Оглавление

Клиническая фармакология и фармакотерапия: учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. / под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 2012. - 840 с.: ил.
Клиническая фармакология и фармакотерапия: учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. / под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 2012. - 840 с.: ил.
ЧАСТЬ I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ. Глава 1. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ

ЧАСТЬ I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ. Глава 1. ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ

1.1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)1, клиническая фармакология - наука, занимающаяся изучением лекарственных средств (ЛС) в применении к человеку. Ее цель - оптимизация лекарственного лечения, обеспечение его максимальной эффективности и безопасности.

Клиническая фармакология появилась в начале 1930-х годов. В это время практикующие врачи стали испытывать недостаток информации о ЛС, полученных методами классической фармакологии. Появилась необходимость в сведениях о действии препаратов непосредственно в клинической практике, при различных заболеваниях и состояниях, влияющих на эффективность лечения, а также в сочетании с другими ЛС. Предоставить подобные сведения классическая фармакология не могла, так как фармакологи традиционно изучали действие ЛС главным образом на подопытных животных и лабораторных моделях различной патологии.

В 30-40-х годах прошлого века был выявлен целый ряд новых факторов, существенно влияющих на эффективность лечения. Оказалось, что при назначении препарата в одной и той же дозе концентрация активного вещества в крови у разных больных существенно различается. Следовательно, различна и индивидуальная реакция на лечение.

Оказалось, что степень всасывания препарата в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) зависит от функционального состояния больного, предшествующего приема пищи, кислотности желудочного сока. У многих пациентов была выявлена разная скорость метаболизма препаратов. Наконец, стало ясно, что сила эффекта препарата

Технический доклад ВОЗ, 1971, №446, с. 8.

зависит от особенностей заболевания и количества функционально активных рецепторов.

Так появились три основных направления клинической фармакологии.

• Клиническая фармакодинамика изучает воздействие ЛС на организм человека, а также взаимодействие различных ЛС в организме при их одновременном назначении. Фармакодинамика исследует также влияние возраста и различных заболеваний на действие ЛС.

• Клиническая фармакокинетика рассматривает всасывание, распределение, метаболизм и экскрецию ЛС (реакцию организма больного на введение ЛС).

• Терапевтическая оценка заключается в определении терапевтической ценности ЛС и способа его оптимального применения.

В последние годы этот список дополнили несколькими новыми пунктами.

• Молекулярная фармакокинетика изучает внутриклеточное распределение ЛС и их взаимодействие с клеточной стенкой и субклеточными структурами.

• Фармакогенетика исследует роль генетических факторов в формировании ответа организма человека на введение ЛС.

• Фармакоэкономика оценивает результаты использования и стоимость фармацевтической продукции для принятия решения о последующем практическом применении ЛС и определения политики ценообразования.

• Фармакоэпидемиология рассматривает применение ЛС и их эффекты на уровне популяций или больших групп людей для обеспечения рационального назначения наиболее эффективных и безопасных ЛС.

Совокупность этих направлений и составляет в настоящее время клиническую фармакологию. После того как традиционные фар-макодинамика и фармакокинетика были дополнены принципиально новыми направлениями научных исследований, появилась возможность существенно расширить представления фармацевтов о ЛС и решить целый ряд практических задач. Клиническая фармакология выполняет функцию научной базы для проведения клинических исследований новых ЛС и экспертизы уже существующих препаратов. Специалисты в области клинической фармакологии участвуют в разработке новых схем и способов применения препаратов, экспертной оценке качества фармакотерапии, работают в качестве сотрудников и экспертов в государственных структурах, регулирующих обра-

щение ЛС. В настоящее время клиническая фармакология имеет возможность изучать не только клинические, но и экономические, и даже социальные результаты использования лекарственных препаратов. В итоге полученные данные используют при создании рекомендаций и руководств, опираясь на которые практические врачи проводят выбор ЛС.

1.2. ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ

ФАРМАКОЛОГИИ В РОССИИ

Необходимость развития клинической фармакологии как науки и использование ее достижений в практической работе врачей-клиницистов существуют давно. В России первые курсы по этой специальности были организованы Б.Е. Вотчалом еще в 1959 г., а в 1971 г. издано рекомендательное письмо ВОЗ о повсеместном введении клинической фармакологии как самостоятельной дисциплины.

7 января 1972 г. - впервые в нашей стране в Московском медицинском институте им. И.М. Сеченова был создан отдел клинической фармакологии. Он сыграл значимую роль в подготовке первых в нашей стране специалистов по клинической фармакологии, возглавивших затем кафедры в ряде медицинских вузов страны. На базе отдела проводили первые в нашей стране фармакокинетические исследования. В 1979 г. там был организован экспериментальный курс клинической фармакологии, на котором разработана программа и методология преподавания клинической фармакологии в вузах.

В 1982 г. при поддержке академика К.М. Лакина клиническая фармакология была выделена в качестве самостоятельной и обязательной дисциплины для медицинских вузов страны. Это способствовало преобразованию отдела клинической фармакологии в кафедру клинической фармакологии, которой со дня ее создания руководит академик В.Г. Кукес.

В настоящее время кафедры клинической фармакологии существуют во всех медицинских вузах страны, их возглавляют опытные специалисты и организаторы науки. Отечественная клиническая фармакология осваивает новые направления работы: формулярную систему, фармакогеномику, фармакоэкономику, фармакоэпидемиологию, методы преодоления резистентности к антибактериальным препаратам. Изучение биотрансформации ЛС, нежелательных лекарственных реакций (НЛР) и их профилактики также происходит на новом уровне.

1.3. ПОНЯТИЯ БОЛЕЗНИ, СИНДРОМА И ДИАГНОЗА

В медицинской науке под болезнью понимают нарушение нормальной жизнедеятельности организма, обусловленное функциональными и /или морфологическими1 изменениями. Большинство заболеваний развиваются в результате совокупного действия многих факторов. К таким факторам следует отнести:

- генетические (наследственность);

- механические (травмы);

- физические (неблагоприятные температурные воздействия, радиация, электрический ток);

- химические (токсичные вещества);

- биологические (бактерии, вирусы);

- социальные (бытовые условия, питание);

- психогенные.

Под воздействием повреждающих факторов в клетках и тканях организма происходит ряд функциональных и морфологических изменений:

- дистрофия (от греч. dys - нарушение и trophe - питаю) - патологический процесс, в основе которого лежит нарушение тканевого (клеточного) метаболизма;

- мутации и другие повреждения генетической информации;

- некроз (от греч. nekros - мертвый) - гибель клеток и тканей в живом организме.

В тканях, богатых белками, но содержащих мало жидкости, формируется коагуляционный (сухой) некроз. Коликвационный (влажный) некроз сопровождается образованием кист, наполненных жидкостью (инфаркт головного мозга). Выделяют несколько видов некроза:

- гангрена - некроз тканей, соприкасающихся с внешней средой (гангрена конечностей, легкого);

- пролежни - некроз поверхностных участков тела (кожа, мягкие ткани);

- инфаркт - сосудистый (ишемический) некроз, развивающийся при ишемии крайней выраженности [инфаркт миокарда (ИМ), головного мозга, легкого, кишечника].

При благоприятном исходе некроза вокруг омертвевших тканей развивается ограничивающее их воспаление, затем эти ткани заменяются соединительнотканными рубцами.

Морфология - строение, форма клетки, органа, системы органов.

Воздействие неблагоприятных внешних факторов и инфекций, кроме того, может привести к образованию опухолей.

Большое значение в патогенезе заболеваний человека имеют нарушения кровообращения:

- ишемия - недостаточный приток крови к тканям и органам. Наиболее частые причины ишемии - тромбоз1, эмболия2 и спазм3 сосудов, а также сдавление артерии извне (например, опухолью) и перераспределение крови (шок4, коллапс5, анемия6);

- кровотечение (геморрагия) - выход крови за пределы кровеносного русла;

- плазморрагия - выход плазмы из кровеносного русла. Универсальная реакция организма на любой повреждающий фактор - воспаление. Эта реакция направлена на устранение агента, вызвавшего повреждение, и на восстановление поврежденной ткани. Независимо от вида воспаление проходит несколько фаз:

- альтерацию - повреждение; выброс клетками медиаторов воспаления;

- экссудацию - реакцию микроциркуляторного русла, которая заключается в увеличении проницаемости сосудов для плазмы и форменных элементов крови и миграции иммунокомпетент-ных клеток в зону повреждения;

- пролиферацию (размножение) клеток и отложение фиброзных волокон, направленную на восстановление нормальной структуры и функций поврежденного участка.

1 Тромбоз (от греч. thrombosis - свертывание) - прижизненное свертывание крови в просвете сосуда или в полостях сердца, нарушающее ее нормальное движение.

2 Эмболия (от греч. emballein - бросать внутрь) - циркуляция частиц, в норме не содержащихся в крови, и закупорка ими сосудов. Чаще всего причиной эмболии становится отрыв тромба от стенки сосуда и его дальнейшее перемещение с током крови. Внутривенное введение масляных растворов ЛС или попадание в сосуды воздуха также может вызывать эмболию.

3 Спазм - сокращение мышечной оболочки сосуда или полого органа (кишечник, мочеточники).

4 Шок (от франц. choc) - нарушение микроциркуляции под воздействием сверхсильного раздражителя. Выделяют кардиогенный шок (при тяжелых инфарктах миокарда), септический шок при инфекционных заболеваниях и т.д. Признаки шока - нарушение деятельности ЦНС (возбуждение или потеря сознания), снижение АД и нарушение кровообращения в жизненно важных органах.

5 Коллапс - внезапно наступившая сосудистая недостаточность, проявляющаяся снижением тонуса крупных сосудов и артериальной гипотонией.

6 Анемия - заболевание со снижением количества эритроцитов и /или гемоглобина в единице объема крови, приводящее к нарушению транспорта кислорода в организме.

Еще один важный патологический процесс в организме человека - появление новообразований (опухолей). Сущность этого процесса заключается в бесконтрольном размножении клеток опухоли, разрушающих соседние ткани, сдавливающие их, мигрирующие по кровеносным и лимфатическим сосудам с образованием метастазов. Метастазирование и экспансивный рост, как правило, свойственны злокачественным опухолям.

Наиболее точное представление о патологическом процессе можно получить при морфологическом исследовании органов и тканей. Однако на практике этот подход не всегда оправдан, так как связан с травматичным и потенциально опасным взятием материала. Тем не менее морфологическую диагностику широко применяют в отношении больных с подозрением на злокачественные опухоли, а также для уточнения причин почечной или печеночной недостаточности, - когда цена врачебной ошибки особенно велика.

В большинстве случаев представление врача о патологическом процессе у больного складывается на основании симптомов заболевания и данных дополнительных исследований.

Симптом (от греч. symptome) - признак какой-либо болезни. Различают симптомы субъективные, основанные на описании больными своих ощущений, и объективные, полученные при проведении исследований. Сравнительно большую ценность имеют специфичные (встречающиеся только при определенных заболеваниях), а также симптомы, поддающиеся количественной оценке. Например, значение артериального давления (АД) дает лучшее представление об артериальной гипертензии (АГ), чем субъективные жалобы больного на слабость и головную боль.

Закономерное сочетание симптомов, обусловленное единым патогенезом, носит название синдрома (от греч. syndrome). Синдром иногда рассматривают как самостоятельное заболевание (например, синдром Рейно, синдром Меньера) или как стадию или форму каких-либо заболеваний (например, нефротический синдром при заболеваниях почек или синдром портальной гипертензии при циррозе печени).

Выделяют следующие этапы установления диагноза: - расспрос больного - выявление жалоб, истории развития болезни (anamnesis morbi) и сведений о жизни больного (anamnesis vitae);

- осмотр больного, пальпация1, перкуссия2, аускультация3;

- проведение дополнительных (лабораторных или инструментальных) исследований.

Краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в медицинских терминах и полученное в ходе обследования больного, носит название «диагноз» (от греч. diagnosis - распознавание). Диагноз может быть нозологическим (выражает конкретное заболевание) или синдромальным. Выделяют также предварительный диагноз и диагноз ex juvantibus, установленный по результатам пробного лечения.

1.4. ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Фармакотерапия - интегральное понятие, обозначающее совокупность методов лечения, основанных на применении ЛС. Эффективная фармакотерапия опирается, с одной стороны, на точное представление о диагнозе и знание патогенетических основ заболевания, а с другой - на данные клинической фармакологии (фармакокине-тики и фармакодинамики ЛС). Выделяют несколько видов фармакотерапии.

• Этиотропная - медикаментозное лечение, направленное на коррекцию или устранение причины заболевания (назначение антибиотиков при инфекционных заболеваниях).

• Патогенетическая - воздействие на механизм развития болезни [применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) при АГ].

• Симптоматическая - используется тогда, когда не удается воздействовать на причину или патогенез заболевания (например, назначение наркотических анальгетиков пациентам со злокачественными новообразованиями или жаропонижающих больным гриппом).

• Заместительная фармакотерапия при недостаточности естественных биологически активных веществ [назначение препаратов

1 Пальпация - ощупывание, позволяющее выявить болезненность или патологические образования.

2 Перкуссия - выстукивание больного для выявления патологического уплотнения внутренних органов.

3 Аускультация - выслушивание звуковых феноменов при помощи стетофонендо-скопа.

инсулина больным сахарным диабетом (СД) или пищеварительных ферментов пациентам с недостаточностью внешнесекре-торной функции поджелудочной железы]. Не устраняя причины заболевания, заместительная фармакотерапия длительно обеспечивает нормальную жизнедеятельность организма. • Профилактическая [вакцины, сыворотки, назначение ацетилсалициловой кислоты больным ишемической болезнью сердца

(ИБС)].

Клиническая фармакология и фармакотерапия: учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. / под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 2012. - 840 с.: ил.

LUXDETERMINATION 2010-2013