Глава 26
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Хронический гломерулонефрит - хроническое иммуновоспали-тельное поражение почек с рецидивирующим мочевым синдромом, исходом которого является хроническая почечная недостаточность.

В подавляющем большинстве случаев заболевание протекает скрытно, изменения в моче или другие признаки болезни обнаруживают случайно, реже - это исход острого гломерулонефрита.

Классификация

На основании морфологических признаков при гистологическом исследовании биоптата почки В.В. Серов и соавторы выделили морфологические варианты гломерулонефрита и с учетом особенностей клинической картины разработали клинико-морфологическую характеристику этих вариантов:

1. Диффузный пролиферативный гломерулонефрит.

• Клинические признаки - остронефритический синдром: гематурия, артериальная гипертензия, протеинурия, отеки, олиго-урия, возможна ОПН.

• Типичные патоморфологические изменения - диффузное увеличение числа клеток клубочка большинства почечных телец вследствие инфильтрации нейтрофилами, мононуклеарами и пролиферации эндотелиальных и мезангиальных клеток.

2. Гломерулонефрит с полулуниями.

• Клинические признаки - отеки, протеинурия, злокачественная артериальная гипертензия, ОПН (быстропрогрессирующий гломерулонефрит).

• Типичные патоморфологические изменения - в клубочках определяются участки фибриноидного некроза и полулуния в пространстве Боумена, состоящие из пролиферирующих эпителиальных клеток париетального листка, макрофагов и фибрина.

3. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит.

• Клинические признаки - протеинурия, гематурия, артериальная гипертензия, снижение СКФ (хроническое воспаление).

• Типичные патоморфологические изменения - пролиферация мезангиальных клеток, расширение матрикса.

4. Мебранно-пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломеру-лонефрит.

• Клинические признаки - различные комбинации нефритического и нефротического синдромов, быстрое снижение СКФ.

• Типичные патоморфологические изменения - диффузная пролиферация мезангиальных клеток, инфильтрация клубочков макрофагами, а также увеличение мезангиального матрикса, утолщение и удвоение базальной мембраны.

5. Гломерулонефрит с минимальными изменениями.

• Клинические признаки - нефротический синдром.

• Типичные патоморфологические признаки: световая микроскопия - без патологии; электронная микроскопия - сегментарный гломерулосклероз.

6. Фокально-сегментарный гломерулосклероз.

• Клинические признаки - нефротический синдром, значительное снижение СКФ.

• Типичные патоморфологические изменения - сегментарное спадение капилляров в менее 50% клубочков с отложением аморфного гиалинового материала. Электронная микроскопия - «стирание» ножек подоцитов.

7. Мембранозный гломерулонефрит.

• Клинические признаки - нефротический синдром, снижение СКФ до 10-30%.

• Типичные патоморфологические признаки - диффузное утолщение базальной мембраны клубочков с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов.

8. Фибропластический нефрит.

• Клинические признаки - протеинурия, ХПН.

• Типичные патоморфологические признаки - склероз большинства клубочков с интерстициальным фиброзом.

В нашей стране принята клиническая классификация хронических гломерулонефритов (Тареев Е.М., 1958, 1972), согласно которой выделяют:

• клинические формы: латентная (хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом), гематурическая, гипер-

тоническая, нефротическая, смешанная (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензией); • фазы: обострение, ремиссия.

Этиология

Этиология хронических гломерулонефритов чаще всего ассоциируется с наличием инфекции: стрептококки, вирусы гепатита В и С, кори, краснухи, Эпстайна-Барр, цитомегаловирус, простого герпеса; паразитарной инвазии: шистозоматоз, дифтерия, сыпной и брюшной тиф, бруцеллез, малярия, токсоплазмоз, трихинеллез. Некоторые лекарственные препараты: пеницилламин, препараты золота, вакцины, сыворотки, ненаркотические анальгетики, а также алкоголь, вещества, содержащие ртуть, свинец, кадмий и другие соли тяжелых металлов, органические растворители могут являться этиологическими факторами хронического гломерулонефрита.

Патогенез

Патогенез хронического гломерулонефрита во многом сходен с патогенезом острого гломерулонефрита, в основе которого лежат иммунные и неиммунные механизмы. Циркулирующие иммунные комплексы, содержащие различные антигены, антитела к ним и комплемент, осаждаясь на базальной мембране клубочков (реже образующиеся на месте) и вызывая иммуновоспалительные реакции, приводят к ряду морфологических изменений клубочков. На основании морфологической картины выделены типы хронических гломерулонефритов: ме-зангиальный, мембранозный, фибропластический и с минимальными морфологическими изменениями клубочков.

В прогрессировании гломерулонефрита важнейшая роль принадлежит неиммунным факторам: изменениям гемодинамики, метаболическим нарушениям, интеркуррентным рецидивирующим инфекциям мочевых путей и др.

В основе развития гемодинамических нарушений лежит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Повышенная продукция ангиотензина II приводит к спазму артериол, преимущественно выносящей артериолы клубочка, и повышению внутриклубочкового внутрикапиллярного давления, способствуя развитию внутрипочечной гипертензии и клубочковой гиперфильтрации. Внутриклубочковая ги-пертензия и гиперфильтрация сопровождаются повышением проницаемости клубочкового фильтра, приводя к усилению протеинурии и «токсическому действию» макромолекул плазмы крови на эпителио-

циты канальца. Повышению внутриклубочкового давления способствуют системная артериальная гипертензия, адаптивная гипертрофия и гиперфункция сохранившихся нефронов, снижение тонуса артериол с созданием градиента транскапиллярного давления.

В прогрессировании гломерулонефрита большую роль играет про-теинурия, которая вызывает активацию и высвобождение канальцевы-ми клетками вазоактивных и провоспалительных факторов, накопление фибробластов, повышенную продукцию внеклеточного матрикса и интерстициальные изменения.

Гиперлипидемия, как одно из проявлений нефротического синдрома, способствует развитию гломерулосклероза за счет токсического действия продуктов перекисного окисления липидов на клетки неф-рона, что приводит к пролиферации мезангия и стимуляции синтеза коллагена.

Интеркуррентные рецидивирующие инфекции мочевых путей усугубляют нарушение функционального состояния почек.

Клинические проявления

Латентный хронический гломерулонефрит (хронический гломеруло-нефрит с изолированным мочевым синдромом) протекает малосим-птомно и характеризуется изменениями мочи: незначительная про-теинурия (1-2 г/сут), микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия (невыраженная) при неизмененной относительной плотности мочи. Эта клиническая форма хронического гломерулонефрита встречается у половины больных и может со временем трансформироваться в другие варианты течения заболевания. Гематурический вариант хронического гломерулонефрита протекает с изолированной микрогематурией и незначительно выраженной протеинурией (1-1,5 г/сут). Клинические проявления (отеки, артериальная гипертензия) отсутствуют.

Гипертонический вариант хронического гломерулонефрита проявляется в основном симптомами артериальной гипертензии: головные боли, ощущение мелькания перед глазами, кардиалгии, признаки поражения органов мишеней при артериальной гипертензии - гипертрофия левого желудочка, гипертоническая энцефалопатия, изменения глазного дна.

На начальных стадиях болезни артериальная гипертензия характеризуется, наряду с повышением систолического АД, высокими цифрами диастолического и низкими пульсового АД, протекает ма-лосимптомно, хорошо переносится больными и коррегируется антиги-пертензивными препаратами. Со временем артериальная гипертензия может принимать злокачественный характер и становится резистент-

ной к антигипертензивной терапии. Мочевой синдром: минимальная протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия наблюдаются с самого начала заболевания.

Нефротический вариант хронического гломерулонефрита характеризуется наличием нефротического синдрома: выраженная протеинурия (более 3,0-3,5 г/сут у взрослых), гипопротеинемия (гипоальбумине-мия), диспротенемия, гиперлипидемия (гиперхолестеринемия, гипер-триглицеридемия), выраженные отеки (см. рис. 40, см. цв. вклейку), нередко анасарка и полостные отеки. Изменения липидного обмена способствуют развитию и прогрессированию атеросклеротических изменений сосудов и неиммунному прогрессированию гломерулопатии. Для больных хроническим гломерулонефритом нефротической формы характерна гиперкоагуляция за счет сложных многокомпонентных сдвигов прокоагуляционного звена гемостаза (изменение концентрации протеинов С и S, гиперфибриногенемия, выведение с мочой антитромбина III) и гиперагрегации тромбоцитов. Следствием гиперкоагуляции является склонность к тромбообразованию почечных вен и легочной артерии.

Смешанная форма (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензией) хронического гломерулонефрита наблюдается чаще всего при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, системных васкулитах), протекает агрессивно, приводя к развитию ХПН в течение 1,5-2 лет.

Диагностика хронического гломерулонефрита определяется выявлением ведущего клинико-лабораторного синдрома. Для диагностики морфологического варианта хронического гломерулонефрита и определения лечебной тактики применяют пункционную биопсию почек.

Противопоказаниями для пункционной биопсии почек являются:

• наличие единственной функционирующей почки;

• гидро- и пиелонефроз;

• подозрение на тромбоз почечных вен;

• поликистоз почек;

• аневризма почечной артерии;

• гипокоагуляция;

• выраженная правожелудочковая недостаточность;

• нарушение сознания;

• подозрение на злокачественное новообразование. Дифференциальный диагноз проводят с острым гломерулонефритом,

хроническим пиелонефритом, амилоидозом, диабетической нефропа-тией, хроническими тубулоинтерстициальными нефритами, алкогольным поражением почек.

• Для острого гломерулонефрита характерна связь с перенесенной инфекцией (стрептококковой, вирусной, паразитарной), воздействием токсических веществ, вакцин, сыворотки. Заболевают в основном дети и лица молодого возраста. Характерны острое начало и полное (чаще) выздоровление.

• Хронический пиелонефрит в период обострения проявляется лихорадкой с ознобами, бактериурией, лейкоцитурией (нейтро-филурия). Для него характерны асимметрия поражения почек, изменения чашечно-лоханочной системы.

• При подозрении на амилоидоз почек следует проводить диагностический поиск фоновой патологии: хроническое воспаление (бронхоэктатическая болезнь и др), миеломная болезнь, первичный амилоидоз. Определяющее значение в постановке диагноза имеет биопсия слизистой полости рта или прямой кишки для выявления амилоида.

• Диабетическая нефропатия ассоциируется с наличием у больного сахарного диабета, при этом размеры почек слегка увеличены, мочевой осадок скудный.

• Хронические тубулоинтерстициальные нефриты проявляются нарушениями канальцевых функций: полиурией, снижением относительной плотности и кислотности мочи, умеренной протеинурией.

• Для алкогольной нефропатии характерна стойкая безболевая микрогематурия и умеренная протеинурия. Алкогольный анамнез в сочетании с характерными изменениями других органов позволяет уточнить диагноз.

Лечение

Лечение направлено на элиминацию этиологического агента, проведение противовоспалительной терапии, лечение синдромов (гипер-тензионного, отечного, дисметаболического), борьбу с азотемией.

Режим больных хроническим гломерулонефритом должен быть направлен на предупреждение переохлаждений, физического и эмоционального перенапряжения. В случаях возникновения острых инфекций или обострении очагов хронической инфекции показаны постельный режим и антибактериальная терапия.

Диета преимущественно малобелковая. Строгая малобелковая диета проводится на фоне приема препаратов незаменимых аминокислот и их кетоаналогов. У больных нефротическим вариантом хронического гломерулонефрита с гипоальбуминемий менее 30 г/л ограничение белка неэффективно, показано применение гипохолестериновой диеты, содержащей полиненасыщенные жирные кислоты (растительное масло, рыба и морепродукты).

Противовоспалительная терапия направлена на купирование им-мунокомплексного воспаления, определяется морфологической формой хронического гломерулонефрита и включает две группы препаратов - глюкокортикостероиды и цитостатики или их комбинацию.

Глюкокортикостероиды предпочтительны у больных с нефроти-ческом вариантом заболевания при мезангиопролиферативном гло-мерулонефрите и гломерулонефрите с минимальными изменениями клубочков. Применяют два пути введения глюкокортикостероидов:

• внутрь в средней суточной дозе 1 мг/кг веса больного (в пересчете на преднизолон) сроком на 2 мес (в среднем) с последующим снижением дозы до полной отмены (по 5 мг/нед до дозы 30 мг/сут, в последующем по 2,5-1,12 мг/нед);

• пульс-терапия проводится метилпреднизолоном в дозе 1000 в/в капельно 1 раз в сутки 3 дня подряд. Пульс-терапию назначают при быстропрогрессирующем варианте и/или выраженном не-фротическом синдроме.

Противопоказаниями к назначению глюкокортикостероидов при хроническом гломерулонефрите являются высокая плохо корригируемая артериальная гипертензия и ХПН.

Цитостатики показаны больным хроническим гломерулонефритом с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, при наличии противопоказаний к применению глюкокортикостероидов, недостаточной их эффективности или появлении выраженных побочных явлений (в этом случае глюкокортикостероиды комбинируют с цитостатиками).

Комбинация глюкокортикостероидов с цитостатиками предпочтительнее монотерапии каждым из препаратов, прежде всего вследствие минимизации побочных эффектов. Антикоагулянты и антиагреганты используют в комбинации с противовоспалительными препаратами преимущественно у больных с гипертонической формой и хроническом гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом и сниженной функцией почек. Синдромное лечение включает антиги-пертензивную терапию. Предпочтительнее применение препаратов с вазодилатирующими свойствами, что способствует некоторому повышению внутриклубочкового давления: ингибиторы АПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда.

Отечный синдром предусматривает ограничение поваренной соли и животного белка в среднем до 1 г/кг/сут. Предпочтительнее назначение петлевых диуретиков (фуросемид), спиронолактоны (верошпи-рон) могут способствовать гиперкалиемии.

Дисметаболический синдром, проявляющийся дислипидемией, ги-перурикемией (в ряде случаев) предполагает применение диеты, богатой полиненасыщенными жирными кислотами и ограничивающей использование продуктов, содержащих холестерин и пуриновые основания. Влияние гиполипидемической терапии (прежде всего стати-нов) на исход хронического гломерулонефрита находится на стадии изучения. Трансплантация почки проводится при далеко зашедшей почечной недостаточности.

Санаторно-курортное лечение в санаториях с сухим и жарким климатом показано больным с латентной формой хронического гломеру-лонефрита, гематурической формой с микрогематурией, гипертонической формой при АД не выше 180/105 мм рт.ст. - нефротическом варианте в стадии ремиссии.

Осложнения

• Почечная недостаточность.

• Тромбозы почечных вен и легочной артерии.

• Острая левожелудочковая недостаточность и инсульт на фоне артериальной гипертензии.

• Инфаркт миокарда.

• Нарушения сердечного ритма.

• Интеркуррентные инфекции.

• Нефротический криз (лихорадка, боли в животе, мигрирующая рожеподобная эритема, гиповолемический шок).

• Осложнения, обусловленные проводимой терапией: агранулоци-тоз, стероидный диабет, остеопороз, инфекции, в том числе «стероидный туберкулез», геморрагический цистит.

Прогноз

Прогноз определяется морфологической картиной, клинической формой, гендерными различиями, возрастом больных. Неблагоприятное прогностическое значение имеет выявление экстракапиллярных клеточных «полулуний» в клубочках почек, гиалиноз клубочков, интерстициальный фиброз, выраженный нефротический синдром, мужской пол, пожилой возраст. Из клинических симптомов факторами риска быстрого прогрессирования болезни являются наличие почечной недостаточности к моменту установления диагноза, артериальная гипертензия в сочетании с персистирующим, резистентным к лечению нефротическим синдромом и тромботическими осложнениями.