Глава 23. БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА

23.1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

К функциональным заболеваниям кишечника относят расстройства его двигательной (моторной) и транспортной (всасывательной и секреторной) функций без необратимых структурных изменений. Международной рабочей группой по изучению функциональных расстройств ЖКТ («Римские критерии II», 1999) предложены следующие рубрики для описания этой группы заболеваний:

- синдром раздраженного кишечника;

- функциональный метеоризм;

- функциональный запор;

- функциональная диарея.

Эпидемиология. Согласно статистическим данным, функциональными расстройствами кишечника страдают от 30 до 50% взрослого населения.

Этиология и патогенез. Функциональные расстройства кишечника могут быть следствием психоэмоциональных нарушений с развитием повышенной чувствительности рецепторов кишечника, эндокринных нарушений (диарея при тиреотоксикозе, атония кишечника и запор при недостаточности щитовидной железы), гинекологических заболеваний, нарушения естественной микрофлоры кишечника. К нарушению функций кишечника предрасполагают также малоподвижный образ жизни, нерациональное питание с дефицитом пищевых волокон, а также кишечные инфекции и другие болезни органов пищеварения.

Чаще всего заболевание развивается у лиц в возрасте 30-40 лет.

Симптомокомплекс функциональных расстройств кишечника. Основными клиническими симптомами считают боль или дискомфорт в животе (уменьшающиеся после дефекации), запор (дефекация реже 3 раз в неделю) или диарея (жидкий или кашицеобразный стул чаще 3 раз в сутки), изменение консистенции кала, нарушение акта дефекации (ложные позывы, неполное опорожнение кишечника),

метеоризм, психоэмоциональные нарушения (снижение работоспособности, нарушение сна, раздражительность).

Диагноз и методы обследования. Диагностика функциональных расстройств кишечника основана на жалобах больного, анамнезе заболевания, результатах инструментальных и лабораторных методов исследования. В первую очередь исключают заболевания с органическими изменениями.

При пальпации живота часто определяют болезненность по ходу кишечника, утолщение или растяжение отдельных его петель; в проекции слепой кишки можно выявить «шум плеска» (признак Герца) и /или урчание (симптом Образцова).

К инструментальным методам обследования относят:

- ирригоскопию (рентгенологический метод с использованием рентгеноконтрастного вещества), позволяющую определить локализацию воспалительного процесса, характер изменений рельефа слизистой оболочки и дискинезии кишечника;

- ректороманоскопию и колоноскопию, которые позволяют выявить гиперемию, отек, кровоточивость, эрозивные изменения слизистой оболочки или ее истончение и бледность при атро-фическом процессе.

К эндоскопическим исследованиям прибегают чаще всего для исключения опухолей, болезни Крона (один из видов язвенного колита) и других заболеваний органической природы.

Изменения в общем анализе крови и биохимических показателей отмечают редко. При тяжелом течении заболевания возможны гипо-альбуминемия, повышение концентрации триглицеридов, уменьшение концентрации липидов, ХС, нарушения ионного обмена, изменения показателей обмена витаминов и гормонов.

Для диагностики дисбактериоза определяют микрофлору кала, но более информативно исследование микрофлоры кишечного содержимого.

Клинико-фармакологические подходы к лечению функциональных расстройств кишечника

Медикаментозное лечение зависит от типа функциональных расстройств.

Больным рекомендуют соблюдать режим труда и отдыха, а также придерживаться диеты. Эффективны психотерапия, назначение (при необходимости) психотропных препаратов и целенаправленная

симптоматическая фармакотерапия, которая способствует нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника и акта дефекации, процессов пищеварения и всасывания, восстановлению нормальной микрофлоры кишечника.

Если ведущим симптомом стал запор, то важно уделить внимание коррекции диеты. Советуют употреблять продукты, содержащие грубую волокнистую клетчатку (хлеб из муки грубого помола, отварную морковь, свеклу, яблоки, капусту) и достаточное количество жидкости. Основой медикаментозного лечения считают слабительные средства (раздражающие рецепторы или увеличивающие объем каловых масс), но эти препараты не следует применять длительно из-за возможности развития толерантности. Назначение ЛС считают дополнением к общегигиеническим мерам, диетотерапии, физической активности.

Если ведущим симптомом заболевания стала диарея, то в первую очередь назначают ЛС с обволакивающими, адсорбирующими, противовоспалительными свойствами: препараты висмута, смекту^*, лоперамид, настои и отвары из листьев и кожуры плодов граната, коры дуба, листьев и плодов ежевики, травы зверобоя, плодов черники и черемухи, листьев и кожуры грецкого ореха.

В случае преобладания метеоризма и болевых ощущений целесообразно назначение спазмолитических средств. Это обусловлено тем, что в основе боли лежит спазм гладких мышц кишечника. С этой целью применяют широкий спектр спазмолитиков, например анти-холинергические средства, папаверин, дротаверин, мебеверин.

Оценка эффективности и безопасности лечения. Эффективность лечения определяют по субъективной оценке больным своего состояния, положительной динамике результатов функциональных и лабораторных методов исследования.

При оценке эффективности необходимо учитывать динамику диспепсических расстройств (прекращаются тошнота, метеоризм, рвота, повышается аппетит, исчезает горечь во рту, нормализуются частота и консистенция стула), уменьшение выраженности абдоминальных болей и болезненности живота при пальпации, а также отсутствие осложнений.

Контролируют общий и биохимический анализ крови, данные инструментальных методов исследования (ирригоскопия, ректоро-мано- и колоноскопия).

23.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ МИОТРОПНЫХ СПАЗМОЛИТИКОВ

Папаверин

Фармакокинетика. При приеме внутрь хорошо абсорбируется, проникает через гистогематические барьеры. Т_{1 / 2} составляет 0,5-2 ч. Выводится почками (в виде метаболитов).

Фармакодинамика. Спазмолитическое средство, оказывает гипотензивное действие. Ингибирует фосфодиэстеразу, вызывает накопление в клетке циклического 3,5-АМФ и снижение содержания кальция, уменьшает тонус и расслабляет гладкие мышцы внутренних органов (ЖКТ, дыхательной и мочеполовой системы) и сосудов. В больших дозах снижает возбудимость сердечной мышцы и замедляет внутрисердечную проводимость.

НЛР. Аллергические реакции, атриовентрикулярная блокада, желудочковая экстрасистолия, снижение АД, запор, сонливость, повышение активности печеночных трансаминаз, эозинофилия.

Противопоказания. Гиперчувствительность, атриовентрикулярная блокада, тяжелая печеночная недостаточность. Препарат нельзя применять у детей до 6 мес.

Взаимодействие с другими ЛС. Папаверин снижает противопар-кинсонический эффект леводопы и метилдопы. В сочетании с барбитуратами спазмолитическое действие папаверина усиливается. При совместном применении с трициклическими антидепрессантами, прокаинамидом, резерпином, хинидином возможно усиление гипотензивного эффекта. Вазодилатирующее действие снижается при табакокурении.

Дротаверин

Дротаверин - препарат, относящийся к донорам метильных групп в реакциях трансметилирования.

Фармакокинетика. При приеме внутрь хорошо всасывается. Биодоступность составляет примерно 100%. Равномерно распределяется по тканям, проникает в гладкомышечные клетки. Время достижения максимальной концентрации - 2 ч. Связь с белками плазмы - 95-98%. Т₁ /₂-2,4 ч (после внутривенного введения). В основном выводится с мочой, в меньшей степени - с калом. Не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Фармакодинамика. Миотропный спазмолитик. По химической структуре и фармакологическим свойствам близок к папаверину,

но оказывает более сильное и продолжительное действие. Снижает тонус гладких мышц внутренних органов и перистальтику кишечника, расширяет кровеносные сосуды. Не влияет на вегетативную нервную систему, не проникает в ЦНС. Непосредственное влияние на гладкую мускулатуру позволяет использовать препарат в качестве спазмолитика тогда, когда противопоказаны ЛС из группы м-холиноблокаторов (закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы).

Показания к применению. Спазм гладких мышц внутренних органов - почечная колика, желчная или кишечная колика, дискинезия желчных путей и желчного пузыря, желчнокаменная болезнь, пост-холецистэктомический синдром, спастический запор и т.д.

НЛР. Головокружение, сердцебиение, потливость, снижение АД, аллергические кожные реакции. При внутривенном введении возможны коллапс, атриовентрикулярная блокада, аритмии, угнетение дыхательного центра.

Противопоказания. Гиперчувствительность; выраженная печеночная, почечная недостаточность и декомпенсация ХСН, атриовентри-кулярная блокада II-III степени, кардиогенный шок, артериальная гипотензия.

Взаимодействие с другими ЛС. При одновременном применении дротаверин может ослабить противопаркинсонический эффект лево-допы. Усиливает действие папаверина, бендазола и других спазмолитиков (в том числе м-холиноблокаторов), артериальную гипотен-зию, вызванную трициклическими антидепрессантами, хинидином и прокаинамидом. Фенобарбитал повышает спазмолитическое действие дротаверина. Препарат уменьшает спазмогенную активность морфина.

Мебеверин

Фармакокинетика. При приеме внутрь подвергается пресистемно-му гидролизу и не обнаруживается в плазме. Подвергается биотрансформации в печени вератровой кислоты и мебеверинового спирта. Выводится главным образом почками в виде метаболитов, в небольших количествах с желчью (полностью - в течение 24 ч).

Фармакодинамика. Спазмолитик миотропного действия, блокирует натриевые каналы, препятствует вхождению Са²+ в клетку, ингибирует фосфодиэстеразу IV типа, оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру ЖКТ (главным образом толстой кишки). Избирательно влияет на различные отделы кишечника и желчных

путей: устраняет спазм гладкой мускулатуры, но не оказывает влияния на нормальную моторную функцию. Не обладает антихолинер-гическим действием. Не вызывает рефлекторной гипотонии мышц, их чрезмерной релаксации.

Показания к применению. Спазм гладкой мускулатуры, диспепсические расстройства при функциональных и органических заболеваниях органов ЖКТ: кишечная колика, желчная колика; синдром раздраженной толстой кишки, дискинезии желчных путей, дивер-тикулиты, энтериты, колиты и т.д.

НЛР. В редких случаях головокружение, головная боль, кожные аллергические реакции. При передозировке - повышение возбудимости ЦНС.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость препарата. С осторожностью назначают при беременности и лактации.

23.3. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СЛАБИТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ

Слабительные средства классифицируют (условно) по упрощенному механизму действия (на самом деле он более сложен, включает изменение транспорта ионов, функций нервных сплетений в кишечной стенке, выделение биологически активных веществ):

- средства, раздражающие рецепторы кишечника (препараты растений, содержащих антрагликозиды; фенолфталеин, изафенин, бисакодил, касторовое масло);

- средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (солевые слабительные, препараты морской капусты);

- средства, размягчающие каловые массы (вазелиновое, оливковое и другие растительные масла).

Средства, раздражающие рецепторы кишечника

Препараты растений, содержащих антрагликозиды, состоят из сахаров и производных антрацена, например эмодина и хризофа-новой кислоты.

Фармакокинетика. После всасывания в тонкой кишке препараты подвергаются биотрансформации в печени с высвобождением эмодина и хризофановой кислоты. Эмодин и хризофановая кислота

выделяются с мочой, грудным молоком, потом, придавая им желтый (в кислой среде) или красный (в щелочной среде) цвет.

Фармакодинамика. Метаболиты антрагликозидов - эмодин и хри-зофановая кислота экскретируются в толстую кишку, раздражают рецепторы ее слизистой оболочки и рефлекторно усиливают перистальтику (преимущественно толстой кишки), что приводит к более быстрому опорожнению кишечника и восстанавливает его нормальное функционирование, не мешая пищеварению. Эффект наступает через 8-12 ч после приема.

НЛР. Коликообразные боли в животе, метеоризм, тошнота, рвота, утомляемость, кожная сыпь, диарея, нарушение водно-электролитного баланса, судороги.

Показания. Запор (гипо- и атония кишечника), вялая перистальтика толстой кишки (в том числе после операций, родов). Подготовка к рентгенологическим исследованиям.

Противопоказания. Гиперчувствительность, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, кровотечения из ЖКТ, из половых путей, цистит, спастический запор, нарушение водно-электролитного баланса.

Ревеня дланевидного корень (ревеня таблетки*) принимают внутрь 1-2 раза в сутки.

Сеннозиды А и В принимают перед сном. При отсутствии эффекта через несколько дней увеличивают дозу. Сеннозиды А и В нарушают абсорбцию тетрациклинов.

Крушины ольховидной кору принимают внутрь в виде сиропа, отвара, жидкого или сухого экстракта.

Фенолфталеин и изафенин*³ влияют на слизистую оболочку кишечника, замедляя всасывание электролитов и воды и усиливая его перистальтику.

Фармакокинетика. Препараты частично всасываются в кровь и выделяются почками, окрашивая мочу в красный цвет (в щелочной среде).

Фармакодинамика. Фенолфталеин и изафенин*³ стимулируют преимущественно толстую кишку. Продвигаясь с каловыми массами по кишечнику, они угнетают Na+, К+-АТФазу мембран клеток, блокируют всасывание ионов натрия и воды, стимулируя гладкомы-шечные клетки кишечника. Слабительный эффект развивается через 4-8 ч после приема. Кишечно-печеночная циркуляция пролонгирует их действие (эффект фенолфталеина длится 2-3 сут).

НЛР. Фенолфталеин не рекомендуют принимать длительное время в связи с его кумулятивными свойствами и раздражающим действием на почки. Изафенин* по сравнению с фенолфталеином менее токсичен. Описаны случаи развития токсического гепатита при приеме этих препаратов.

Касторовое масло^* при приеме внутрь гидролизуется липазой в тонкой кишке с образованием рицинолевой кислоты, которая вызывает раздражение рецепторов кишечника (на всем его протяжении) и рефлекторное усиление перистальтики. Слабительный эффект наступает через 5-6 ч. Препарат также вызывает рефлекторное сокращение миометрия.

Противопоказания. Отравление жирорастворимыми веществами, беременность, острые воспалительные заболевания кишечника (аппендицит).

НЛР. Метеоризм, тошнота, рвота, диарея, коликообразные абдоминальные боли. При длительном применении и передозировке возможны развитие меланоза кишечника, нарушения водно-электролитного баланса, судороги.

Бисакодил повышает секрецию слизи в толстой кишке, ускоряет и усиливает его перистальтику. Действие обусловлено прямой стимуляцией нервных окончаний в слизистой оболочке кишечника.

Противопоказания. Ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, боли в животе неясного генеза, кровотечения из ЖКТ.

НЛР. Возможны коликообразные боли по ходу кишечника, диарея, что может привести к чрезмерным потерям жидкости и электролитов.

Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого

К этой группе относят солевые слабительные и гидрофильные коллоиды.

Солевые слабительные

Фармакодинамика. Солевые слабительные (натрия сульфат, магния сульфат, карловарская соль искусственная*, моршинская слабительная соль*, макрогол, лактулоза) практически не всасываются при приеме внутрь, создают высокое осмотическое давление и удерживают воду в кишечнике, вызывая его растяжение, усиление перистальтики и учащение дефекации. Кроме того, натрия сульфат оказывает прямое раздражающее действие на рецепторы кишечника. Солевые слабительные

также увеличивают секрецию холецистокинина клетками слизистой оболочки тонкой кишки, расслабляют сфинктер Одди. Слабительный эффект препаратов развивается через 4-6 ч после приема, из-за этого их обычно назначают утром натощак.

Показания к применению. Для быстрого и сильного слабительного эффекта назначают однократно. Благодаря способности задерживать всасывание токсинов из кишечника солевые слабительные можно применять при отравлениях.

Макрогол (форлакс *). Высокомолекулярное вещество, представляющее собой длинные линейные полимеры, которые с помощью водородных связей способны удерживать молекулы воды. Увеличивает объем содержащейся в кишечнике жидкости, усиливая перистальтику. Восстанавливает рефлекс эвакуации, не изменяет рН химуса. Слабительное действие наступает через 24-48 ч после приема. Не абсорбируется в ЖКТ и не подвергается метаболизму.

Противопоказания. Гиперчувствительность, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки толстой кишки, кишечная непроходимость (частичная и полная), абдоминальные боли неясной этиологии, беременность, период лактации.

Лактулоза (Дюфалак^*)

Слабительный препарат с гиперосмотическим, гипоаммониеми-ческим действием стимулирует перистальтику кишечника, улучшает всасывание фосфатов и солей кальция.

Лактулоза обладает высокой эффективностью у больных с печеночной прекомой и комой, печеночной энцефалопатией, хроническим запором и другими патологическими состояниями (подробно см. 22-6).

Гидрофильные коллоиды (препараты морской капусты) при поступлении в ЖКТ сильно набухают и, увеличиваясь в объеме, вызывают раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника, приводя к усилению перистальтики и умеренному слабительному эффекту через 8-10 ч. Противопоказаны при пиелонефрите, геморрагическом диатезе и других состояниях, при которых противопоказаны препараты йода.

Средства, размягчающие каловые массы

Препараты этой группы (вазелиновое масло^*, миндальное масло, свечи с глицерином^*) не всасываются, размягчают каловые массы и облегчают их продвижение. Эффект развивается через 8-10 ч.

Свечи с глицерином^* при введении в прямую кишку слегка раздражают ее слизистую оболочку и рефлекторно стимулируют дефекацию. Противопоказаны при геморрое в стадии обострения, трещинах заднего прохода, воспалительных заболеваниях и опухолях прямой кишки.

23.4. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПРЕПАРАТОВ

ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИАРЕИ

Смекта^* содержит активное вещество - диоктаэдрический смек-тит, оказывающий выраженное обволакивающее и адсорбирующее действие. Стабилизирует слизисто-бикарбонатный барьер, образует поливалентные связи с гликопротеинами слизи и препятствует ее разрушению пищеварительными ферментами. Смекта^* защищает слизистую оболочку желудка и кишечника от неблагоприятного действия ионов водорода, желчных солей, микроорганизмов и их токсинов, а также других раздражителей.

Лоперамид (Имодиум*)

Фармакокинетика. После приема внутрь хорошо всасывается, действие развивается быстро и продолжается 4-6 ч, связь с белками плазмы - 97%. Не проникает через гематоэнцефалический барьер. Т₁/₂ составляет 9-14 ч. Полностью расщепляется в печени, выводится преимущественно с желчью (в виде конъюгированных метаболитов).

Фармакодинамика. Лоперамид снижает тонус и моторику гладкой мускулатуры кишечника путем связывания с опиатными рецепторами кишечной стенки, уменьшая высвобождение ацетилхолина и простагландинов. Замедляет перистальтику и увеличивает время прохождения кишечного содержимого. Повышает тонус анального сфинктера, способствует удержанию каловых масс и урежению позывов к дефекации.

НЛР. Запор, обусловленный фармакодинамическими эффектами препарата.

Противопоказания. Дивертикулез, кишечная непроходимость, острый язвенный колит, диарея на фоне псевдомембранозного энтероколита, дизентерии и других инфекций ЖКТ.

При диарее, связанной с нарушением состава микрофлоры кишечника, широко применяют бифидобактерии бифидум, колибактерин сухой^* (кишечные палочки), бактисубтил^*, линекс^*.

Бактисубтил* содержит споры бактерий штамма IP 5832 Bacillus subtilis (не входит в состав нормальной кишечной микрофлоры). Споры бактерий устойчивы к действию желудочного сока, в кишечнике образуют вегетативные формы. Эти формы бактерий высвобождают ферменты, расщепляющие углеводы, жиры, белки. В результате образуется кислая среда, противодействующая гниению. Препарат нормализует синтез витаминов группы В и К в кишечнике. Режим дозирования - индивидуальный в зависимости от тяжести заболевания и без учета возраста и массы тела пациента.

Линекс^* поддерживает и регулирует физиологическое равновесие кишечной микрофлоры, оказывает также иммуностимулирующее действие.