Глава 32
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка (СКВ) - это системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящих к образованию иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение многих органов и систем.

Распространенность

Частота СКВ в популяции составляет примерно 4-250 случаев на 100 000 населения в год. Заболевание чаще развивается у женщин в возрасте 14-40 лет, пик заболеваемости приходится на 14-25 лет. Соотношение женщин и мужчин составляет 8:1-10:1, среди детей - 3:1.

Название красная волчанка, в латинском варианте как «Lupus erythematosus», происходит от латинского слова «люпус», что в переводе на английский « wolf» означает волк и «эритематозус» - красная. Такое название было дано заболеванию из-за того, что кожные проявления были схожи с повреждениями при укусе голодным волком. Врачам этот недуг известен с 1828 г. после описания французским дерматологом Biett кожных признаков. Спустя 45 лет после первого описания дерматолог Kaposi заметил, что некоторые больные с кожными признаками заболевания имеют еще и симптомы заболевания внутренних органов. В 1890 г. известный английский врач Osler обнаружил, что красная волчанка, называемая также системной, может протекать (хотя и редко) без кожных проявлений. В 1948 г. был описан феномен LE-(ЛЕ)-клеток, который характеризовался обнаружением в крови осколков клеток. Это открытие позволило врачам идентифицировать многих больных с СКВ.

Классификация

Системная красная волчанка классифицируется по вариантам течения и степени активности (табл. 13).

Варианты течения: острый, подострый, хронический. Степень активности: I - минимальная, II - умеренная, III - высокая.

Таблица 13. Степень активности системной красной волчанки

Этиология

В качестве причин СКВ могут выступать факторы окружающей среды - ультрафиолетовое облучение, воздействие бактериальной и вирусной инфекции, лекарственных препаратов. Косвенным подтверждением этому служит обнаружение у больных СКВ антител к ДНК и РНК-содержащим вирусам, присутствие парамиксовирусных цитоп-лазматических включений, тубулоретикулярных структур в эпителии и внутри лимфоцитов и включений типа С-онкорновируса в биоптате почек и кожи. Роль генетических факторов подтверждена большой конкордантностью по СКВ у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными, связь с генетически обусловленным дефицитом отде-

льных компонентов комплемента С_1q, С₂, С₄, полиморфизмом генов F_cγR_II-рецепторов. Провоцирующими факторами являются длительное пребывание на солнце, беременность, аборты, начало менструальной функции, инфекции, лекарственная аллергия, поствакцинальные реакции.

Патогенез

Системная красная волчанка - иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), обусловливающие различные признаки болезни. ЦИК откладываются в субэн-дотелиальном слое базальной мембраны сосудов многих органов. Место фиксации депозитов (кожа, почки, хориоидальное сплетение, серозные оболочки) определяются такими параметрами антигена или антитела, как размер, заряд, молекулярная конфигурация, класс иммуноглобулинов и т.д.

Клинические проявления

Болезнь начинается постепенно с рецидивирующего полиартрита, астении. Реже бывает острое начало (высокая лихорадка, дерматит, острый полиартрит). В дальнейшем отмечается рецидивирующее течение и полисиндромность.

Полиартрит, полиартралгии - наиболее частый и ранний симптом заболевания. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей рук, лучезапястные, голеностопные, реже коленные суставы. Характерен неэрозивный тип полиартрита, даже при наличии деформации межфаланговых суставов, которая развивается у 10-15% больных с хроническим течением.

Эритематозные высыпания на коже лица в виде «бабочки», в верхней половине грудной клетки в виде «декольте», на конечностях - также частый признак системной красной волчанки.

Полисерозит считается компонентом диагностической триады наряду с дерматитом и полиартритом. Наблюдается он практически у всех больных в виде двустороннего плеврита и (или) перикардита, реже перигепатита и (или) периспленита.

Характерно поражение сердечно-сосудистой системы. Обычно развивается перикардит, к которому присоединяется миокардит. Сравнительно часто наблюдается бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса с поражением митрального, аортального и трикуспидального клапанов. Признаки поражения сосудов входят в картину поражения отдельных

органов. Тем не менее следует отметить возможность развития синдрома Рейно (задолго до типичной картины болезни), поражение как мелких, так и крупных сосудов с соответствующей клинической симптоматикой.

Поражения легких могут быть связаны с основным заболеванием в виде волчаночного пневмонита, характеризующегося кашлем, одышкой, незвонкими влажными хрипами в нижних отделах легких. Рентгенологическое исследование у таких больных выявляет усиление и деформацию легочного рисунка в базальных отделах легких; временами можно обнаружить очаговоподобные тоны. Поскольку пневмо-нит обычно развивается на фоне текущего полисерозита, описанная рентгенологическая симптоматика дополняется высоким стоянием диафрагмы с признаками плевродиафрагмальных и плевроперикар-диальных сращений и дисковидными ателектазами (линейные тени, параллельные диафрагме).

При исследовании ЖКТ отмечаются афтозный стоматит, диспепсический синдром, анорексия. Болевой абдоминальный синдром может быть связан как с вовлечением в патологический процесс брюшины, так и с собственно васкулитом - мезентериальным, селезеночным и др. Реже развиваются сегментарные илеиты. Поражение ретикулоэн-дотелиальной системы выражается в увеличении всех групп лимфатических узлов, печени и селезенки.

Волчаночный диффузный гломерулонефрит (люпус-нефрит) развивается у половины больных обычно в период генерализации процесса. Встречаются различные варианты поражения почек - мочевой синдром, нефритический и нефротический.

Поражение нервно-психической сферы встречается у многих больных в начале болезни в виде астеновегетативного синдрома, в последующем могут быть признаки энцефалита, миелита, полиневрита. Реже наблюдаются эпилептиформные приступы. Возможны галлюцинации (слуховые или зрительные), бредовые состояния и др.

Лабораторные и инструментальные исследования

Общий анализ крови: лейкопения (ассоциируется с активностью заболевания), ускоренная СОЭ, гипохромная анемия или гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса, обусловленные хроническим воспалением и/или скрытым желудочно-кишечным кровотечением, приемом некоторых лекарственных препаратов. Возможна тромбоцитопения (при антифосфолипидном синдроме, реже аутоиммунная, обусловленная образованием АТ к тромбоцитам).

Общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия. Иммунологические исследования:

• антинуклеарный фактор (антиядерный фактор);

• антитела к двуспиральной ДНК выявляют примерно у 50%, антитела к односпиральной ДНК - у 60-70% больных СКВ;

• «волчаночные клетки» (LE-клетки) считают характерным признаком СКВ. LE-клетки выявляют у 3/4 больных СКВ. Эти клетки представляют собой зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых почти полностью заполнена фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита, собственное ядро при этом оттеснено к периферии;

• пункционная биопсия для уточнения поражения почек;

• рентгенография органов грудной клетки;

• ЭхоКГ для оценки состояния сердца;

• КТ головного мозга и МРТ с целью выявления патологических изменений со стороны ЦНС.

Критерии диагностики системной красной волчанки (Американская ассоциация ревматологов, 1982)

• Эритема на щеках, над скуловыми выступами.

• Дискоидные очаги волчанки.

• Фотосенсибилизация.

• Язвы в полости рта или носа.

• Неэрозивный артрит.

• Плеврит или перикардит.

• Персистирующая протеинурия более 0,5 г за сутки или изменения мочевого осадка.

• Судороги и психозы.

• Гемолитическая анемия или лейкопения или тромбоцитопения.

• Наличие LE-клеток или антител к ДНК или SM-антител или лож-ноположительная реакция Вассермана.

• Наличие АНФ.

Примечание. Наличие 4 признаков делает диагноз СКВ достоверным. Кроме признаков, входящих в диагностические критерии, больные СКВ могут иметь дополнительные симптомы заболевания. К ним относятся трофические нарушения (снижение веса, усиленное выпадение волос до появления очагов облысения или полного облысения), лихорадка немотивированного характера. Иногда первым признаком заболевания может быть синдром Рейно - необычная смена окраски кожных покровов (посинение, побеление) пальцев или части пальца, носа, ушных раковин на холоде или эмоциональном напряжении (рис. 42, см. цв. вклейку). Могут иметь место другие проявления заболевания - мышечная слабость, субфебрильная температура, снижение

или потеря аппетита, неприятные ощущения в животе, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, иногда диареей. Примерно у 15% больных СКВ возможно развитие синдрома Шегрена.

Лечение

Больные нуждаются в непрерывном многолетнем комплексном лечении. Лучшие результаты с развитием стойкой клинической ремиссии наблюдаются при рано начатом лечении.

Для лечения СКВ используются:

1) основные методы патогенетической терапии;

2) методы интенсивной терапии;

3) дополнительные методы патогенетической терапии;

4) вспомогательные средства. Основные препараты для лечения СКВ:

• глюкокортикостероиды для приема внутрь (преднизолон, метил-преднизолон);

• иммунодепрессанты (циклофосфан, азатиоприн, реже хлорамбу-цил, метотрексат, миофетил, циклоспорин А);

• аминохинолиновые производные (плаквенил, делагил).

Основные показания к применению пульс-терапии

Активный люпус-нефрит (особенно с нефротическим синдромом, артериальной гипертензией, быстрым повышением уровня креатинина).

Острое тяжелое поражение ЦНС (менингоэнцефалит, энцефа-ломиелополирадикулоневрит, поперечный миелит).

• Гематологический криз, глубокая тромбоцитопения.

• Язвенно-некротический кожный васкулит.

• Легочный васкулит.

• Высокая активность болезни, резистентная к терапии.

Основной метод интенсивной терапии СКВ - пульс-терапия, которая проводится метилпреднизолоном в дозе 500-1000 мг/сут внутривенно. Дозы менее 1000 мг метилпреднизолона в сутки применяются при повышенном риске побочных явлений, у пожилых больных, при наличии высокой артериальной гипертензии, выраженной сердечной недостаточности и др. Реже используется дексаметазон в средней дозе 100-150 мг в сутки по различным схемам. Комбинированная пульс-терапия (метилпреднизолон и циклофосфан вводятся последовательно) также может использоваться и при лечении СКВ.

Дополнительные методы патогенетической терапии СКВ

• Плазмаферез является методом выбора при острых состояниях и крайне высокой активности болезни, резистентности к терапии.

• Внутривенное введение иммуноглобулина (сандоглобун, иммуноглобулин человека нормальный).

• «Биологические агенты» - моноклональные антитела, внутривенный иммуноглобулин. Ритуксимаб (МабТера) - монокло-нальные антитела к В-лимфоцитам.

• Аутологичная трансплантация стволовых клеток.

Прогноз

В настоящее время прогноз у больных СКВ улучшился, однако смертность остается в 3 раза выше, чем в популяции (в первые годы болезни от заболевания почек и интеркуррентных инфекций, позднее - от атеросклеротических осложнений).