ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ И ЗАДАЧИ

К ГЛАВАМ 1-4

1. В медицинской науке под болезнью понимают:

а) патологический процесс, в основе которого лежит нарушение тканевого (клеточного) метаболизма;

б) нарушение нормальной жизнедеятельности организма, обусловленное функциональными и (или) морфологическими изменениями;

в) гибель клеток и тканей в живом организме;

г) мутации и другие повреждения генетической информации. Ответ: б

2. Частные виды некроза все, кроме:

а) апоптоза;

б) пролежней;

в) гангрена;

г) инфаркт;

д) инсульт. Ответ: а, д

3. Симптом - это:

а) закономерная совокупность синдромов;

б) морфологическое исследование органов и тканей;

в) признак какой-либо болезни;

г) универсальная реакция организма на любой повреждающий фактор.

Ответ: в

4. Может рассматриваться как самостоятельное заболевание:

а) симптом;

б) синдром;

в) апоптоз;

г) альтерация. Ответ: б

5. Этиотропная фармакотерапия - это:

а) медикаментозное лечение, направленное на коррекцию или устранение причины заболевания;

б) представляет собой воздействие на механизм развития болезни;

в) проводится в тех случаях, когда не удается воздействовать на причину или патогенез заболевания;

г) проводится при недостаточности естественных биологически активных веществ.

Ответ: а

6. На механизм развития болезни воздействует:

а) этиотропная фармакотерапия;

б) симптоматическая фармакотерапия;

в) профилактическая фармакотерапия;

г) патогенетическая фармакотерапия. Ответ: г

7. Патогенетическая фармакотерапия - это:

а) медикаментозное лечение, направленное на коррекцию или устранение причины заболевания;

б) представляет собой воздействие на механизм развития болезни;

в) проводится в тех случаях, когда не удается воздействовать на причину или патогенез заболевания;

г) проводится при недостаточности естественных биологически активных веществ ответы.

Ответ: б

8. Объем распределения лекарственного препарата - это:

а) объем циркулирующей крови;

б) объем всего организма;

в) гипотетический объём, необходимый для распределения ЛС в концентрации, равной концентрации в плазме;

г) гипотетический объём мышечной и жировой ткани, способной вместить лекарственный препарат.

Ответ: в

9. Общий клиренс - это:

а) объем крови, который полностью очищается от ЛС в единицу времени;

б) мера длительности нахождения лекарственного препарата в организме;

в) скорость кровотока через почки;

г) скорость метаболизма лекарства в печени;

д) скорость удаления лекарств из крови в ткани. Ответ: а

10. Биодоступность - это:

а) накопление лекарственного препарата, поступившего в системный кровоток;

б) накопление терапевтических эффектов лекарственного препарата;

в) доля препарата, достигшая системного кровотока;

г) доля препарата, связавшегося с белками плазмы. Ответ: в

11. Период полувыведения - это:

а) время, за которое концентрация препарата в плазме крови уменьшается в два раза;

б) время, за которое эффективность препарата уменьшается в два раза;

в) время, за которое концентрация препарата в плазме крови повышается в два раза;

г) время, за которое эффективность препарата повышается в два раза;

д) время, за которое объем распределения уменьшается в два раза. Ответ: а

12. Площадь под фармакокинетической кривой:

а) объем плазмы, который полностью очищается от препарата в единицу времени;

б) сравнительная величина, показывающая различия в биодоступности различных лекарственных форм ЛС;

в) пропорциональна общему количеству препарата в системном кровотоке;

г) совпадает с максимумом действия ЛС при однократном назначении.

Ответ: в

13. Фармакоэкономическое исследование двух препаратов целесообразно проводить, если:

а) один из препаратов менее эффективный и более дорогой, чем препарат сравнения;

б) один из препаратов менее эффективный, но более дешевый, чем препарат сравнения;

в) один из препаратов более эффективный и более дешевый, чем препарат сравнения.

Ответ: б

14. Фармакоэкономическим исследованием можно считать исследование, в котором:

а) сравниваются цены на различные препараты;

б) сравнивается эффективность различных препаратов;

в) сравнивается и стоимость, и эффективность лечения различными препаратами;

г) приведены данные о стоимости и эффективности одного лекарственного средства.

Ответ: в

15. Фармакоэкономическое исследование «минимизация стоимости» можно проводить:

а) для двух препаратов и более с одинаковой клинической эффективностью и безопасностью;

б) для двух препаратов и более с одинаковой клинической эффективностью и различной безопасностью;

в) для двух препаратов и более с различной клинической эффективностью;

г) для двух препаратов и более с различной клинической эффективностью, но одинаковой стоимостью.

Ответ: а

16. При проведении фармакоэкономического анализа в лечебном учреждении необходимо учитывать расходы на:

а) выплату по больничным листам;

б) приобретение лекарственных средств;

в) проведение лабораторных и инструментальных исследований;

г) оплату труда медицинских работников. Ответ: б, в, г

17. К непрямым медицинским расходам относятся

а) оплата счетов на электроэнергию для стационара;

б) затраты родственников, обеспечивающих уход за больным;

в) оплата труда среднего и младшего медицинского персонала, обеспечивающих уход за больным;

г) приобретение расходных материалов, таких как шприцы, капельницы, перевязочные материалы.

Ответ: а, в

Задача 1

В медицинском журнале опубликованы результаты фармакоэконо-мического исследования различных антибиотиков при терапии пневмонии: «Оказалось, что при использовании цефтриаксона «показатель стоимость-эффективность» составляет 9 500 руб, а при лечении аугментином - 8 200 руб».

1. Какой из применявшихся в исследовании антибиотиков обладает большей клинической эффективностью?

а) цефтриаксон;

б) аугментин;

в) показатель «стоимость - эффективность» указывает только на эффективность затрат. Опираясь на данный показатель, нельзя говорить о клинической эффективности препарата.

2. Что означает используемый в публикации коэффициент «стоимость-эффективность»?

а) этот коэффициент показывает, сколько стоит лечение каждым из препаратов в течении первых суток лечения;

б) этот коэффициент показывает сколько стоит лечение каждым из препаратов за все все время лечения;

в) этот коэффициент показывает, сколько стоит лечение каждым из препаратов у тех больных, лечение которых оказалось клинически эффективным;

г) этот коэффициент показывает, сколько надо потратить средств, чтобы эффективно пролечить данным препаратом одного больного.

3. В другом месте публикации можно прочесть: «цефтриаксон оказался эффективным у 90% больных, а аугментин - только у 86% больных». Какой вывод Вы должны сделать на основании этой информации:

а) цефтриаксон значительно эффективнее, следовательно, именно этот препарат, а не аугментин должен применяться для терапии больных пневмонией;

б) цефтриаксон более эффективен, но лечение аугментином обходится дешевле - для лечения лучше выбрать более дешевый препарат;

в) разница в клинической эффективности у препаратов невелика (всего 4%), поэтому экономически оправдано применение более дешевого аугментина.

4. Изменилась ли Ваша точка зрения на выбор препарата в том случае, если более дешевый препарат окажется существенно менее эффективным, например, если цефтриаксон эффективен у 90% больных, а аугментин - только у 60% больных?

а) нет, не изменится - лучше назначать более дешевый препарат;

б) необходимо назначить более эффективный препарат, не взирая на его стоимость;

в) лучше выбрать более дешевый препарат, но только в том случае, если это безопасно для больного. А использование для лечения пневмонии средства с 60% эффективностью подвергает больных неоправданному риску;

г) если изменится эффективность лечения, одновременно измениться и показатель «стоимость - эффективность». Таким образом, менее эффективный препарат окажется более дорогим, ведь надо будет учитывать расходы на терапию осложнений, более длительное пребывание больных с стационаре и т.п.

5. На основании данного исследования вам предстоит решить, какой из препаратов вы будете применять у данной категории больных в стационаре. На что при этом вы будете опираться?

а) на данные о клинической эффективности препаратов;

б) достаточно знать показатель «стоимость - эффективность»;

в) на показатель «стоимость - эффективность» и на данные о клинической эффективности препаратов.

Правильные ответы: 1 - б; 2 - г; 3 - в; 4 - г; 5 - б.

Задача 2

При проведении фармакоэпидемиологического исследования в кардиологическом отделении величина DDDs/100 койко-дней для изосорбида динитрата составила 105.

1. Как можно интерпретировать данный результат?

а) имеет место ошибка в вычислениях, так как величина DDDs/100 койко-дней не может превышать 100.

б) вероятно, препарат назначался в дозах, превышающих стандартные.

2. Величина DDDs/100 койко-дней для эналаприла составила 75. Какое утверждение правомочно:

а) общая интенсивность применения (частота назначения и дозы) изосорбида динитрата в отделении выше, чем интенсивность применения эналаприла.

б) изосорбида динитрат по сравнению с эналаприлом был назначен у большего числа больных.

в) изосорбида динитрат по сравнению с эналаприлом был назначен в более высоких суточных дозах.

3. Анализ историй болезни показал, что доля больных со стенокардией в отделении равна 24%. Как с учетом этого можно прокомментировать интенсивность применения изосорбида динитрата?

а) вероятно, препарат назначался чаще, чем к этому имелись показания.

б) препарат назначался по показаниям, но в более высоких дозах, чем это обычно принято.

в) только на основании величины DDDs/100 койко-дней нельзя оценить адекватность терапии.

4. Какие данные нужно получить дополнительно, чтобы оценить адекватность терапии стенокардии в отделении?

а) долю больных без стенокардии, которым назначался изосорбида динитрат.

б) частоту назначения других антиангинальных средств у больных стенокардией.

в) частоту назначения больным со стенокардией антиангинальных средств, включенных в формуляр,

г) долю больных со стенокардией, которые не получали нитро-сорбид.

Правильные ответы: 1 - а; 2 - а; 3 - в; 4 - а, в

К ГЛАВЕ 5

1. Клиническая фармакодинамика изучает:

а) развитие лекарственных средств;

б) дозы и пути введения препаратов,

в) особенности воздействия лекарственных средств на организм больного человека;

г) проблемы адаптации человека к ксенобиотикам;

д) особенности воздействия лекарственных средств на организм человека.

Ответ: в

2. Полный агонист - это препарат, который:

а) дает более высокий эффект, по сравнению с другими агониста-ми этой же группы рецепторов;

б) защищает рецепторы от действия антогонистов;

в) заполняет весь объем распределения;

г) в больших дозах дает более выраженный эффект. Ответ: а

3. Неселективные агонисты:

а) обладают большим сродством к рецепторам, нежели неселективные;

б) демонстрирую высокую афинность к рецепторам различных групп;

в) вызывают полный блок рецепторов;

г) обладают более выраженной фармакологической активностью, нежели неселективные.

Ответ: б

4. Конкурентный антагонист - это:

а) препарат, сочетающих меньшую стоимость с большей эффективностью;

б) препарат, который при одинаковой эффективности оказался дешевле, чем все аналогичные средства;

в) препарат, блокирующее действие которого на рецепторы ослабевает в присутствии высоких концентраций агониста;

г) препарат, блокирующее действие которого на рецепторы не ослабевает в присутствии высоких концентраций агониста.

Ответ: в

К ГЛАВЕ 6

6. Лекарственная зависимость и синдром отмены относятся к нежелательным лекарственным реакциям:

а) типа А;

б) типа В;

в) типа С;

г) типа D;

д) типа Е. Ответ: в

7. Тератогенность относятся к нежелательным лекарственным реакциям:

а) типа А;

б) типа В;

в) типа С;

г) типа D;

д) типа Е. Ответ: д

8. Фактором риска развития нежелательных лекарственных реакций является:

а) пожилой возраст;

б) тяжелое состояние больного;

в) одновременное назначение нескольких лекарственных средств;

г) генетическая предрасположенность;

д) все вышеперечисленное верно. Ответ: д

9. Научные исследования и виды деятельности, связанные с выявлением, оценкой, пониманием и предотвращением нежелательных лекарственных реакций называются:

а) комплаенсом;

б) фармаконадзором;

в) фармакоэпидемиологией;

г) фармакоинспекцией. Ответ: б

10. Оповещать о наличии нежелательных лекарственных реакций следует:

а) при развитии серьезных нежелательных лекарственных реакций;

1. Наиболее частой нежелательной лекарственной реакцией, приводящей к летальному исходу является:

а) анафилактический шок;

б) желудочно-кишечное кровотечение;

в) агранулоцитоз;

г) коллапс. Ответ: б

2. К серьезным относятся нежелательные лекарственные реакции:

а) приводящие к смерти;

б) требующие госпитализации или ее продления;

в) приводящие к стойкой потере трудоспособности (инвалидности);

г) приводящие стойкому снижению трудоспособности;

д) все вышеперечисленное верно. Ответ: д

3. Нежелательные лекарственные реакции типа А:

а) зависят от дозы;

б) не зависят от дозы;

г) имеют аллергическую природу;

д) все перечисленное верно. Ответ: а

4. Нежелательные лекарственные реакции типа Б:

а) зависят от дозы;

б) не зависят от дозы;

г) связаны с механизмом действия лекарственного средства;

д) все перечисленное верно. Ответ: б

5. Синдром Лайелла и синдром Стивенса-Джонсона относятся к нежелательным лекарственным реакциям:

а) типа А;

б) типа В;

в) типа С;

г) типа D;

д) типа Е. Ответ: б

б) при развитии нежелательных лекарственных реакций лекарственных средств, зарегистрированных 5 лет назад и менее;

в) при развитии неожиданных нежелательных лекарственных реакций;

г) при нежелательных лекарственных реакциях, развившихся в следствии межлекарственного взаимодействия;

д) верно все вышеперечисленное. Ответ: д

Задача 1

Больному, 77 лет, с эссенциальной артериальной гипертензией участковый терапевт выписан рецепт на пролонгированный препарат нифедипина. В аптеке больной обратился к провизору по поводу безопасности применения данного препарата, в связи с тем, что больной ранее принимал короткодействующий препарат нифедипина для купирования гипертонического криза и, со слов больного, через 20 мин после приема этого препарата у него развилась аллергия в виде покраснения лица, ощущения «прилива», сердцебиения, дрожи. Данные явления купировались самостоятельно. При ответе на вопросы используйте типовую клинико-фармакологическую статью (ТКФС) «Нифедипин», раздел «Побочное действие» Справочника лекарственных средств.

1. Является ли описанная больным НЛР аллергией? К какому типу относится данная НЛР?

2. Какой фактор риска развития НЛР имеется у больного?

3. Определите степень достоверности причинно-следственной связи между приемом нифедипина и развитием описанной НЛР.

4. Нужно ли оповещать органы фармаконадзора о развитии данной

НЛР?

5. Какие рекомендации должен дать провизор больному?

Ответ:

1. Данная НЛР не является аллергической, она относится к НЛР типа А так как связана с фармакодинамикой препарата, а именно рефлекторной активацией симпатико-адреналовой системы в ответ на быструю вазодилатацию.

2. Пожилой возраст.

3. Расчет баллов по шкале Наранжо:

• ранее была описана подобная НЛР при применении нифедипина (см. ТКФС) + 1 балл;

• НЛР развилась после приема нифедипина -+ 2 балла;

• НЛР купировалась самостоятельно, больной больше нифедипин не принимал - + 1 балл;

• повторно нифедипин больной не принимал - 0 баллов;

• других не было причин для развития данной НЛР - +2 балла;

• концентрация нифедипина у больного не определялась - 0 баллов;

• доза нифедипина не увеличивалась - 0 баллов;

• ранее больной нифедипин не принимал - 0 баллов;

• НЛР больной описал сам и объективно она не подтверждена - 0 баллов;

• плацебо больному не назначалось- 0 баллов.

Итого 6 баллов, что соответствует вероятной связи между приемом нифедипина и развитием данной НЛР.

4. Нифедипин не является «новым» ЛС, НЛР не является неожиданной, так как описана в ТКФС, не является серьезной и не произошла вследствие взаимодействия с другими ЛС, пищей или БАДами, поэтому сообщать о ней в органы фармаконадзора нет необходимости.

5. Следует объяснить больному, что вероятность развития подобной НЛР при применении пролонгированной лекарственной формы меньше, чем при применении короткодействующего нифедипина. Однако необходимо также посоветовать больному уточнить у врача целесообразность назначения пролонгированной лекарственной формы нифедипина.

Задача 2

Больная, 58 лет, страдающая сахарным диабетом 2-го типа, по совету провизора применяла мазь, содержащую хлорамфеникол под торговым названием Левомиколь в связи с трофическими язвами голеней. Ранее у больной отмечалась крапивница при однократном приеме внутрь таблетированного препарата хлорамфеникола в связи с желудочно-кишечными расстройствами. Через 20 мин после нанесения мази на язвы голеней больная отметила покраснение кожи лица, появление отечности шеи, лица, области глазниц, затрудненное дыхание. По этому поводу больная вызвала скорую медицинскую помощь, поставлен диагноз ангионевротического отека, начата интенсивная терапия (парентеральное введение глюкортикостероидов, блокаторов Н₁-гистаминовых рецепторов, инфузионная терапия). Больная госпитализирована в реанимационное отделение в котором интенсивная терапия была продолжена. На 2-й день после поступления в стационар все выше описанные явления были купированы.

1. К какому типу относится данная НЛР?

2. Нужно ли оповещать органы фармаконадзора о развитии данной

НЛР?

3. Каковы должны быть действия провизора для предотвращения данной НЛР?

Ответ:

1. Данная НЛР относится к типу В. Ангионевротический отек является аллергической реакцией по типу гиперчувствительности немедленного типа (анафилактическая реакция). Быстрота и выраженность НЛР были обусловлены быстрым всасыванием хлорамфе-никола с поврежденной поверхности кожи (язвы голени).

2. О развитии данной НЛР необходимо оповещать органы фарма-конадзора так какона относится к категории серьезных НЛР: привела к госпитализации в реанимационное отделение стационара.

3. Антибактериальные препараты являются ЛС для отпуска по рецепту врача, поэтому провизор должен был посоветовать больной обратиться к врачу (хирургу или эндокринологу). Предотвратить данную НЛР мог сбор фармакологического, а точнее, аллергологического анамнеза: выяснение информации о том, что аллергическая реакция при приеме хлорамфеникола уже развивалась у больной ранее.

К ГЛАВЕ 7

1. При фармакокинетическом взаимодействии одно лекарственное средство влияет на такие процессы другого, как:

а) всасывание;

б) распределение;

в) метаболизм (биотрансформация);

г) выведение;

д) все вышеперечисленные. Ответ: д

2. При фармакодинамическом взаимодействии одно лекарственное средство влияет на такие процессы другого, как:

а) всасывание;

б) распределение;

в) метаболизм (биотрансформация);

г) выведение;

д) механизм действия. Ответ: д

3. Не всасывающиеся комплексные соединения образуют с препаратами кальция, магния, железа, цинка, висмута следующие лекарственные средства:

а) макролиды;

б) фторхинолоны;

в) цефалоспорины;

г) тетрациклины;

д) все вышеперечисленные. Ответ: д

4. Межлекарственного взаимодействия при всасывании, развивающегося по механизму образования не всасывающихся соединений, можно полностью избежать при назначении лекарственных средств с интервалом в:

а) 30 мин;

б) 1 час;

в) 2 ч и более;

г) избежать нельзя. Ответ: в

5. Всасывание лекарственных средств, метаболизирующихся под действием нормальной микрофлоры кишечника, при их совместном применении с антибиотиками:

а) угнетается;

б) усиливается;

в) не изменяется. Ответ: б

6. Всасывание лекарственных средств, при их совместном применении препаратами, повышающими моторику ЖКТ:

а) угнетается;

б) усиливается;

в) не изменяется. Ответ: а

7. Всасывание лекарственных средств, являющихся субстратами гликопротеина-Р при их совместном применении с препаратами-ингибиторами гликопротеина-Р:

а) угнетается;

б) усиливается;

в) не изменяется.

Ответ: б

8. Метаболизм лекарственного средства, являющегося субстратом определенного фермента биотрансформации, при их совместном применении с препаратами-ингибиторами:

а) угнетается;

б) усиливается;

в) не изменяется. Ответ: а

9. Выведение лекарственных средств, являющихся слабыми кислотами, при их совместном применении с препаратами, повышающими рН мочи:

а) угнетается;

б) усиливается;

в) не изменяется. Ответ: б

10. При одновременном применении с молоком угнетается всасывание, вследствие образования не всасывающихся хелатных соединений следующих лекарственных средств:

а) пенициллины;

б) тетрациклины;

в) фторхинолоны;

г) макролиды;

д) правильно б и в. Ответ: д

Задача 1

Пациентке, 45 лет, принимающей пролонгированную лекарственную форму верапамила в дозе 240 мг в сутки по поводу артериальной гипертензии, в связи с невралгией тройничного нерва назначен карба-мазепин. Она обратилась в аптеку за приобретением препарата, и провизор отпустил ей данный препарат по рецепту врача. Через 3 дня, приема данной комбинации, у пациентки стали отмечаться частые эпизоды повышения АД. При ответе на вопросы используйте типовую клинико-фармакологическую статью (ТКФС) «Карбамазепин», раздел «Взаимодействие» Справочника лекарственных средств.

1. Какая наиболее вероятная причина снижения эффективности верапамила у данной пациентки?

2. Каковы тип, уровень и механизм возможного межлекарственного взаимодействия?

3. Каковы должны быть действия провизора для предотвращения межлекарственного взаимодействия?

4. Какие еще антигипертензивные лекарственные средства могут взаимодействовать с карбамазепином по подобному механизму?

Ответ:

1. Наиболее вероятной причиной неэффективности верапамила является его взаимодействие с карбамазепином.

2. Это фармакокинетическое взаимодействие на уровне биотрансформации: карбамазепин, являясь индуктором CYP3A4, вызвал усиление биотрансформации верапамила, который метаболизируется данным изоферментом. В результате концентрация верапамила, скорее всего снизилась ниже терапевтического диапазона, поэтому анти-гипертензивное действие верапамила стало более слабым.

3. Провизор при отпуске карбамазепина должен спросить о других ЛС, которые принимает больной так как карбамазепин - индуктор CYP3A4, поэтому может снижать эффективность большого числа ЛС, метаболизирующихся данным изоферментом. После этого провизору следовало порекомендовать больной проконсультироваться с врачом о возможном взаимодействии данных ЛС и возможной коррекции лечения.

4. Карбамазепин может по аналогичному механизму снижать эффективность и других антигипертензивных ЛС из группы БМКК: дилтиазема, нифедипина, амлодипина, фелодипина.

Задача 2

Пациент, 52 лет, с протезированным митральным клапаном принимает для профилактики тромбоэмболических осложнений варфарин в дозе 7,5 мг 1 раз в сутки под лабораторным контролем системы свертывания крови. Для приобретения варфарина больной регулярно обращается в аптеку. Больной принимает варфарин в течение 1 года и никогда не отмечал НЛР, включая кровотечения. Алкоголь употребляет крайне редко, «не крепкий» и в малых дозах (1 бутылка пива, 1 бокал вина и т.д.). Однако у больного был эпизод приема алкоголя в большой дозе (0,5 л водки), на следующий день после этог он отметил покраснение мочи, синячковую сыпь на теле. По лабораторным данным - резкое снижение свертывания крови. При ответе на вопросы используйте типовую клинико-фармакологическую статью (ТКФС) «Варфарин», раздел «Взаимодействие» Справочника лекарственных средств.

1. Какая наиболее вероятная причина развития НЛР при применении варфарина?

2. Каковы тип, уровень и механизм возможного взаимодействия?

3. Каковы должны быть действия провизора для предотвращения межлекарственного взаимодействия?

Ответ:

1. Наиболее вероятной причиной чрезмерного снижения свертывания крови, в результате которой появились синячковая сыпь, кровь в моче, является взаимодействие варфарина с алкоголем (этиловым спиртом).

2. Это фармакокинетическое взаимодействие на уровне биотрансформации: алкоголь (этиловый спирт) в больших дозах является ингибитором всех изоферментов цитохрома Р450, включая CYP2C9, который метаболизирует варфарин. В результате биотрансформация варфарина была угнетена, его концентрация в плазме крови повысилась, что и было скорее всего причиной развития НЛР.

3. Провизор при отпуске варфарина каждый раз должен предупреждать больного о недопустимости употребления алкоголя при применении варфарина.

К ГЛАВЕ 8

1. К самым безопасным для плода лекарственным средствам относятся препараты:

а) категории А;

б) категории В;

в) категории С;

г) категории D;

д) категории Х. Ответ: а

2. Абсолютно противопоказаны при беременности препараты:

а) категории А;

б) категории В;

в) категории С;

г) категории D;

д) категории Х. Ответ: д

3. «Критическими» периодами беременности, отличающимися повышенной чувствительностью к лекарственным средствам относятся:

а) период предимплантационного развития;

б) стадия эмбриогенеза;

в) период непосредственно перед родами;

г) все вышеперечисленные. Ответ: г

4. К факторам, влияющим на фармакокинетику плода, относятся:

а) режим дозирования лекарственного средства;

б) физиологическое состояние материнского организма;

в) физико-химические свойства лекарственного средства;

г) все вышеперечисленное. Ответ: г

5. При обращении беременной в аптеку провизор может рекомендовать ей для применения:

а) рецептурные и безрецептурные лекарственные средства, если они не противопоказаны у беременных;

б) только безрецептурные лекарственные средства, если они не противопоказаны у беременных;

в) ни одно лекарственное средство без предварительной консультации с врачом.

Ответ: в

6. Лекарственное средство может применяться у кормящей женщины, если оно обладает следующими фармакокинетическими характеристиками:

а) низкая биодоступность при приеме внутрь;

б) короткий период полувыведения;

в) отсутствие возможности образования активных метаболитов;

г) минимальное проникновение в грудное молоко;

д) все вышеперечисленное. Ответ: д

7. При обращении кормящей женщины в аптеку провизор может рекомендовать ей для применения:

а) рецептурные и безрецептурные лекарственные средства, если они не противопоказаны у кормящих;

б) только безрецептурные лекарственные средства, если они не противопоказаны у кормящих;

в) ни одно лекарственное средство без предварительной консультации с врачом.

Ответ: в

8. При обращении в аптеку по поводу применения лекарственного средства у новорожденного провизор может рекомендовать:

а) рецептурные и безрецептурные лекарственные средства, если они не противопоказаны у детей;

б) только безрецептурные лекарственные средства, если они не противопоказаны у детей;

в) ни одно лекарственное средство без предварительной консультации с врачом.

Ответ: в

9. Особенностями фармакинетики лекарственных средств у пожилых являются:

а) снижение скорости всасывания;

б) снижение скорости распределения;

в) замедление биотрансофрмации в печени;

г) замедление выведения почками;

д) все вышеперечисленное. Ответ: д

10. Начинать лечение у пожилых следует:

а) с максимально допустимых доз лекарственных средств;

б) со средних доз лекарственных средств;

в) с минимальных доз лекарственных средств. Ответ: в

Задача1

Женщина, 27 лет, при посещении аптеки обратилась к провизору по поводу выбора противогрибкового ЛС, необходимость которого, с ее слов, обусловлена обострением «молочницы» (вагинального кандидоза). При ответе на вопросы используйте типовые клинико-фармакологические статьи противогрибковых ЛС, раздел «Особые указания» Справочника лекарственных средств.

1. Есть ли необходимость провизору задать вопрос о возможной беременности женщины?

2. Какой совет Вы дадите женщине, если она вас проинформировала, что беременна, срок 9 нед?

3. По Справочнику ЛС выберите противогрибковые препараты, разрешенные для применения в I триместре беременности.

Ответ:

1. Да, необходимо уточнить, не беременна ли женщина, и каков срок беременности. Это обусловлено тем, что большинство противогрибковых препаратов являются препаратами из категории C или D. При этом среди них есть ЛС, которые разрешено применять только в III триместре беременности, например флуконазол.

2. Провизор должен посоветовать женщине обратиться за консультацией о выборе противогрибкового ЛС к врачу.

3. Исходя из информации в типовой клинико-фармакологической статье, Справочника лекарственных средств, противогрибковым ЛС, разрешенным для применения у беременных в I триместре, является натамицин в свечах.

Задача 2

Лактирующая женщина, 30 лет, обратилась к провизору по поводу выбора «средства от кашля. Женщина предупредила, что кормит грудью свою дочь в возрасте 3 мес. Провизор рекомендован ЛС, содержащее кодеин («Коделак»). Женщина начала применять препарат, при этом продолжала кормить грудью. На 2-й день приема препарата кашель полностью исчез, однако у ребенка появились задержка стула в течении 2 суток, сонливость, резкое сужение зрачков. По поводу этого женщина обратилась к педиатру, который диагностировал у ребенка опиатную интоксикацию, ребенок был госпитализирован в токсикологическое отделение педиатрической больницы, где диагноз был подтвержден. При ответе на вопросы используйте типовую клинико-фармакологическую статью «Кодеин», разделы «Фармакокинетика», «Побочное действие» и «Особые указания» справочника лекарственных средств.

1. Укажите возможную причину развития опиатной интоксикации у грудного ребенка?

2. Какое смертельное осложнение могло развиться у ребенка?

3. Как можно было избежать этого осложнения?

Ответ:

1. Исходя из информации в типовой клинико-фармакологической статье Справочника лекарственных средств, кодеин в печени матери превращается в морфин, который также проникает в молоко. Таким образом, можно предположить, что морфин в высокой концентрации находился в плазме крови ребенка, что и вызвало характерные для опи-атной интоксикации симптомы: заборы, сужение зрачка и сонливость.

2. Остановка дыхания.

3. Провизор должен уточнять у пациенток не кормят ли они грудью. При любом обращении к нему кормящей женщины должен рекомендовать обратиться к врачу по поводу выбора лекарственного средства. В случае отпуска лекарственного средства кормящей женщине провизор должен, исходя из информации в инструкции или типовой клинико-фармакологической статье, убедиться, что данный препарат можно применять у кормящих.

Задача 3

Пожилая женщина, 83 лет, обратилась к провизору за советом о приобретении препарата от тошноты и рвоты. Провизор выяснил у пациентки, что больная в течение многих лет по назначении участкового терапевта по поводу «болезни сердца» принимает дигоксин по 1/2 таблетке 2 раза в сутки, а также еще ряд лекарств, включая мочегонные препараты, название и дозы которых вспомнить не смогла. Тошнота, периодически возникающая рвота, а также резкая потеря аппетита беспокоят в течение последних 2 дней. На вопрос, принимала ли женщина лекарства сегодня, ответила, что не помнит, так как у нее очень плохая память. При ответе на вопросы используйте типовую клинико-фармакологическую статью «Дигоксин», раздел «Побочное действие» и Справочника лекарственных средств.

1. С чем могут вязаны описываемые больной симптомы?

2. Какова должна быть тактика провизора?

3. Как можно было бы избежать этой ситуации?

Ответ:

1. Исходя из информации в типовой клинико-фармакологической статье Справочника лекарственных средств, данные симптомы у больной могут быть связаны с гликозидной интоксикацией, возможно, из-за повышения концентрации дигоксина в плазме крови, учитывая пожилой возраст больной (нарушения функции печени и почек). Кроме того, можно предположить, что из-за нарушений памяти, больная могла принять более высокую дозу препарата.

2. Необходимо рекомендовать больной срочно обратиться к врачу, вплоть до вызова бригады скорой медицинской помощи при ухудшении состояния: появление перебоев в работе сердца, нестабильности АД, рвоты. Рекомендовать ЛС от тошноты и рвоты не следует.

3. При отпуске препаратов пожилым людям следует подробно разъяснить правила приема ЛС, возможно и в письменном виде. Следует рекомендовать пожилым раскладывать лекарства по контейнерам или пакетикам, на которых должно быть написано время приема лекарств.

К ГЛАВЕ 9

1. Клиническая фармакогенетика изучает:

а) влияние генетических особенностей пациентов на фармакологический ответ;

б) процессы движения лекарственного средства в организме больного;

в) влияние лекарственных средств на генетический аппарат больного;

г) процессы генерации фармакологических эффектов в организме больного.

Ответ: а

2. Генетический полиморфизм - это:

а) развитие нескольких фармакологических эффектов при применении лекарственного средства;

б) развитие различных изменений генетического аппарата под действием лекарственного средства;

в) существование различных аллельных вариантов одного и тог же гена, ответственного за изменение фармакологического ответа.

Ответ: в

3. Фармакогенетическое тестирование выполняется с помощью:

а) полимеразной цепной реакции;

б) иммуноферментного анализа;

в) радиоимунного анализа;

г) газовой хроматографии. Ответ: а

4. Материалом для проведения фармакогенетического тестирования может быть:

а) кровь, собранная из кубитальной вены;

б) соскоб со слизистой оболочки внутренней поверхности щеки;

в) волосы;

г) все вышеперечисленное. Ответ: г

5. Изменять фармакодинамику лекарственных средств может полиморфизм генов, кодирующих:

а) изоферменты цитохрома Р-450;

б) Р₁-адренорецепторы;

в) калиевые каналы;

г) рианодиновые рецепторы. Ответ: а

6. Изменять фармакодинамику лекарственных средств может полиморфизм генов, кодирующих:

а) транспортеры органических катионов;

б) Р₂-адренорецептор;

в) гликопротеин-Р;

г) тиопуриметилтрансферазу. Ответ: б

7. При генетически детерминированном изменении фармакологического ответа, приводящему к недостаточной эффективности, врачу следует:

а) назначать данное лекарственное средство в минимальной дозе;

б) назначать данное лекарственное средство в среднетерапевти-ческой дозе;

в) назначать данное лекарственное средство в максимальной дозе;

г) не назначать данное лекарственное средство. Ответ: г

8. При выявлении у больного генотипа, соответствующего «медленному» метаболизатору, следует выбрать:

а) минимальную дозу лекарственного средства;

б) среднетерапевтическую дозу лекарственного средства;

в) максимальную дозу лекарственного средства. Ответ: а

9. При выявлении у больного генотипа, соответствующего «экстенсивному» метаболизатору, следует выбрать:

а) минимальную дозу лекарственного средства;

б) среднетерапевтическую дозу лекарственного средства;

в) максимальную дозу лекарственного средства. Ответ: б

10. При выявлении у больного генотипа, соответствующего «быстрому» метаболизатору, следует выбрать:

а) минимальную дозу лекарственного средства;

б) среднетерапевтическую дозу лекарственного средства;

в) максимальную дозу лекарственного средства. Ответ: в

Задача 1

Пациент, 60 лет, наблюдается в поликлинике по поводу хронической сердечной недостаточности, развившейся вследствие дилатаци-онной кардиомиопатии. На ЭКГ- постоянная форма фибрилляции предсердий. В анамнезе - тромбоэмболия левой лучевой артерии. По назначению участкового терапевта больной получает энала-прил 20 мг/сут, фуросемид 40 мг/сут, спиронолактон 25 мг/сут. Дополнительно для профилактики тромбоэмболических осложнений участковым терапевтом выписан рецепт на варфарин.

1. Существует ли возможность проведения фармакогенетического тестирования в данном случае?

2. В каком именно фармакогенетическом тесте необходимо, чтобы провизор порекомендовал больному проконсультироваться с врачом?

3. Какая доза варфарина должна быть назначена врачом при выявлении у больного генотипа CYP2C9*1/*3, соответствующего «медленному метаболизатору»?

Ответ:

1. Да, существует, так как для варфарина разработан фармакогене-тический тест для персонализированного выбора его дозы.

2. Этот фармакогенетический тест представляет собой выявление с помощью ПЦР «медленных» аллелей гена CYP2C9 (CYP2C9*2 и CYP2C9*в). CYP2C9 - основного фермента биотрансформации варфарина.

3. При выявлении такого генотипа врач должен выбрать минимальную дозу варфарина - 2,5 мг/сут.

К ГЛАВЕ 10

1. Нерациональная комбинация гипотензивных препаратов:

а) диуретик + β-адреноблокатор;

б) диуретик + ингибитор АПФ;

в) блокатор медленных кальциевых каналов + ингибитор АПФ;

г) ингибитор АПФ + блокатор АТ рецепторов;

д) β-адреноблокатор + α₁-адреноблокатор. Ответ: г

2. Какой из перечисленных ингибиторов АПФ содержит SH-группу?

а) каптоприл;

б) жналаприл;

в) периндоприл;

г) фозиноприл;

д) рамиприл. Ответ: а

3. Механизм гипотензивного действия лозартана:

а) блокада ангиотензинпревращающего фермента;

б) блокада рецепторов ангиотензина II;

в) подавление секреции ренина;

г) конкурентный антагонизм альдостерону. Ответ: Б

4. Отметьте побочные эффекты ингибиторов АПФ:

а) сухой кашель;

б) отеки;

в) ортостатический коллапс;

г) сердцебиение;

д) гиперкреатининемия. Ответ: а, б, в, г, д

5. При каких заболеваниях назначение β-адреноблокаторов противо-покаано:

а) бронхиальная астма;

б) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

в) феохромоцитома;

г) ХПН;

д) цирроз печени. Ответ: а, в.

Задача 1

Больная П., 47 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на сухой кашель, который беспокоит в течение недели. Из анамнеза известно, что у больной компенсированный сахарный диабет II типа, артериальная гипертензия. Последние полгода получает эналаприл.

1. Как Вы расцениваете состояние больной?

2. Какую тактику ведения больной вы можете предложить? Ответ:

1. Появление сухого кашля можно расценить как проявление побочного действия эналаприла.

2. Учитывая наличие у больной сахарного диабета, гипотензивную терапию следует начинать с ингибиторов АПФ, так как в данном случае возникла НЛР (кашель), показано назначение антагонистов рецепторов к ангиотензину II (например, валсартана).

К ГЛАВЕ 11

1. К критериям эффективности лечения нитратами относят все, кроме:

а) уменьшения интенсивности и числа приступов стенокардии;

б) увеличения толерантности к глюкозе;

в) снижения АД;

г) исчезновения эпизодов ишемии миокарда при ЭКГ - монито-рировании.

Ответ: б

2. С целью контроля за безопасностью терапии В-адреноблокаторами необходимы все следующие мероприятия, кроме:

а) контроль ЧСС;

б) контроль интервала PQ на ЭКГ;

в) контроль АД;

г) контроль МНО. Ответ: г

3. Блокатор Са-каналов, урежающий пульс:

а) нитрендипин;

б) верапамил;

в) нифедепин;

г) амлодипин. Ответ: б

4. Для уменьшения головной боли, возможной при приеме нитроглицерина, рекомендуют прием:

а) ингибиторов АПФ;

б) препаратов, содержащих ментол;

в) диуретиков;

г) аспирина. Ответ: б

5. При сочетании верапамила и β-адреноблокатора можно наблюдать все нижеперечисленное, кроме:

а) отрицательного хронотропного действия;

б) отрицательного инотропного действия;

в) отрицательного дромотропного действия;

г) положительного инотропного действия. Ответ: г

Задача 1

Больной И., 50 лет, жалуется на чувство сжатия за грудиной с одновременными неприятными ощущениями в левом плече при быстрой ходьбе, особенно в холодную погоду и после еды. Боль прекращается при остановке или замедлении темпа ходьбы. Болен в течение 3 лет. Судя по жалобам, заболевание за эти годы не прогрессирует. После обследования в поликлинике была диагностирована ИБС: стенокардия напряжения II-III функционального класса, атеросклеротиче-ский кардиосклероз.

Проведите выбор лекарственных средств для фармакотерапии больного.

Ответ:

Все больные с ишемической болезнью сердца должны получать ацетилсалициловую кислоту в дозе 75 мг/сут, статины. Бета-адреноблокаторы (метопролол, небиволол, бетаксолол) титруются у данных пациентов до максимальной терапевтической дозы. Для купирования приступов пациентам назначается короткодействующий нитроглицерин.

К ГЛАВЕ 12

1. Ключевым ферментом, участвующим в синтезе холестерина, является:

а) щелочная фосфатаза;

б) липопротеинлипаза;

в) ГМГ-КоА-редуктаза;

г) лецитин: холестеринацилтрансфераза;

д) печеночная липаза. Ответ: в

2. Укажите, какие влияния оказывают ω-3 ПНЖК:

а) снижают уровень ТГ в сыворотке крови;

б) повышают уровень ТГ в сыворотке крови;

в) антиаритмогенное;

г) приводят к вазодилатации;

д) увеличивают тромбообразование. Ответ: а, в

3. Какие препараты целесообразно добавить к статину, чтобы увеличить его действие по снижению ХС ЛНП?

а) фибрат;

б) никотиновую кислоту;

в) эзетимиб;

г) ω-3 ПНЖК;

д) антиоксиданты. Ответ: в

4. Какие нежелательные явления наиболее опасны при лечении ста-тинами?

а) нарушения в системе пищеварения;

б) аллергические явления;

в) миалгия, миопатия, рабдомиолиз;

г) головная боль, головокружение;

д) протеинурия. Ответ: в.

5. Укажите плейотропные эффекты статинов:

а) противовоспалительный;

б) антиаритмический;

в) снижение агрегации тромбоцитов;

г) снижение ригидности эритроцитов;

д) урикозурический. Ответ: а, в, г

Задача 1

Пациентка, 51 года, с ИБС: постинфарктным кардиосклерозом принимает с целью коррекции липидного обмена (ХС = 10,2ммоль/л) аторвастатин в дозе 80 мг/сут. Через месяц лечения пациентка посетила аптеку для приобретения препарата с целью продолжения курса лечения. В диалоге с провизором пациентка отметила появление миалгии, мышечной слабости.

1. Какая наиболее вероятная причина развития указанных симптомов?

2. Каковы должны быть действия провизора при получении информации об указанных симптомах?

Ответ:

1. Наиболее вероятной причиной возникновения указанных симптомов является развитие миопатии - побочного эффекта при приеме статинов.

2. Рекомендации по уменьшению дозы, обязательна консультация врача для проведения лабораторного контроля липидного спектра и уровня миоглобина.

К ГЛАВЕ 13

1. Согласно общепринятой классификации антиаритмические ЛС класса II:

а) блокаторы медленных кальциевых каналов;

б) блокаторы бета-адренорецепторов;

в) электролиты, обладающие урежающим действием;

г) сердечные гликозиды. Ответ: б

2. Антиаритмический препарат, выражено удлиняющий интервал QT:

а) прокаинамид;

б) хинидин;

в) флекаинид;

г) амиодарон. Ответ: г

3. Антиаритмических эффект бета-адреноблокаторов:

а) возрастает при увеличении дозы препарата в 2 раза;

б) не возрастает при увеличении дозы препарата в 2 раза;

в) ослабляется при комбинации с верошпироном;

г) наиболее выражен у препаратов с собственной симпатомимети-ческой активностью. Ответ: б

4. Пропафенон является препаратом:

а) к: класса;

б) бета-адреноблокатором;

в) препаратом III класса;

г) блокатором медленных кальциевых каналов. Ответ: а

5. При использовании кордарона возникают следующие побочные эффекты:

а) интерстициальный пневмонит;

б) фотодерматиты;

в) нарушение функции щитовидной железы;

г) все вышеперечисленные эффекты. Ответ: г

Задача 1

У пациента, перенесшего инфаркт миокарда, выявлены тяжелые желудочковые нарушения ритма. Назначен амиодарон, который привел к подавлению желудочковой аритмии. Через 1,5 года терапии у пациента появилась одышка, рентгенограмме выявлены изменения, характерные для интерстициального поражения легких.

С чем могут быть связаны изменения в легких? Какой может быть тактика врача в данной ситуации?

Ответ:

У пациента развился интерстициальный пневмонит, как осложнение терапии амиодароном. Отмена амиодарона и назначение бета-адреноблокаторов для лечения желудочковых аритмий и для профилактики смерти от аритмий.

К ГЛАВЕ 14

1. При хронической сердечной недостаточности препаратами первого ряда не являются:

а) нитраты;

б) блокаторы ангиотензиновых рецепторов;

в) диуретики;

г) ингибиторы АПФ. Ответ: а

2. Перечислите β-адреноблокаторы, обладающие доказанной эффективностью в лечении пациентов с ХСН:

а) атенолол;

б) пропранолол;

в) карведилол;

г) соталол;

д) все перечисленные препараты. Ответ: в

3. Титрование дозы ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов у пациентов с ХСН подразумевает:

а) начало терапии с минимальной дозы препарата;

б) увеличение дозы препарата каждые 2 нед;

в) достижение целевой дозы препарата;

г) все перечисленные признаки. Ответ: г

4. Показания для назначения амлодипина при ХСН:

а) застойная сердечная недостаточность;

б) неконтролируемые цифры артериального давления;

в) инфаркт миокарда в анамнезе;

г) нарушения ритма;

д) все перечисленные признаки. Ответ: б

5. Принципы диуретической терапии при ХСН:

а) назначение диуретиков при сердечной недостаточности II-IV ФК по классификации NYHA;

б) снижение веса на 0,5-1,0 кг кг/сут;

в) контроль артериального давления;

г) контроль уровня калия в крови;

д) все перечисленные. Ответ: д

Задача 1

Больная А., 68 лет, поступила в стационар с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, отеки

ног, общую слабость. В анамнезе инфаркт миокарда 6 лет назад. Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение месяца. К врачу не обращалась, не лечилась. Предложите препараты, которые необходимо назначить больной:

Ответ:

Больная с клиникой сердечной недостаточности на фоне постинфарктного кардиосклероза должна получать: ингибиторы АПФ (энап), бета-адреноблокаторы (метопролол), учитывая отечный синдром, дополнительно мочегонные (фуросемид). Кроме того, данной пациентке целесообразно назначить антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту) и преперат группы статинов (сим-вастатин).

К ГЛАВЕ 15

1. Признаки нефротического синдрома:

а) протеинурия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия и отеки;

б) протеинурия, гиперкалиемия, гиперлипидемия и отеки;

в) протеинурия, гипоальбуминемия, лейкоцитурия и отеки;

г) гематурия, гипоальбуминемия, гипернатриемия и отеки;

д) гипертензия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия и лейкоци-турия.

Ответ: а

2. Механизм действия петлевых диуретинов:

а) угнетают гидратацию СО₂;

б) блокируют Na+:K+:2Cl ^- -котраспортер в петле Генле;

в) угнетают реабсорбцию Na+ и С1 в дистальных канальцах;

г) увеличивают клубочковую фильтрацию. Ответ: б

3. К петлевым диуретикам относятся:

а) фуросемид;

б) маннит;

в) торасемид;

г) эплеренон;

д) этакриновая кислота. Ответ: а, б, д

4. НЛР при применении спиронолактона:

а) гинекомастия;

б) гиперкалийемия;

в) гипернатриемия;

г) алкалоз;

д) уменьшение времени свертываемости. Ответ: а, б

5. Осмотические диуретики не используются при:

а) отеке мозга;

б) внутричерепной гипертензии;

в) лечение ХСН;

г) эпилептическом статусе;

д) остром приступе глаукомы. Ответ: в

Задача

Пациента с тяжелой сердечной недостаточностью в течение длительного времени получал фуросемид. У него появилась выраженная слабость, участились желудочковые экстрасистолы, в крови выявлено снижение уровня калия и магния.

1. С чем связано ухудшение состояния пациента?

2. Как можно скорректировать терапию?

Ответ:

1. Ухудшение состояния пациента связано с развитием гипокалие-мии и гипомагниемии в результате длительной терапии фуросемидом.

2. Назначить калийсберегающие диуретики, например спироно-лактон.

К ГЛАВЕ 16

1. К основным звеньям патогенеза метаболического синдрома не относятся:

а) снижение чувствительности периферических тканей к инсулину;

б) нарушение углеводного обмена;

в) повышение артериального давления;

г) уменьшение уровня холестерина;

д) увеличение массы висцерального жира. Ответ: г

2. К немедикаментозным мероприятиям по снижению массы тела относятся:

а) изменение пищевых привычек;

б) гипокалорийная диета;

в) ведение дневника питания;

г) физические упражнения;

д) все вышеперечисленное. Ответ: д

3. Препараты, применяемые в настоящее время для лечения ожирения:

а) кофеин;

б) орлистат;

в) сибутрамин;

г) эфедрин;

д) фенфлурамин. Ответ: б, в

4. Для коррекции гипергликемии у больных с метаболическим синдромом рекомендуется использовать:

а) метформин;

б) инсулин;

в) β-адреноблокаторы;

г) карбамазепин;

д) пиоглитазон. Ответ: а, д

5. Для сибутрамина не характерно:

а) является ингибитором обратного захвата норадреналина и серо-тонина;

б) снижает аппетит;

в) продлевает чувство сытости;

г) уменьшает расход энергии на термогенез;

д) действие препарата дозозависимое. Ответ: г

Задача

Пациент С., 47 лет, наблюдается амбулаторно. На момент обращения предъявлял жалобы на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, эпизоды головных болей,

чаще по утрам, раздражительность, головокружения, нечеткость зрения. В анамнезе около 5 лет отмечает повышение артериального давления до максимальных цифр систолического АД 170 мм рт. ст. и диастолического АД 100 мм рт. ст. Работает в сфере торговли, ведет малоподвижный образ жизни, диету не соблюдает, курит до 20 сигарет в сутки, употребление алкоголя - редкое, умеренное. Амбулаторно принимал периндоприл в дозе 8 мг 1 раз в сутки. До недавнего времени удавалось контролировать АД на цифрах 130-145 /85-95 мм рт. ст. на дозе периндоприла 8 мг в монотерапии. Однако в течение последних 6 мес набрал в весе более 8 кг, в последние 2 мес отметил эпизоды головных болей, головокружений на фоне подъема АД до 160/100 мм рт. ст., что и стало поводом для обращения.

При осмотре обнаружено избыточное развитие подкожной жировой клетчатки, распределение по мужскому типу, рост 174 см, вес 113 кг, окружность талии 121 см, индекс массы тела (ИМТ) - 37,3 кг/м². АД на правой руке 150/95 мм рт. ст., на левой - 145/90 мм рт. ст. В результате обследования отмечены: уровень глюкозы натощак ближе к верхней границе нормы (5,1ммоль/л), повышенный уровень триглицеридов (ТГ) 1,8 ммоль/л, уровень липопротеидов в пределах нормы (липопротеиды высокой плотности (ЛВП) 1,3 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности (ЛНП) 2,8 ммоль/л), белок в моче не обнаружен, креатинин сыворотки в пределах нормы 95 мкмоль/л, на ЭКГ - отклонение ЭОС влево, без патологических изменений, на ЭхоКГ - умеренная гипертрофия миокарда.

1. Диагноз.

2. Цели лечения.

3. Тактика ведения.

Ответ:

1. Наличие у пациента абдоминального ожирения и АГ, а также повышенный уровень триглицеридов свидетельствует о наличие метаболического синдрома (МС).

2. Цели лечения больных с МС:

- снижение массы тела;

- достижение хорошего метаболического контроля;

- достижение оптимального уровня АД;

- максимальное предупреждение острых и отдаленных сердечнососудистых осложнений.

3. Пациенту рекомендовано снизить калорийность пищи, отказаться от курения, потребление соли до 5 г/сут, добавить к терапии

периндоприлом прием препарата алискирен, также пациенту рекомендован прием статинов для корреции дислипидемии. Для лечения ожирения возможен прием орлистата или сибутрамина.

К ГЛАВЕ 17

1. Пациентам с тяжелой диабетической нефропатией из группы препаратов сульфонилмочевины предпочтительно назначать:

а) диабетон;

б) манинил;

в) гликвидон;

г) гликлазид;

д) амарил. Ответ: в

2. При лечении препаратами группы бигуанидов возможно развитие НЛР, кроме:

а) фотосенсибилизации;

б) диспепсических явлений;

в) повышения щелочной фосфатазы и холестаза;

г) нейропатии;

д) лейкопении. Ответ: г

3. Симптомокомплекс сахарного диабета I типа включает следующие признаки, кроме:

а) полиурия;

б) полидипсия;

в) полифагия;

г) похудание;

д) ожирение. Ответ: д

4. Риск возникновения гипогликемии резко возрастает при одновременном назначении манинила и:

а) нифедипина;

б) верапамила;

в) кордарона;

г) анаприлина;

д) преднизолона. Ответ: г

5. Ослабление гипогликемического эффекта препаратов группы суль-фонилмочевины возможно при одновременном назначении:

а) НПВС;

б) ингибиторов МАО;

в) ГКС;

г) тетрациклиновых антибиотиков;

д) β-адреноблокаторов. Ответ: в

Задача 1

Больная С., 67 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на сухость во рту, жажду, зуд в промежности, боли в животе, преимущественно в правом подреберье. В анамнезе: около 6 лет - сахарным диабетм. Принимает манинил (глибенкламид) по 5 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды и сиофор (метформин) по 500 мг 1 раз в сутки во время ужина. В течение последних 10 дней по рекомендации невропатолога принимает пирацетам и никотиновую кислоту. При осмотре: пациентка повышенного питания, кожные покровы сухие, АД 160/90 мм рт. ст., ЧСС 82. Глюкоза крови 21,5 ммоль/л, HdA1_c 7,9%, повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ и АСТ) более чем 2 раза от верхней границы нормы, кетоацидоз.

1. Поставьте диагноз.

2. Предложите тактику фармакотерапии.

3. Укажите причины развития данного состояния.

4. Объясните причины повышения печеночных трансаминаз.

Ответ:

1. Сахарный диабет II типа, гипергликемия.

2. Назначение коротким курсом инсулинотерапии с последующим переходом на ПССС.

3. Развитие гипергликемии связано с одновременным приемом никотиновой кислоты, которая снижает эффективность препаратов сульфонилмочевины.

4. Повышение печеночных трансаминаз, вероятно, связано с НЛР препаратов сульфонилмочевины - токсическим воздействием на печень.

К ГЛАВЕ 18

1. В фоликулах щитовидной железы синтезируются гормоны:

а) тиреотропный гормон (ТТГ);

б) трийодтиронин (Т₃);

в) кальцитонин;

г) тиреолиберин;

д) тироксин (тетрайодтиронин) (Т₄). Ответ: б, д

2. При гипотиреозе применяют:

а) левотироксин натрия;

б) тиамазол;

в) дийодтирозин;

г) кальцитрин;

д) лиотиронин. Ответ: а, д

3. Тиамазол:

а) снижает синтез тиреоидных гормонов;

б) применяется при гипертиреозе;

в) применяется при гипотиреозе;

г) при совместном применении с БАБ ускоряется наступление ремиссии;

д) при совместном применении с БАБ удлиняется наступление ремиссии.

Ответ: а, б, г

4. При гипертиреозе применяют:

а) левотироксин натрия;

б) тиамазол;

в) радиоактивный йод;

г) кальцитрин;

д) калия йодид. Ответ: б, в, д

5. При выраженном гипертиреозе отмечают следующие симптомы:

а) повышенную возбудимость, плаксивость;

б) сонливость, заторможенность;

в) похудение, потливость, субфебрлитет;

г) тахикардию, аритмию;

д) запор. Ответ: а, в, г

Задача 1

Больная, 32 лет, предъявляет жалобы на раздражительность, плаксивость, похудение на 20 кг. Больна в течение года. При осмотре определяется увеличение передней поверхности шеи, щитовидная железа диффузно увеличена, плотной консистенции. Пульс 120 в минуту. Какой диагноз вы поставите? Какое лечение показано больной?

Ответ:

У больной диффузный тиреотоксический зоб, тиреотоксикоз. После интенсивной предоперационной подготовки (мерказолил с тиреоидином, седативные препараты, бета-адреноблокаторы) показано оперативное лечение.

К ГЛАВЕ 19

1. В симптомокомплекс крапивницы входят:

а) волдыри;

б) отёк кожи и подкожной жировой клетчатки;

в) эритема;

г) кожный зуд. Ответ: а, в, г

2. Перечислите группы препаратов, назначаемые больным с лёгким персистирующим течением или развитием тяжёлого обострения аллергического ринита:

а) антигистаминные препараты;

б) стабилизаторы мембран тучных клеток;

в) курсовое лечение интраназальными глюкокортикостероидами;

г) системные глюкокортикостероиды. Ответ: а, б, в

3. К нежелательным лекарственным реакциям антигистаминных препаратов I поколения относится все, кроме:

а) седативный эффект;

б) сухость слизистых оболочек;

в) тахифилаксия;

г) желудочковые аритмии. Ответ: г

4. Перечислите препараты, относящиеся к антигистаминным II поколения:

а) супрастин;

б) лоратадин;

в) клемастин;

г) цетиризин;

д) фексофенадин. Ответ: б, г

5. Укажите основные характеристики стабилизаторов мембран тучных клеток:

а) действие отсрочено во времени;

б) предупреждают развитие аллергической реакции;

в) требуют курсового приема в течение всего периода возможного контакта с аллергеном;

г) способны купировать уже развившуюся аллергическую реакцию. Ответ: а, б, в

Задача

Больной С., 15 лет, госпитализирован скорой медицинской помощью с жалобами на приступ удушья и зуд в области лица и шеи. При осмотре: отмечается отечность лица, более выраженная в области губ, век, правой щеки, слизистой оболочки ротовой полости и языка; на коже лица имеются единичные волдыри и эритематозные высыпания. На правой щеке виден след от укуса пчелы. При попытке проведения ларингоскопии отмечается выраженный отек слизистой оболочки носоглотки и гортани (субкомпенсированный стеноз).

ЧД=30 в минуту. ЧСС 98 в мин. АД 110/75 мм рт. ст.

1. Поставьте диагноз.

2. Предложите лечение.

Ответ:

1. Ангионевротический отек.

2. При остром ангионевротическом отеке глотки или гортани в качестве средства скорой помощи назначают эпинефрин (что обычно предотвращает развитие обструкции верхних дыхательных путей) и глюкокортикоиды внутрь. Если отек продолжает прогрессировать, больному может потребоваться интубация трахеи. При развитии ана-

филактического шока применяют ГКС внутривенно, вазопрессоры, инфузионную терапию.

К ГЛАВЕ 20

1. К ингаляционным кортикостероидам относится:

а) гидрокортизон;

б) беклометазон;

в) преднизолон;

г) полькорталон;

д) дексаметазон. Ответ: б

2. К селективным β₂-агонистам длительного действия относится:

а) флутиказон;

б) салметерол;

в) сальбутамол;

г) фенотерол;

д) тербуталин. Ответ: б

3. Для купирования приступа бронхиальной астмы применяется:

а) тиотропиум бромид;

б) теопэк;

в) кромогликат натрия;

г) сальбутамол;

д) будесонид. Ответ: г

4. Побочным эффектом ингаляционных глюкокортикостероидов является:

а) головная боль;

б) ожирение;

в) кандидоз полости рта;

г) сахарный диабет;

д) полиурия. Ответ: в

5. К бронхолитикам не относятся:

а) метилксантины;

б) холинолитики;

в) симпатомиметики;

г) блокаторы лейкотриеновых рецепторов. Ответ: г

Задача

Больная, 59 лет, поступила в стационар с жалобами на усиление кашля с выделением мокроты желтоватого цвета, особенно в ночные и утренние часы, одышку и повышение температуры тела до 37,8° в последние 2-3 дня. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением. В анамнезе - частые простудные заболевания, с 23 до 45 лет курила по 10 сигарет/день, работала маляром. Сейчас на пенсии, не курит 14 лет. Периодически лечилась в стационарах с диагнозом хронический бронхит. Принимает по необходимости ингаляции вентолина 2-3 раза в день, в последние дни - до 3-6 раз в сутки. ОФВ1 52% ДВ, ОФВ1/ФЖЕЛ <0.7, проба на обратимостьувеличение ОФВ1 на 10%. Анализ крови: л-9000, п/я 13, СОЭ 12 мм/час. Анализ мокроты: л - 18, э - 7, эпителиальные клетки -незначительно. Бактериальный анализ мокроты: гемофильная палочка, стрептококк пневмонический.

1. Поставьте диагноз.

2. Выбор антибактериального и бронходилатирующего средства

Ответ:

1. ХОБЛ, средней тяжести течения, обострение.

2. Антибиотик: амоксициллин/клавулановая кислота или респираторные фторхинолоны, или цефалоспорины 2-3 поколения.

Бронходилататор: При лечении ХОБЛ для уменьшения одышки применяют β₂-адреномиметики (формотерол), м-холиноблокаторы (тиотропия бромид) (или комбинированные препараты β₂-адреноми-метик + м-холиноблокатор), препараты теофиллина пролонгированного действия.

К ГЛАВЕ 21

1. Для каких рецепторов на поверхности париетальных клеток желудка доказано их участие в регуляции образования соляной кислоты?

а) Н₁-гистаминовых;

б) гастриновых;

в) ацетилхолиновых;

г) пуриновых

Ответ: б, в

2. Выберите утверждение (ния), правильное (ные) для гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни:

а) заболевание возникает вследствие нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода и желудка;

б) развитию заболевания способствуют повышение секреции соляной кислоты в желудке, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

в) развитию заболевания способствуют снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, пищевод Барретта;

г) основной группой препаратов для лечения заболевания являются антациды.

Ответ: а, б

3. Препараты, применяемые в антихеликобактериальных схемах:

а) омепразол;

б) азитромицин;

в) висмута субцитрат;

г) алмагель;

д) амоксициллин Ответ: а, в, д

4. Выберите утверждение(ния), правильное(ные) для препаратов коллоидного висмута:

а) препараты обладают бактерицидным действием в отношении Helicobacter pylori;

б) препараты образуют защитную пленку на поверхности язв при их совместном применении с препаратами, блокирующими кис-лотопродукцию;

в) препараты применяются редко из-за большого количества системных фармакодинамических эффектов;

г) при совместном приеме препаратов данной группы с тетрациклином увеличивается риск развития побочных эффектов последнего.

Ответ: а

5. Максимальное количество побочных эффектов среди Н₂-бло-каторов имеет:

а) циметидин;

б) роксатидин;

в) низатидин;

г) ранитидин;

д) фамотидин. Ответ: а

Задача 1

Пациенту с обострением язвенной болезни желудка, у которого не была обнаружена инфекция Helicobacter pylori, был назначен фамотидин по 40 мг/сут. Однако через неделю лечения больного по прежнему беспокоили «голодные» и ночные боли в эпигастраль-ной области.

1. Какова возможная причина неэффективности фамотидина?

2. Препарат из какой фармакологической группы следует назначить вместо фамотидина?

Ответы

1. Фамотидин блокирует один из трех типов рецепторов на поверхности париетальных клеток, воздействуя на которые, можно блокировать образование HCl. Если активность Н₂-гистаминовых рецепторов не является преобладающей при активации кислотопродукции у данного больного, Н₂-блокаторы будут неэффективны.

2. Следует назначить ингибитор протонной помпы, так как эффект препаратов этой фармакологической группы не зависит от преобладающего у данного больного типа рецепции обкладочных клеток желудка.

Задача 2

У больного, принимающего в течение 3 сут де-Нол* (висмута три-калия дицитрат) по поводу обострения язвенной болезни желудка, возникли рвота (рвотные массы содержали примесь черного цвета), жидкий черный стул 4 раза в сутки, общая слабость. При осмотре: кожные покровы бледные, ЧСС - 106 в минуту, АД в положении лежа - 90/50 мм рт. ст. Отмечается болезненность при пальпации живота в эпигастальной области.

1. Можно ли предположить, что окрашивание стула в черный цвет у данного больного возникло в результате приема препарата висмута?

2. Какие факты доказывают или опровергают данное предположение?

3. Какие инструментальные и лабораторные методы исследования подтвердят или опровергнут предположение?

Каковы ваши действия в отношении данного больного?

Ответы:

Окрашивание кала в черный цвет в данном случае не связано с применением препарата висмута.

У больного отмечены: бледность, тахикардия, артериальная гипо-тензия (признаки кровотечения), рвота цвета «кофейной гущи» (признак желудочно-кишечного кровотечения).

Кровотечение может быть установлено и остановлено при ЭГДС. Общий анализ крови подтвердит анемию (анемия возникает через несколько часов после развития кровотечения, вследствие острой кровопотери с последующим полным или частичным восстановлением ОЦК за счет межклеточной или вводимой внутрь/парентерально жидкости; так как прежнее количество форменных элементов крови восстанавливается достаточно долго, количество эритроцитов и гемоглобина в 1 л крови снижается).

Должна быть экстренно вызвана бригада скорой помощи. Самостоятельные попытки лечения данного больного с отсрочкой введения ему плазмозамещающих растворов, установления источника и остановки кровотечения могут привести к смерти.

Задача 3

Пациенту с обострением язвенной болезни желудка, у которого не обнаружен Helicobacter pylori, назначен фамотидин по 40 мг/сут. Однако через неделю лечения больного по-прежнему беспокоили «голодные» и ночные боли в эпигастральной области.

1. Какова возможная причина неэффективности фамотидина?

2. Препарат какой фармакологической группы следует назначить вместо фамотидина?

Ответы:

Фамотидин блокирует один из трех типов рецепторов на поверхности париетальных клеток, воздействуя на которые, можно блокировать образование HCl. Если активность Н₂-рецепторов не преобладает при активации кислотопродукции у данного больного, Н₂-блокаторы будут неэффективны.

Следует назначить ингибитор протонной помпы - эффект препаратов этой фармакологической группы не зависит от преобладающего у данного больного типа рецепции обкладочных клеток желудка.

К ГЛАВЕ 22

1. К гепатопротекторам относятся:

а) препараты расторопши пятнистой;

б) лактулоза;

в) эссенциальные фосфолипиды;

г) холензим;

д) оксафенамид. Ответ: а, в

2. Препараты, используемые для заместительной ферментной терапии при хроническом панкреатите, содержат:

а) панкреатин;

б) гемицеллюлазу;

в) компоненты желчи;

г) трипсин;

д) лактулоза. Ответ: а, б, в

3. Для цирроза печени не характерно:

а) желтуха;

б) асцит;

в) гиперальбуминемия;

г) уменьшение размеров селезенки;

д) «голова медузы». Ответ: в

4. К осложнениям цирроза печени относятся:

а) печеночная энцефалопатия с развитием печеночной комы;

б) гиперальбуминемия;

в) желудочно-кишечные кровотечения;

г) развитие рака печени. Ответ: а, в, г

5. К средствам, усиливающим образование желчи, относят все перечисленные, кроме:

а) дехолина;

б) осальмида;

в) ксилита;

г) холензима;

д) холосаса. Ответ: в

Задача

У пациентки, 56 лет, с повышенной массой тела появились тянущие боли в правом подреберье. Размеры печени не увеличены, пальпация в точке желчного пузыря болезненна. При УЗИ органов брюшной полости обращают на себя внимание незначительное увеличение размеров, уплотнение стенок желчного пузыря.

1. Поставьте диагноз.

2. Предложите тактику фармакотерапии.

3. Как изменится тактика лечения при наличии в желчном пузыре камней диаметром, равным диаметру желчных протоков?

Ответ:

1. Острый холецистит.

2. Пациентке показано назначение спазмолитиков (дротаверин, папаверин)

3. При наличии камней необходимо решить вопрос о проведении оперативного лечения из-за возможности развития обтурационной желтухи.

К ГЛАВЕ 23

1. Наиболее безопасным слабительным при длительном приеме считается:

а) магния сульфат;

б) бисакодил;

в) фенолфталеин;

г) сенна. Ответ: г

2. К миотропным спазмолитикам относятся:

а) дротаверин;

б) папаверин;

в) бисакодил;

г) лактулоза;

д) мебеверин. Ответ: а, б, д

3. Для лоперамида характерно:

а) адсорбирующее действие;

б) слабительное действие наступает через 24-48 ч после приема;

в) снижение тонуса и моторики гладкой мускулатуры кишечника;

г) повышение тонуса анального сфинктера;

д) содержит споры бактерий штамма IP 5832. Ответ: в, г

4. Укажите слабительное средство, изменяющее рН в толстой кишке:

а) пикосульфат натрия;

б) бисакодил;

в) лактулоза;

г) касторовое масло. Ответ: в

5. Рациональным подходом в лечении запора следует считать:

а) добиваться наличия дефекаций ежедневно;

б) обеспечивать частоту дефекаций через день;

в) частота дефекаций не менее 2 раз в неделю;

г) добиваться нормальной консистенции кала. Ответ: а

Задача

Больной, 45 лет, после аллотрансплантации почки предъявляет жалобы на хронический запор. При осмотре живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. При ректальном исследовании патологии не выявлено. В биохимических анализах обращает внимание повышение уровня креатинина до 162 мкмоль/л, уровень калия в пределах нормы.

Какой слабительный препарат наиболее предпочтительно использовать у данного пациента?

Ответ:

У больных с хронической почечной недостаточностью наиболее предпочтительно использование солевых слабительных, например лактулозы.

К ГЛАВЕ 24

1. С угнетением какой изоформы ЦОГ связана наиболее выраженная противовоспалительная и обезболивающая активность НПВС:

а) ЦОГ-1;

б) ЦОГ-2;

в) ЦОГ-3.

Ответ: б

2. К нежелательным лекарственным реакциям НПВП относят все, кроме:

а) ульцерогенность;

б) гепатотксичность;

в) нефротоксичность;

г) остеопороз. Ответ: г

3. К базисной терапии ревматоидного артрита не относятся:

а) цитостатики;

б) аминохинолиновые препараты;

в) сульфаниламиды;

г) НПВС.

Ответ: в, г

4. Можно ли сразу и полностью отменить ГКС без предварительного снижения дозы:

а) да;

б) нет. Ответ: б

5. К неселективным НПВП относятся:

а) ибупрофен;

б) напроксен;

в) мелоксикам;

г) ацетилсалициловая кислота. Ответ: а, б

Задача 1

Больной В., 60 лет, поступил в клинику с жалобами на припухлость и сильные боли в лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах на обеих руках, утреннюю скованность в этих суставах, длительностью до 1,5 ч, повышение температуры тела до 37,5 °С. При осмотре названные суставы увеличены в размерах, кожа над суставами горячая на ощупь, отмечается ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов («ласты моржа»). Со слов пациента болеет уже около 6 лет, стационарно нигде не обследовался и не лечился.

По поводу вышеназванных жалоб пациент в стационаре получал максимальную суточную дозу диклофенака 200 мг/сут в течение 4 дней. На фоне приема препарата отметил появление интенсивных болей в эпигастрии, тошноту, рвоту съеденным с последующим присоединением темной крови (по цвету «кофейной гущи»).

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Предложите фармакотерапию.

3. В чем причина ухудшения состояния.

4. Ваши действия.

Ответ:

1. Диагноз - ревматоидный артрит.

2. В качестве базисного препарата можно предложить метотрексат или препараты золота.

3. Развилась НЛР в виде эрозивно-язвенного поражения ЖКТ с кровотечением.

4. Тактика - экстренная ЭГДС, остановка кровотечения (с помощью ЭГДС, либо перорально аминокапроновую кислоту). Отмена НПВС. Назначение одной из схем противоязвенной терапии.

Задача 2

Больная А., 65 лет, наблюдается в клинике с диагнозом - остеоар-троз коленных и тазобедренных суставов. Из сопутствующих заболеваний - хронический пиелонефрит. По поводу основного заболевания практически постоянно принимает разные НПВС. При проведении лабораторных исследований обращает на себя внимание наличие большого количества эритроцитов и плоского эпителия в общем анализе мочи (макрогематурии не наблюдается).

1. В чем причина подобных изменений в анализе мочи?

2. Ваша тактика.

Ответ:

1. НПВС-ассоциированная нефропатия на фоне длительного приема НПВС на фоне хронического пиелонефрита (может быть и без него).

2. Отмена НПВС и динамическое наблюдение за функцией почек (УЗИ, повтор общего анализа мочи).

К ГЛАВЕ 25

1. Укажите причины развития железодефицитной анемии:

а) кровопотеря;

б) гипоацидный гастрит;

в) беременность;

г) лактация;

д) недостаточное потребление растительной пищи. Ответ: а, б, в, г

2. Укажите причины развития мегалобластной анемии:

а) дефицит цианокобаламина;

б) резекция желудка;

в) дефицит фолиевой кислоты;

г) прием противоопухолевых ЛС. Ответ: а, б, в, г

3. Укажите симптомы, входящие в понятие «анемический синдром»:

а) тахикардия;

б) слабость;

в) сердцебиение при незначительных физических нагрузках;

г) сонливость;

д) бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Ответ: а, б, в, г, д

4. Наиболее типичные побочные эффекты при применении перораль-ных препаратов железа:

а) запор;

б) почернение зубов;

в) окрашивание кала в черный цвет;

г) бронхоспазм. Ответ: а, в

5. Железо снижает всасывание антибактериальных ЛС из группы:

а) макролидов;

б) тетрациклинов;

в) карбапенемов;

г) аминогликозидов. Ответ: б

Задача 1

Женщина, 28 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, сердцебиение, жжение языка. Из анамнеза: роды 3 месяца назад, кормит ребенка грудью. Описанные

жалобы стали беспокоить в течение последнего месяца. При осмотре: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, атрофия сосочков языка. В анализе крови: гемоглобин - 105 г/л, эритроциты - 3,8х10¹²/л^-1, гипохромия, железо сыворотки крови - 8,3 мкмоль/л, повышение содержания свободного трансферрина и снижение насыщения трансферрина железом.

Поставьте диагноз и назначьте соответствующее лечение.

Ответ:

Железодефицитная анемия на фоне повышенной потребности организма в железе (предшествующие роды и период лактации в настоящее время). Препараты железа для приема внутрь в дозе 100-120 мг/сут (двухвалентного, например железа сульфат, лучше в комбинации с аскорбиновой кислотой для улучшения всасывания) на фоне диеты с повышенным содержанием железа (мясо, печень).

Задача 2

Мужчина, 43 лет, поступил в терапевтическое отделение по поводу обострения язвенной болезни желудка. В процессе обследования была выявлена железодефицитная анемия.

Назовите возможную причину развития железодефицитной анемии. Какие препараты железа вы назначите и, какой, путь введения в данном случае предпочтителен и почему?

Ответ:

Причиной развития железодефицитной анемии в данном случае является хроническая кровопотеря на фоне язвенной болезни желудка. Предпочтительный путь введения препаратов железа - парентеральный, так как в настоящее время у пациента обострение язвенной болезни (препараты для приема внутрь оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку желудка).

К ГЛАВЕ 26

1. С целью контроля безопасности лечения тиклопидином осуществляют:

а) повторную ЭГДС;

б) измерение уровня креатинина;

в) каждые 5 дней - общий анализ мочи;

г) каждые 10 дней - общий анализ крови. Ответ: г

2. К НЛР терапии витамином РР относятся все, кроме:

а) покраснения лица и верхней половины туловища;

б) головокружение;

в) повышение АД;

г) ощущение покалывания и жжения. Ответ: в

3. Самым частым осложнением гепаринотерапии является:

а) аллергическая реакция;

б) тромбоцитопения;

в) остеопороз;

г) кровотечение. Ответ: г

4. К непрямым антикоагулянтам относятся все препараты, кроме:

а) синкумар;

б) апротинин;

в) варфарин;

г) фенилин. Ответ: б

5. Витамин РР:

а) оказывает сосудорасширяющее действие;

б) оказывает сосудосуживающее действие;

в) ухудшает микроциркуляцию крови. Ответ: а

Задача 1

В неврологическое отделение поступил больной с диагнозом: преходящее нарушение мозгового кровообращения. Из анамнеза известно, что в течение последнего года больной дважды пролечивался в стационарах, где находился с этим же диагнозом. Кроме того, больной страдает непереносимостью аспирина. Невропатолог в отделении назначил терапию плавиксом.

1. Какой механизм действия данного препарата и основные показания для назначения?

2. Перечислите основные преимущества плавикса перед тикло-пидином.

Ответ:

1. Механизм действия плавикса заключается в его способности подавлять АДФиндуцированную агрегацию тромбоцитов. Механизм

схож с таковым у тиклопидина, однако выраженность этого действия у плавикса больше.

2. Благодаря этому терапевтический эффект данного препарата достигается меньшими дозами, вследствие чего препарат лучше переносится больными, реже вызывая нежелательные лекарственные реакции, и, что особенно важно, почти никогда не вызывает лейкопении и нейтропении.

Задача 2

Больной обратился к провизору для замены препарата, разжижающего кровь. Провизор выяснил, что пациент 6 мес назад перенес ИМ и кардиологом по месту жительства был назначен клопидогрел, при этом врач объяснил, что больному нужно «разжижать кровь для предотвращения повторного инфаркта». Удалось также выяснить, что пациент страдает аспириновой бронхиальной астмой. Больного не устраивала высокая стоимость клопидогрела, он слышал, что есть более дешевые препараты, разжижающие кровь, при этом им назван тромбо АСС*. При ответах на вопросы используйте ТКФС «Ацетилсалициловая кислота», раздел «Противопоказания» справочника лекарственных средств.

1. Объясните, почему больному был назначен клопидогрел, а не препараты ацетилсалициловой кислоты.

2. Что должен посоветовать провизор?

3. Какой параметр коагулограммы необходимо контролировать при приеме клопидогрела?

Ответы:

У больного аспириновый вариант БА, следовательно, применение ацетилсалициловой кислоты противопоказано. Именно поэтому в качестве препарата резерва назначен клопидогрел.

Провизор должен объяснить больному, что у него есть противопоказания к применению препарата тромбо АСС^* (кишечно-растворимая форма ацетилсалициловой кислоты) и что вопрос о замене клопидогрела на более дешевый препарат - а это может быть тиклопидин - может решить только лечащий врач, к которому и необходимо обратиться.

При применении дезагрегантов контроля коагулограммы не требуется.

Задача 3

К провизору обратился больной за советом о приобретении обезболивающего препарата для купирования зубной боли. Пациент

предупредил, что по поводу наличия протезированного клапана сердца он принимает варфарин. При ответах на вопросы используйте ТКФС «Ацетилсалициловая кислота», раздел «Взаимодействие» справочника лекарственных средств.

1. Какие последствия возможны при назначении этому пациенту в качестве обезболивающего НПВС?

2. Какой обезболивающий препарат может быть рекомендован больному?

3. Больной также сообщил, что он уезжает на 3 мес за город, последнее значение МНО составляет 2,5. В связи с этим у больного возник вопрос, можно ли принимать варфарин и не проводить контроль МНО в течение 3 мес. Что можно порекомендовать больному?

Ответы:

При совместном применении любого НПВС с варфарином возможно развитие кровотечений, в том числе опасных для жизни. В данном случае может произойти фармакодинамическое взаимодействие препаратов на уровне системы гемостаза: НПВС обладает антиагрегантным действием, а варфарин - антикоагулянтным.

Больному можно рекомендовать препараты парацетамола, который не обладает антиагрегантным действием и поэтому не вступает во взаимодействие с варфарином.

Необходимо объяснить больному, что ежемесячный контроль МНО при применении варфарина является обязательым, и в этой ситуации можно порекомендовать приобретение портативного прибора для определения МНО в домашних условиях («Коагучек»).

К ГЛАВЕ 27

1. Какие группы ЛС используются в процессе обезболивания:

а) наркотические анальгетики;

б) ГКС;

в) НПВС;

г) транквилизаторы. Ответ: а, в, г

2. Какие из нижеперечисленных свойств характерны для наркотических анальгетиков:

а) эйфория;

б) сонливость;

в) расширение зрачка;

г) усиление перистальтики ЖКТ. Ответ: а, б

3. К НЛР морфина относят:

а) брадикардию;

б) тахикардию. Ответ: а

4. К наиболее опасным НЛР наркотических анальгетиков относят:

а) сердечную недостаточность;

б) дыхательную недостаточность;

в) почечную недостаточность. Ответ: б

5. Наименее токсичным анестетиком является:

а) закись азота;

б) фторотан;

в) изофлуран. Ответ: а

Задача

У больного, 44 лет, грыжа межпозвонкового диска L4. В связи с этим из-за сильного болевого синдрома вынужден регулярно принимать трамадол.

В настоящее время пациент обратился в поликлинику с жалобами на недостаточную терапевтическую эффективность препарата, на возобновление сильного болевого синдрома в спине. В течение последних 2 дней пациент вместо привычного препарата (трамадол) начал принимать, по совету знакомых ибупрофен, после чего отметил выраженную тревожность, потоотделение, судороги икроножных мышц.

1. Вследствие чего терапевтический эффект трамадола был ослаблен?

2. Что произошло с пациентом после отмены препарата?

Ответ:

1. На фоне длительного приема наркотического анальгетика (тра-мадола) у больного развилась толерантность, в связи с чем привычный терапевтический эффект не был достигнут.

2. После резкой отмены трамадола и перехода на препарат с обезболивающим действием из другой группы в течение короткого промежутка времени появились симптомы, характерные для синдрома отмены.

К ГЛАВЕ 28

Задача

Пациентка, 35 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на ощущение постоянного беспокойства, тревоги. Больная не ездит в лифте, избегает ситуаций, сопряженных с большим скоплением людей, поскольку, когда она оказывается в подобной ситуации, ее охватывает ощущение страха. Указанные симптомы начались у пациентки около 1 года назад, после сильного стресса в личной жизни. С тех пор больная ограничила привычное общение с друзьями, уволилась с любимой работы, так как перестала видеть во всем этом какой-либо смысл.

1. Признаки какого состояния можно наблюдать у данной пациентки?

2. О какой терапии целесообразно думать в данном случае?

3. Каких НЛР нужно опасаться?

Ответ:

1. У больной картина депрессивного состояния на фоне перенесенного стресса.

2. В данном случае целесообразно думать о медикаментозной терапии анксиолитиками при консультации психотерапевта.

3. Стоит контролировать функции печени, почек, а также еженедельно оценивать общее самочувствие больной и эмоциональный статус.

К ГЛАВЕ 29

1. С целью идентификации возбудителя инфекционного заболевания проводят посев:

а) крови;

б) мочи;

в) мокроты;

г) раневого отделяемого. Ответ: а, б, в, г

2. Характерной НЛР какой группы антибактериальных препаратов является ототоксичность:

а) макролидов;

б) аминогликозидов;

в) цефалоспоринов;

г) пенициллинов. Ответ: б

1. Препараты лития применяют при:

а) депрессии;

б) мании;

в) психозе;

г) инсомнии. Ответ: б

2. Терапия нейролептиками целесообразна при:

а) инсомнии;

б) депрессии;

в) мании;

г) психозе. Ответ: г

3. При одновременном приеме с галоперидолом усиливается токсичность:

а) трициклических антидепрессантов;

б) опиоидных анальгетиков;

в) непрямых антикоагулянтов;

г) β-адреноблокаторов. Ответ: а

4. Основные эффекты анксиолитиков:

а) седативный;

б) противосудорожный;

в) противорвотный;

г) миорелаксирующий;

д) гипотермический. Ответ: а, б, г

5. Всысывание диазепама из ЖКТ замедляется при использовании:

а) антацидов;

б) диуретиков;

в) гипотензивных препаратов. Ответ: а

3. Характерной НЛР какой группы антибактериальных препаратов является гепатотоксичность:

а) макролидов;

б) аминогликозидов;

в) цефалоспоринов;

г) тетрациклинов. Ответ: г

4. Наиболее частыми НЛР пенициллинов являются все, кроме:

а) крапивницы

б) бронхоспазма

в) гепатотоксичности

г) эозинофилии Ответ: в

5. Цефотаксим относится к цефалоспоринам:

а) I поколения;

б) II поколения;

в) III поколения;

г) IV поколения. Ответ: в.

Задача 1

У пациента М., 45 лет, наблюдающегося с диагнозом: внеболь-ничная пневмония, на 3-й день лечения амоксиклавом нормализовалась температура тела, купирована одышка, но сохраняется сухой кашель.

1. Оцените эффективность лечения.

2. Какие дальнейшие рекомендации?

Ответ:

1. Проводимое лечение эффективно.

2. Продолжить лечение до 7-10-го дня.

Задача 2

Пациент Д., 68 лет, поступил в стационар в тяжелом состоянии: частый понос, при осмотре выраженное обезвоживание. Известно, что в течение месяца принимал доксициклин в связи с обострением бронхита. Диагноз: подозрение на псевдомембранозный колит.

1. Назначьте исследование для уточнения диагноза.

2. Какой препарат необходимо назначить?

Ответ:

1. Необходимо, несмотря на уже проводимую ранее терапию, провести посев крови и кала. Целесообразно также проведение колоно-скопии.

2. Учитывая тяжесть состояния больного, давность заболевания и, вероятно, системность процесса, необходимо назначить антибиотик широкого спектра действия, в данном случае препаратом выбора является ванкомицин.

Задача 3

Пациентке И., 55 лет, проводится терапия гентамицином по поводу пиелонефрита с установленной чувствительностью возбудителя.

1. Каковы возможные нежелательные лекарственные реакции?

2. Перечислите методы контроля безопасности.

Ответ:

1. Нефротоксичность, ототоксичность

2. Контролировать общий анализ мочи, биохимический анализ крови. При необходимости возможно проведение аудиометрии.

К ГЛАВЕ 30

1. К методам идентификации возбудителя вирусной инфекции относят:

а) ПЦР;

б) посев крови;

в) серологические исследования крови. Ответ: а, в

2. Основные группы препаратов, используемые для терапии ОРВИ:

а) антигистаминные препараты;

б) антибактериальные препараты;

в) аскорбиновая кислота. Ответ: а, в

3. К противогерпетическим препаратам относят все, кроме:

а) ацикловира;

б) фамцикловира;

в) ганцикловира;

г) рибавирина. Ответ: в, г

4. К НЛР ремантадина относят:

а) раздражительность;

б) бессонницу;

в) бронхоспазм. Ответ: а, б

5. Рибавирин используют при:

а) пневмонии у новорожденных;

б) тяжелом бронхиолите;

в) геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Ответ: а, б, в

Задача

Пациент, 25 лет, обратился в поликлинику с жалобами на заложенность носа, першение в горле, повышенную слабость. Указанные явления стали беспокоить со вчерашнего вечера.

1. Какое состояние можно диагностировать у больного?

2. Терапию какими препаратами можно порекомендовать?

3. Следует ли назначать антибактериальные препараты? Ответ:

1. У больного ОРВИ.

2. Возможна терапия ЛС, уменьшающими отечность слизистой оболочки носа (антигистаминные препараты-супрастин, тавегил), полоскание горла (стопангин), противокашлевыми средствами (бромгексин).

3. Антибиотики назначать не нужно, поскольку у больного нео-сложненная вирусная инфекция легкого течения.

К ГЛАВЕ 31

1. Candida albicans можно обнаружить в:

а) крови;

б) моче;

в) мокроте;

г) соскобе кожи. Ответ: а, б, в, г

2. К НЛР клотримазола относят:

а) зуд кожи;

б) повышение трансаминаз;

в) судороги. Ответ: а.

3. Изменение вкуса наиболее характерно для:

а) клотримазола;

б) тербинафина;

в) нистатина;

г) флуцитозина. Ответ: б

4. Для флуцитозина характерно все, кроме:

а) гепатотоксичности;

б) нефротоксичности;

в) гематотоксичности;

г) нейротоксичности. Ответ: б

Задача

Больная, 44 лет, около 3 мес назад перенесла пневмонию. В настоящее время находится на стационарном плановом лечении по поводу распространенного остеоартроза. В связи с тем что больная регулярно получает НПВС, ей проведена контрольная ЭГДС, по результатам которой выявлено грибковое поражение пищевода.

1. Какая тактика лечения данного заболевания?

2. Длительность лечения? Возможные НЛР?

3. Причины развития данного состояния?

Ответ:

1. Больной необходимо назначение противогрибкового препарата флуконазола.

2. Препарат должен применяться в течение около 3 нед. Необходимо контролировать уровень трансаминаз в крови.

3. Кандидоз пищевода, вероятно, мог развиться вследствие проводимой 3 месяца назад антибактериальной терапии по поводу пневмонии.