Глава 2
ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Хронический бронхит - это длительное воспалительное заболевание нижних отделов органов дыхания, характеризующееся диффузным поражением бронхиального дерева, проявляющееся в виде хронического кашля ежегодно не менее 3 мес на протяжении, по крайней мере, 2 лет, приводящее к прогрессирующему нарушению бронхиальной проходимости и развитию дыхательной недостаточности, а также к такому осложнению, как хроническое лёгочное сердце.

Классификация

В международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют:

• простой и слизисто-гнойный бронхит;

• простой хронический бронхит;

• слизисто-гнойный хронический бронхит;

• другие хронические обструктивные лёгочные болезни, включая: хронический обструктивный бронхит, эмфизематозный бронхит, хронический бронхит с затрудненным выдохом.

Периоды течения заболевания:

• обострение;

• ремиссия.

Осложнения

• экспираторный стеноз трахеи;

• эмфизема лёгких (при обструктивном бронхите);

• лёгочная недостаточность;

• хроническое лёгочное сердце с указанием степени компенсации.

Этиология

Причинные факторы:

• курение;

• профессиональная пыль, продукты неполного сгорания углеводородов, окислы серы, диоксид азота, озон;

• домашние и внешние воздушные поллютанты;

• повторные инфекции верхних дыхательных путей, носоглотки;

• социально-экономический статус. Предрасполагающие факторы:

• преклонный возраст;

• нарушение нутритивного статуса;

• злоупотребление алкоголем.

Патогенез

Под влиянием причинных и предрасполагающих факторов происходит истощение местных и системных механизмов саногенеза, включающих кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, активность альвеолярных макрофагов, лизоцим, интерферон, сурфактант, IgA, IgG и др. При ХБ в процесс вовлекаются крупные и средние бронхи.

Основные этапы патогенеза могут быть представлены следующим образом:

При хроническом необструктивном бронхите нарушение бронхиальной проходимости не является облигатным признаком. Появление об-структивных нарушений не менее 3 раз в году дает основание говорить о трансформации в хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ).

Клинические проявления

Необструктивный хронический бронхит чаще встречается у мужчин в среднем и пожилом возрасте, контактирующих с патогенными

факторами (курение, производственная вредность), развивается незаметно в виде кашля по утрам с небольшим количеством слизистой мокроты, кашель является основным симптомом необструктивного хронического бронхита.

Главными клиническими признаками хронического обструктивно-го бронхита являются:

• Кашель с густой и вязкой мокротой. Кашель носит постоянный, чаще всего продуктивный характер, усиливается в холодное время года или при присоединении бронхолегочной инфекции (появление лихорадки, слизисто-гнойной мокроты) и возникает вследствие бронхиальной обструкции, нередко сопровождающейся бронхоспазмом.

• Клинические и функциональные признаки обструкции дыхательных путей.

• Нарастающая одышка.

• Развитие лёгочного сердца (cor pulmonale), терминальной дыхательной и сердечной недостаточности.

При физикальном обследовании наблюдают цианоз и периферические отёки, поэтому больных с хроническим обструктивным бронхитом называют «синими отёчниками». Перкуссия позволяет выявить незначительное притупление перкуторного звука над лёгкими. При аускультации жесткое дыхание, большое количество рассеянных сухих хрипов, в нижних отделах лёгких - влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипы, исчезающие или уменьшающиеся после кашля. При усилении бронхиальной обструкции бронхоспазмом появляется характерный удлиненный выдох.

Диагностика

В условиях поликлиники:

• клинический анализ крови;

• общий анализ мочи;

• общий анализ мокроты;

• исследование функции внешнего дыхания (ФВД);

• рентгенография органов грудной клетки;

• ЭКГ;

• Осмотр лор-врача (при необходимости рентгенография придаточных пазух носа).

В условиях стационара:

• расширенные фармакологические пробы при исследовании ФВД;

• биохимические исследования крови с оценкой острофазовых показателей, ферментов, креатинина, при ХОБЛ - альфа₁-антитрипсина;

• бактериологическое исследование мокроты;

• диагностическая и лечебная бронхоскопия (при гнойном бронхите и бронхоэктазах);

• определение парциального давления кислорода и углекислого газа в капиллярной крови (при ХОБЛ).

При оценке показателей ФВД выявляют нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу. Резко снижаются ОФВ₁ и ПСВ, развиваются гипоксемия и гиперкапния; гипоксемия, в свою очередь, обусловливает вторичный эритроцитоз.

Дифференциальный диагноз проводят по принципу исключения других заболеваний бронхолегочной системы - бронхиальной астмы, рака лёгкого, бронхоэктатической болезни, в период обострения дифференцируют с пневмонией.

Лечение

Лечение обычно амбулаторное, важное место занимает борьба с этиологическими и предрасполагающими факторами: отказ от курения, устранение воздействия других факторов, раздражающих бронхи.

Бронходилатирующая терапия является базисной при лечении хронического обструктивного бронхита, в сочетании с которой применяются все другие лечебные средства и методы.

Из бронхолитиков применяют: М-холинолитики (ипратропиум бромид), бета₂-агонисты (фенотерол, сальбутамол), комбинированные препараты (беродуал), метилксантины (теофиллин, теопэк), му-корегуляторы (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин); возможно применение глюкокортикоидов при отсутствии ощутимого эффекта от максимальных доз бронхолитика. Антибиотики показаны во время обострения заболевания (с учетом чувствительности эндобронхиаль-ной флоры: аминоциллины, цефалоспорины, макролиды, фторхино-лоны).

Хирургическое лечение

Буллэктомия приводит к уменьшению одышки. Показанием к трансплантация лёгких является ОФВ <35% от должной величины и РаО₂ <55 мм.

Реабилитация включает программы по обучению пациентов, психологическую поддержку и физиотерапию.

Профилактика хронического бронхита сводится в первую очередь к борьбе с курением и оздоровлению рабочих мест в условиях вредных производств под контролем санитарной инспекции. Существенную

роль играет отбор на работы, связанные с производственными вредностями, с учетом выявления лиц, имеющих факторы риска в отношении дыхательной системы (частые респираторные заболевания, ранние признаки бронхиальной обструкции, злостные курильщики и т.д.).

Прогноз при необструктивном хроническом бронхите относительно благоприятный. Прогноз больных хроническим обструктивным бронхитом зависит от возраста больного, степени снижения ОФВ₁ на момент выявления заболевания и его увеличения после применения бронходилататоров.