти после заболеваний сердечно-сосудистой системы, рака и
цереброваскулярной патологии.
Классификация
ХОБЛ
классифицируется по тяжести в зависимости от степени бронхиальной
обструкции, одним из критериев которой является снижение соотношения ОФВ1 к форсированной жизненной емкости лёгких (ФЖЕЛ).
Этиология
ХОБЛ
- объединенное понятие, включающее такие нозологические формы, как
обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких,
облитерирующий бронхиолит, муковисцидоз, бронхо-эктатическая болезнь.
Предрасполагающие факторы ХОБЛ:
• курение (активное и пассивное);
• загрязнение
окружающего воздуха парами кислот, раздражающими газами, пылью
(неорганическая и органическая), другими веществами;
• инфекция: вирусы, бактерии и другие аптогенные микроорганизмы;
• наследственные
и генетические факторы, прежде всего дефицит γ1-антитрипсина, нарушение
инактивации ферментов нейтрофи-лов при воспалении.
Патогенез
Выделяют два клинических варианта течения ХОБЛ: бронхитичес-кий и эмфизематозный.
Бронхитический вариант
характерен для обструктивного бронхита, при котором развиваются
необратимые воспалительно-фиброзные изменения мелких бронхов.
Курение
сигарет (активное и пассивное) - наиболее частый этиологический и
поддерживающий прогрессирование болезни фактор. Больных с этим вариантом
ХОБЛ описывают как «синих отёчников» вследствие высокой частоты цианоза
и других симптомов сердечной недостаточности (рис. 3, см. цв. вклейку).
При этом варианте обструк-тивного синдрома вслед за воспалительным
отёком слизистой оболоч-
ки терминальных бронхиол, приводящим к гиповентиляции альвеол, снижению РaO2 и повышению РaCO2,
возникают спазм альвеолярных капилляров и гипертензия в малом круге
кровообращения. Эти факторы являются основными патогенетическими
механизмами, способствующими формированию хронического легочного сердца.
Эмфизематозный вариант развивается
у больных эмфиземой лёгких, которых образно называют «розовые
пыхтельщики» вследствие превалирования одышки над цианозом. Механизм
образования одышки при этом варианте течения болезни можно представить
следующим образом: так как при вдохе давление лёгочной паренхимы (с
большим остаточным объемом воздуха) на бронхи среднего и мелкого калибра
значительно меньше, чем на выдохе, то при недостаточной ригидности
тканевого каркаса бронхов, характерного для эмфиземы лёгких, они
спадаются, что приводит к затруднению выведения воздуха из альвеолярных
отделов лёгких. С этим связаны увеличение объема альвеол, сокращение
числа альвеолярных капилляров, отсутствие шунтирования крови и
нормальный ее газовый состав. Наряду с этим имеет место и бронхиальная
обструкция. При бронхоспазме затруднено выведение воздуха из альвеол,
что связано с повышением во время выдоха давления воздуха на уже
суженные бронхи среднего и мелкого калибра.
Клинические проявления
Диагностика
ХОБЛ основана на выявлении заболеваний, лежащих в ее основе
(хронического обструктивного бронхита, эмфиземы лёгких, бронхиальной
астмы).
Диагностические критерии ХОБЛ
• Наличие факторов риска в анамнезе (курение, в том числе пассивное, промышленная пыль, химикаты и др.).
• Продуктивный кашель.
• Мокрота скудная, слизистая, чаще вязкая.
• Нарастающая
одышка может быть начальным проявлением у больных с эмфизематозным
типом ХОБЛ. При бронхитическом типе одышка появляется через 10 лет и
более после появления кашля.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Общий анализ крови: нередко полицитемия, возможна анемия. При обострении - лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличенная СОЭ.
Мокрота: при наличии продуктивного кашля необходимо бактериологическое исследование мокроты для идентификации возбудителя
и
оценки его чувствительности к антибиотикам. Всем больным, выделяющим
мокроту в течение 2 нед, проводят исследование на мико-бактерии
туберкулеза.
Исследование ФВД - выявляют достоверные признаки обструктивного синдрома: ОФВ1 менее 70% от должных величин, ОФВ1/ЖЕЛ
менее 70% и колебания ПСВ менее 20% при проведении суточного
мониторирования с помощью пикфлуометра. При неизмененных показателях ОФВ1 (более 70% от должного) и ОФВ1/ЖЕЛ (более 70%) диагноз ХОБЛ исключают. Нормальные значения ПСВ (более 80% от должного) не исключают ХОБЛ.
Рентгенологическое
исследование органов грудной клетки: возможно усиление и деформация
лёгочного рисунка, признаки эмфиземы лёгких.
Бронхография является методом выбора при первичной диагностике ХОБЛ, дифференциальной диагностике с бронхоэктатической болезнью.
Бронхоскопия
рекомендуется при дифференциальной диагностике с другими
бронхолёгочными заболеваниями, для проведения лаважа бронхиального
дерева при наличии гнойной или слизисто-гнойной трудноотделяемой
мокроты.
ЭКГ необходима для выявления признаков хронического лёгочного сердца.
Дифференциальный диагноз проводят с раком лёгкого, туберкулезом, при обострении ХОБЛ - с пневмонией, пневмотораксом, ТЭЛА.
Лечение
Целью
лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего
к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности,
уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение
толерантности к физическим нагрузкам и улучшение качества жизни.
Прекращение курения - первый и главный обязательный этап. В случаях
никотиновой зависимости возможно привлечение психотерапевтов,
иглорефлексотерапевтов. Целесообразно использовать расчетные показатели
никотиновой зависимости. Одним из таковых является расчет индекса
курильщика (ИК) по формуле:
ИК = количество сигарет, выкуриваемых в день × количество месяцев в году.
Если ИК >120, то пациент - злостный курильщик, и мероприятия, направленные на борьбу с этим причинным фактором, как правило, безуспешны.
Лекарственная терапия представлена бронходилатирующими средствами - м-холиноблокаторами, бета2-агонистами,
метилксанти-нами. Для улучшения функции мукоцилиарного аппарата
применяют муколитические и отхаркивающие средства. В ряде случаев
используют глюкокортикостероиды в виде ингаляционного способа введения
(будесонид, флутиказол) или системные глюкокортикостероиды
(преднизолон). При обострении ХОБЛ назначают антибиотики длительностью
7-10 дней, предпочтительнее с учетом чувствительности выделенного из
мокроты возбудителя.
Хирургические
методы лечения (буллэктомия, трансплантация лёгких) перспективны у
больных ХОБЛ с тяжелой бронхиальной обструкцией.
Профилактика складывается
из мероприятий, направленных на соблюдение здорового образа жизни:
отказ от курения, профилактика обострений инфекций дыхательных путей,
улучшение экологической ситуации.
Прогноз
Прогноз
при ХОБЛ неблагоприятен особенно при позднем выявлении заболевания и
наличии осложнений (эмфизема, дыхательная недостаточность). Средняя
продолжительность жизни больных, страдающих выраженной одышкой, не
превышает 5-8 лет. Летальный исход обычно связан с прогрессированием
дыхательной недостаточности, декомпенсацией лёгочного сердца или
осложнениями бронхита острым инфекционным процессом в паренхиме лёгких.