Глава 21
БОЛЕЗНИ
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит - хроническое воспаление желчного пузыря, являющееся исходом перенесенного острого холецистита, но может с самого начала протекать как хронический процесс.

Классификация

Хронический холецистит подразделяется на калькулезный и бескаменный.

По степени тяжести:

• легкая;

• средней тяжести;

• тяжелая форма.

По стадиям заболевания:

• обострения;

• стихающего обострения;

• ремиссии.

По наличию осложнений:

• неосложненный;

• осложненный.

По характеру течения:

• первично-хронический;

• хронический рецидивирующий;

• резидуальный.

Клинические проявления

Хронический холецистит может клинически не проявляться, однако обычно наблюдаются диспепсические нарушения, боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, правую лопатку, правое плечо, провокация болей жирной и жареной пищей, а также сопутствующее ощущение горечи во рту.

При легкой форме хронического холецистита болевой синдром слабо выражен. Боли локализуются в правом подреберье, возникают через 40-90 мин после погрешности в диете (употребление жирной, острой, жареной пищи) продолжительностью до 30 мин, проходят чаще самостоятельно. Для хронического холецистита характерна триада Шарко: боль, желтуха, лихорадка. Желтуха развивается в течение 1 сут после потрясающего озноба. Зуд кожных покровов обнаруживается в 50% случаев.

Обострения, как правило, 1-2 раза в год. Продолжительность каждого обострения составляет не более 2-3 нед.

Для хронического холецистита средней тяжести характерен болевой синдром. Выраженные боли, с типичной иррадиацией связаны с погрешностью в диете, стрессами либо физическими нагрузками. Больных беспокоят тошнота, изжога, металлический вкус во рту, может быть рвота желчью. А также отмечается синдром кишечной диспепсии - чередование запоров и поносов, метеоризм. Обострения бывают чаще 5-6 раз в год, длительные.

При тяжелой форме болевой синдром выражен, отмечаются частые (1-2 раза в год и чаще) и продолжительные желчные колики, сопровождающиеся диспепсическими расстройствами. Медикаментозная терапия, как правило, малоэффективна.

Первично-хронический калькулезный холецистит характеризуется подострым течением со слабовыраженным болевым синдромом, как правило, без желчных колик. Больные в основном предъявляют жалобы на диспепсические расстройства со стороны кишечника (метеоризм, неустойчивый стул).

Хронический рецидивирующий калькулезный холецистит отличается наличием типичных желчных колик.

Резидуальным холециститом обычно называют состояние после перенесенного приступа острого холецистита (обострения), характеризующееся длительным периодом болевого синдрома, как правило, умеренного характера, и диспепсическими расстройствами.

Хронический бескаменный холецистит

Клиника обострения хронического бескаменного холецистита не имеет специфических черт, позволяющих без дополнительных исследований провести дифференциальную диагностику с калькулезным холециститом.

В целом, хронический бескаменный холецистит характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обостре-

ниями, проявляющимися как болевым, так и диспепсическим синдромами. При длительном течении заболевания у пациентов присоединяются признаки синдромов нарушенного полостного пищеварения (мальдигестии/мальабсорбции). Болевой синдром при обострении хронического бескаменного холецистита может быть разной интенсивности - от умеренного (чаще) до выраженной желчной колики (реже). Желчная колика развивается при хроническом бескаменном холецистите обычно при локализации воспалительного процесса в области шейки желчного пузыря и пузырного протока и связана с блокадой пути оттока желчи слизью, слущенным эпителием и/или паразитами (лямблии). Как правило, выраженный болевой синдром при хроническом бескаменном холецистите связан с гипертоническо-ги-перкинетическими моторными расстройствами со стороны желчного пузыря и протоковой мускулатуры - спазмом гладкой мускулатуры желчного пузыря и желчевыводящих путей. Гипотония-гипокинезия желчного пузыря и протоков проявляется болями умеренной интенсивности, дистензионного характера (тянущие, распирающие боли или чувство тяжести в правом подреберье). Выраженная желтуха не характерна для хронического бескаменного холецистита.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови: лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Общий анализ мочи: возможно наличие билирубина и уробилиру-биновых тел в моче.

Биохимический анализ крови: повышение билирубина и его фракций.

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

Фиброгастродуоденоскопия.

Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование с микроскопическим, бактериологическим, биохимическим исследованием желчи.

Дифференциальный диагноз проводят с атипичными формами хронического холецистита:

• Кардиалгический вариант хронического холецистита (больные ощущают типичные стенокардитические боли, перебои; на ЭКГ может отмечаться уплощение конечного отдела желудочкового комплекса, реже - инверсия зубца Т; нарушения ритма чаще представлены экстрасистолией).

• Хронический холецистит под маской ГЭРБ (беспокоит выраженная изжога, дисфагия в сочетании с диффузным спазмом пищевода).

• Нередко в клинике хронического холецистита на первый план может выходить симптоматика нарушений пищеварения с симптомами кишечной диспепсии по типу синдрома раздраженного кишечника.

Осложнения

• Рубцовые структуры.

• Инфекционный холангит.

• Водянка желчного пузыря.

• Эмпиема.

• Перфорация желчного пузыря.

Лечение

При умеренной степени выраженности признаков обострения (незначительные боли в животе, субфебрильная температура, СОЭ не более 20 мм/час) и при отсутствии осложнений (холангит, реактивный гепатит, панкреатит, перихолецистит и др.), а также на период долечивания допускается амбулаторное лечение больных с хроническим холециститом. При выраженном обострении заболевания, наличии осложнений показано лечение в условиях стационара.

Диетотерапия применяется при обострении хронического холецистита (как калькулезного, так и бескаменного) и в фазе ремиссии. В фазе обострения хронического холецистита лечебное питание в первую очередь должно быть направлено на снижение явлений воспаления в желчном пузыре и предупреждение застоя желчи в желчевыво-дящих путях. При наличии желчной колики или после ее купирования на 1-2 дня назначается водно-чайная диета (некрепкий сладкий чай, отвар шиповника). Возможно добавление нескольких сухариков из хлеба серой муки, желательно с добавлением пищевых пшеничных отрубей. По мере улучшения состояния и купирования болевого синдрома рацион расширяется за счет небольшого количества протертых, слизистых супов, каш (манные, овсяные, рисовые супы или каши). Постепенно в рацион вводится нежирный творог, нежирная отварная рыба, отварное, вначале протертое, нежирное мясо (говядина, телятина, птица). Пища должна приниматься часто (6 раз в день) и небольшими порциями. После купирования явлений воспаления больным назначается традиционная диета ? 5.

Медикаментозное лечение

Купирование болевого синдрома проводится идентично таковому при остром холецистите. При наличии активного воспалительного

процесса в желчном пузыре назначают антибактериальную терапию с учетом вида возбудителя, обнаруженного в желчи с определением его чувствительности к антибактериальному средству.

Учитывая наличие у пациентов с хроническим холециститом сопутствующих нарушений пищеварительной функции двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, больным показана заместительная терапия пищеварительными ферментами и в первую очередь препаратами, не влияющими на функцию билиарной системы, печени, желудка и двенадцатиперстной кишки (креон).

В комплекс лечебных мероприятий больных хроническим холециститом могут включаться и методы энтеросорбции, регулирующие деятельность толстой кишки, осуществляющие дезинтоксикационное, иммуномодулирующее и общеукрепляющее действие. Больным показан прием смекты, неосмектина, энтеросгеля, полифепана, пробифора и других средств подобного действия. Хороший эффект дает применение в фазе обострения лекарственных сборов, которые оказывают противовоспалительный эффект, уменьшают метеоризм.

Хирургическое лечение проводится по тем же показаниям, что и при остром холецистите.

Профилактика

Профилактические мероприятия при холецистите складываются из рекомендаций общего характера, диетических особенностей, а также приема лекарственных препаратов, корригирующих дискинетические расстройства желчевыводящих путей, препятствующих развитию воспаления, при желчно-каменной болезни, растворяющих конкременты желчного пузыря. Общие и диетические рекомендации: проведение активного образа жизни, санация очагов инфекции, соблюдение режима питания, включение в рацион питания продуктов, обладающих холецистокинетическим и желчегонным действием.

Прогноз при хроническом калькулезном холецистите зависит от вида терапии. При применении консервативного лечения, даже включая медикаментозный литолиз конкрементов, возможность рецидива камнеобразования высокая.

ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчно-каменная болезнь - полиэтиологическое заболевание, характеризующееся образованием камней в желчевыводящих путях: желчном пузыре (холецистолитиаз), протоках (холедохолитиаз) и протекающее с симптомами желчной (печеночной) колики.

Распространенность

В развитых странах желчно-каменная болезнь относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний (желчные камни выявляются у 10-15% населения).

У женщин заболевание встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. С возрастом частота заболевания увеличивается у лиц обоего пола. Частота образования желчных камней у детей составляет менее 5%, а у лиц 60-70 лет возрастает до 30-40%.

В России, по статистическим данным на 1999 г., ежегодно выполняется около 110 000 холецистэктомий, причем большинство по поводу калькулезного холецистита.

Классификация

По локализации желчных камней: в желчном пузыре; в общем желчном протоке; в печеночных протоках.

По количеству камней: одиночные; множественные.

По химическому составу камней: холестериновые камни; пигментные (билирубиновые) камни; смешанные.

• латентная форма (камненосительство);

• первично-хронический холецистит;

• желчная (печеночная) колика;

• хронический рецидивирующий холецистит.

Этиология и патогенез

Согласно современным представлениям образование желчных камней является результатом дестабилизации физико-химического состояния желчи. Процесс образования камней требует наличия трех факторов: 1) секреции «литогенной» желчи печенью; 2) наличия «ядер» для последующей кристаллизации; 3) застоя желчи в желчном пузыре, обеспечивающего условия для роста и слияния кристаллов с образованием камней.

Факторами риска развития желчно-каменной болезни являются:

• женский пол (особенно после 40 лет и у многорожавших);

• ожирение;

• низкий уровень в крови липопротеинов высокой плотности и высокий уровень триглицеридов;

• сахарный диабет;

• наследственная отягощенность по желчно-каменной болезни;

• прием некоторых лекарственных средств (цефтриаксон);

• хронические запоры.

Перенасыщение желчи холестерином, предрасполагающее к образованию холестериновых камней, возникает в результате либо повышенной секреции холестерина (при ожирении, беременности, приеме контрацептивных стероидных препаратов и др.), либо уменьшения секреции и всасывания желчных кислот (при голодании, заболеваниях и резекции дистальных отделов тощей кишки). Секреция холестерина гепатоцитами тесно связана с секрецией фосфолипидов и формированием моноламеллярных (однопластинчатых) везикул. Желчные кислоты способствуют исчезновению везикул по мере того, как холестерин трансформируется в мицеллы, состоящие из холестерина, желчных кислот и фосфолипидов. При недостатке желчных кислот образуется избыток моноламеллярных везикул, которые объединяются в крупные мультиламеллярные везикулы, которые становятся ядрами кристаллизации, что в конечном итоге способствует формированию желчных камней.

Инициирует образование кристаллов и камней застой желчи в желчном пузыре. Нередко наряду со сформированными камнями в желчном пузыре обнаруживается билиарный осадок (сладж).

Черные пигментные камни могут возникать у больных с гемолитическими заболеваниями, циррозом печени, а также у пожилых. Пигментные камни состоят в основном из полимеров билирубина и продуктов его распада. Основная причина литогенеза - повышенное образование неконъюгированного, водонерастворимого билирубина. Коричневые пигментные камни, состоящие из билирубината кальция, локализуются преимущественно в желчных протоках. Коричневые пигментные камни являются первично камнями желчных протоков и составляют 10-20% от общего количества желчных камней. Они могут находиться даже в мельчайших разветвлениях желчных протоков. Образованию камней предшествует бактериальная деконъюгация били-рубин-глюкуронида кишечной палочкой, бактероидами или клостри-диями. Этот вид камней чаще встречается у жителей Восточной Азии. Они могут быть обнаружены через много лет после холецистэктомии.

Клинические проявления

При латентных формах желчно-каменной болезни (камненоситель-ство) свободно лежащие в просвете пузыря камни не вызывают воспалительных изменений стенок и нарушений циркуляции желчи. Камни желчных протоков также могут в течение многих лет не проявляться клиническими признаками, самопроизвольно отходить в кишечник и выделяться с калом. Однако они могут явиться причиной развития вторичного билиарного цирроза и кишечной непроходимости. При

«манифестном» характере желчно-каменной болезни наблюдаются диспепсические нарушения, боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, правую лопатку, правое плечо, провокация болей жирной и жареной пищей, а также сопутствующее постоянное ощущение горечи во рту.

На прогрессирующее течение и опасность осложнений указывает частое рецидивирование клинических симптомов, их затяжной характер и высокая интенсивность.

Лабораторно-инструментальные методы исследования

Биохимическое исследование: повышение активности сывороточных трансаминаз (АсАТ и АлАТ), ферментов холестаза (ЩФ, у-ГТП), уровня билирубина.

УЗИ: камни желчного пузыря обнаруживаются в 95% случаев.

Обзорная рентгенография: позволяет выявить обызвествленные камни. Компьютерная томография дает более обширную информацию, чем обзорный снимок, но чувствительность его в обнаружении желчных камней значительно ниже по сравнению с УЗИ.

КТ: используется для оценки тканей, окружающих желчный пузырь и желчные пути, при подозрении на опухоль желчного пузыря, а также для обнаружения обызвествления желчных камней.

Пероральная холецистография: в настоящее время используют нечасто. Данный метод может дать информацию о состоянии проходимости пузырного протока и составе камней.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолецистография (ЭР-ПХГ): применяют для диагностики холедохолитиаза или для исключения прочих причин механической желтухи, а также для оценки состояния протоков поджелудочной железы.

Дифференциальный диагноз желчной колики проводят со следующими состояниями:

• Билиарный сладж.

• Дисфункция желчевыводящих путей.

• Мочекаменная болезнь, пиелонефрит.

• Острый панкреатит.

• Кишечная непроходимость.

• Острый аппендицит.

• Перфорация язвы желудка или ДПК.

• Правосторонняя пневмония и/или плеврит.

• Костно-мышечная патология (невралгия межреберных нервов, миозит и пр.).

Осложнения

• Острый холецистит и холангит.

• Хронический холецистит.

• Острый билиарный панкреатит.

• Хронический билиарнозависимый панкреатит.

• Хронический гепатит, цирроз печени.

Лечение

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) служит операцией выбора при симптоматических желчных камнях. К преимуществам ЛХЭ относятся меньшая травматичность операции, меньшее использование анальгетиков, более быстрое выздоровление больных и более короткие сроки госпитализации.

Холецистолитотомия показана в случаях, когда выполнение холе-цистэктомии невозможно по объективным причинам или в связи с отказом больного.

Холецистостомия применяется для временного наружного дренирования желчного пузыря.

При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству либо в случае отказа больного от операции возможно назначение пе-роральной литолитической терапии (применение солей желчных кислот - хенодеоксихолевой и урсодеоксихолевой).

Профилактика желчно-каменной болезни состоит в устранении причин, способствующих застою желчи и нарушениям обмена. Необходимо проводить активные предупредительные и лечебные мероприятия у больных с дискинезиями желчного пузыря и желчных протоков, хроническим бескаменным холециститом. Рекомендуются регулярное дробное питание с исключением элементарных излишеств, жирной, высококалорийной, богатой холестерином пищи; занятия спортом, пешеходные прогулки; устранение запоров. Женщинам в послеродовом периоде очень полезно кормление ребенка грудью, так как при этом из организма выводится избыточное количество холестерина.

Прогноз при неосложненном течении и своевременной холецис-тэктомии благоприятный. Эффективность (растворение камней в течение до 24 мес) при тщательном отборе больных на консервативную терапию до 70%. Возможны рецидивы камнеобразования.