Глава 12. ГИПЕРЛИПОПРОТЕИДЕМИИ

Атеросклероз - многоэтапный процесс поражения интимы артерий крупного и среднего калибра, в основе которого лежит гиперли-попротеидемия (ГЛП) и дислипопротеидемия (ДЛП).

12.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ГИПЕРЛИПОПРОТЕИДЕМИЙ

Схема развития атеросклеротического процесса включает в себя следующие стадии:

• Липидное пятно:

- долипидная стадия;

- стадия липоидоза.

• Фиброзная бляшка (стадия липосклероза).

• Осложненные изменения:

- стадия атероматоза;

- стадия атерокальциноза.

ДЛП могут развиваться в результате аномалий генов, которые регулируют функции рецепторов, ферментов или транспортных белков, участвующих в липидном обмене. В этих случаях они проявляются как семейные (наследственные) нарушения липидного метаболизма и относятся к первичным или моногенным ДЛП. Однако в большинстве случаев они обусловлены сочетанием генетических влияний с факторами внешней среды: курением, нарушением диеты, малоподвижным образом жизни.

Липиды в крови человека представлены триглицеридами (ТГ), фосфолипидами, холестерином (ХС) и находятся в связанной с белками форме - в составе липопротеидов (ЛП). Также существуют не связанные с белками жирные кислоты.

Все ЛП подразделяют на четыре класса: хиломикроны, ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП), ЛП низкой плотности (ЛПНП), ЛП высокой плотности (ЛПВП). Атерогенность свойственна ЛПОНП и ЛПНП, антиатерогенность - ЛПВП. Концентрация общего ХС

прямо связана с общей и сердечно-сосудистой смертностью у мужчин и женщин моложе 50 лет, что подтверждено крупными эпидемиологическими исследованиями.

Факторы риска гиперлипопротеидемий

Курение, АГ и гиперхолестеринемия составляют 50% риска ИБС. Существует предположение, что остальные 50% могут быть обусловлены наличием нескольких менее значимых факторов риска развития атеросклероза. Факторы риска можно разделить на липидные (табл. 12-1) и нелипидные.

Таблица 12-1. Липидные факторы риска развития атеросклероза

Нелипидные факторы риска представлены в табл. 12-2.

Таблица 12-2. Нелипидные факторы риска развития атеросклероза

Классификация гиперлипопротеидемий

Развитие атеросклероза может быть обусловлено различными формами дислипопротеинемий. Клиническая классификация ГЛП включает в себя первичные - семейные (наследственные) заболевания и вторичные, с развитием состояний, способствующих нарушениям липидного обмена.

В настоящее время в качестве стандартной номенклатуры ГЛП используют классификацию Фредриксона [Fredrickson D.S., 1965], утвержденную ВОЗ в качестве международной в 1970 г. Она выделяет шесть типов ГЛП (табл. 12-3). В повседневной практике чаще встречается ГЛП На, IIb и IV типа. ГЛП I, III и V типов отмечают редко.

Таблица 12-3. Классификация гиперлипопротеидемий ВОЗ

Обозначения: Т - повышение концентрации; * - IV фенотип становится атерогенным, если ему сопутствует низкая концентрация ХС ЛПВП, а также другие метаболические нарушения (гипергликемия, инсулинорези-стентность, нарушенная толерантность к глюкозе).

Недостатком классификации ВОЗ считают то, что в ней не учтено значение концентрации ХС ЛПВП.

Для определения типа ГЛП необходимы данные концентрации

ХС, ТГ, ХС ЛПВП и ХС ЛПНП. Для идентификации ГЛП I, III и V

типа следует провести электрофорез ЛП или ультрацентрифугирование. Классификация показателей ЛП по концентрации ХС представлена в табл. 12-4.

Таблица 12-4. Классификация концентрации ХС

Обозначения: ^* - концентрацию ХС ЛПНП рассчитывают по формуле Фридвальда (1972) при условии, что концентрация ТГ в крови не превышает 4,5 ммоль/л (400 мг/дл). ХС ЛПНП (ммоль/л) = ХС - ХС ЛПВП - (ТГ: 2,2). ХС ЛПНП (мг/дл) = ХС - ХС ЛПВП - (ТГ: 5,0).

Наиболее частые причины вторичных ДЛП:

- СД II типа;

- ХПН;

- нефротический синдром;

- гипотиреоз;

- гиперурикемия;

- ожирение;

- избыточное употребление алкоголя;

- холестаз;

- беременность;

- лекарственные препараты (неселективные β-адреноблокаторы, эстрогены, глюкокортикоиды, анаболические стероиды, циклоспорин).

Диагностика гиперлипопротеидемий и методы обследования пациентов

Большую часть ДЛП все еще диагностируют случайно или при появлении сосудистых осложнений. ДЛП могут протекать совершенно бессимптомно; характерными, но не во всех случаях, считают следующие анамнестические и клинические данные (табл. 12-5).

Количественная характеристика различных типов ГЛП представлена в табл. 12-6.

Необходима также оценка липопротеидного спектра крови, основанная на расчете отношения атерогенных классов ЛП (ЛПНП и ЛПОНП) к неатерогенным ЛПВП.

Наиболее простым считают определение концентрации общего ХС и ХС ЛПВП, что делает возможным расчет индекса атерогенности (ИА): ИА = (ХС - ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП.

Таблица 12-5. Алгоритм диагностики дислипопротеидемий

Таблица 12-6. Количественная характеристика ГЛП

Величина этого отношения отражает благоприятное и неблагоприятное сочетание указанных классов ЛП для прогноза риска развития атеросклероза и ИБС.

Клинико-фармакологические подходы к лечению гиперлипопротеидемий

На первых этапах лечения атерогенных ДЛП наибольшее внимание необходимо уделить правильному питанию, но его положительный эффект возможен не ранее чем через 2-3 мес. При неэффективности такого метода к лечению добавляют гиполипидемические препараты.

Основная цель лечения атерогенных ДЛП - достижение оптимальных или «целевых» значений липидных параметров, которые были приняты секцией атеросклероза Всероссийского научного общества кардиологов (2008) в соответствии с Европейскими рекомендациями по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Классификация гиполипидемических препаратов

• Статины (ингибиторы синтеза ХС).

• Фибраты.

• Никотиновая кислота.

• Ингибиторы абсорбции ХС.

• Препараты, способствующие экскреции и катаболизму ХС.

Контроль эффективности назначения

гиполипидемических препаратов

Объединенный комитет Европейского кардиологического общества, Европейского общества по атеросклерозу и Европейского общества по АГ, согласно III пересмотру Всероссийского научного общества кардиологов, предложили следующие целевые значения концентрации липидов, которых следует достигнуть при проведении первичной и вторичной профилактики атеросклероза: при первичной профилактике целевая концентрация ХС составляет <5 ммоль/л (195 мг/дл), ХС ЛПНП - <3 ммоль/л (100 мг/дл), при вторичной профилактике целевая концентрация ХС составляет <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл).

12.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СТАТИНОВ

Наиболее высокой гипохолестеринемической активностью обладают статины. Первые из них были получены из плесневых культур (ловастатин), полусинтетическим (симвастатин, правастатин) и синтетическим путем (флувастатин, аторвастатин, розувастатин).

Фармакокинетика. Ловастатин и симвастатин - пролекарства; в печени из них образуются активными метаболитами соответствующие β-гидроксикислоты. Для правастатина и флувастатина дополнительной активации не требуется. Период полувыведения стати-нов из организма не превышает 2 ч, за исключением аторвастатина и розувастатина, период полувыведения которых составляет более 12 ч, что объясняет как их более высокую активность по снижению концентрации ХС и ХС ЛПНП при одинаковых дозах, так и необходимость регулярного контроля их безопасности. С учетом этих различий можно выбирать препарат и подбирать его дозу в зависимости от исходной концентрации липидов, а также сопутствующей патологии. Фармакокинетические свойства статинов приведены в табл. 12-7.

Таблица 12-7. Фармакокинетические свойства статинов

Фармакодинамика. Гипохолестеринемический эффект при приеме статинов проявляется сравнительно быстро. Они снижают синтез ХС и ЛПОНП в печени благодаря угнетению активности фермента З-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим-А редуктазы - ключевого фермента синтеза ХС на ранней стадии процесса. В результате концентрация ХС в клетках печени снижается и на некоторое время (несколько часов) в них увеличивается синтез ХС, что сопровождается более длительным (несколько суток) увеличением количества специфических рецепторов на мембране, которые связывают ХС ЛПНП и снижают его концентрацию в крови. Это способствует компенсаторному увеличению липопротеиновых рецепторов печени, что приводит к уменьшению концентрации ЛПНП, ЛПОНП и аполипопро-теина в плазме из-за их печеночного катаболизма. В меньшей степени в крови снижается концентрация ТГ, а ЛПВП - повышается. Наряду с гиполипидемическим действием, статины обладают плейотропными (нелипидными) эффектами, главные из которых - улучшение функционирования эндотелия, подавление воспалительной активности в сосудистой стенке: уменьшение процессов окисления ЛПНП, истощение и физико-химическая стабилизация липидного ядра атероскле-ротической бляшки, ингибирование тромбообразования, уменьшение тромбогенного ответа, противовоспалительный эффект.

Большое значение имеет способность статинов при длительном приеме вызывать регресс атеросклеротической бляшки. Это было определено в нескольких исследованиях результатов назначения ста-тинов по данным селективной коронарографии и внутрисосудистого УЗИ. Обычно статины назначают 1 раз в сутки вечером. Это обусловлено тем, что синтез ХС наиболее интенсивно происходит в ночное время. При назначении статинов в высокой дозе ее можно разделить на два приема (утро и вечер).

Лечение статинами должно быть многолетним, практически пожизненным, так как при их отмене клинический эффект быстро исчезает. Препараты безопасны, в том числе в отношении онкогенности.

Назначение статинов в течение 5 лет и более ведет к снижению частоты осложнений ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний на 25-40%. Максимальный гиполипидемический эффект при назначении статинов проявляется через 2-3 нед после начала приема.

Плейотропные эффекты

Для оригинальных препаратов описаны антиатерогенные плейо-тропные эффекты (не связанные с основным) (табл. 12-8).

Таблица 12-8. Плейотропные эффекты статинов

НЛР. Обычно пациенты хорошо переносят прием статинов. У 1-2% больных увеличивается активность печеночных трансаминаз без нарушения функций печени; у 10-11% - мышечной креатинкиназы (не более чем в 3-5 раз), что может сопровождаться миалгией, редко - миопати-ей (у 0,1-0,2% больных) и повреждением мышечной ткани (рабдомио-лиз). Кроме того, возможны диспепсические расстройства (запор, боли в животе, тошнота), головная боль, кожная сыпь. Рабдомиолиз (распад поперечно-полосатой мышечной ткани) проявляется, если не удалось вовремя диагностировать миопатию и лечение статином, вызвавшим миопатию, продолжалось. Рабдомиолиз - тяжелое, жизнеугрожающее осложнение приема статинов, проявляющееся миалгией, миопатией, мышечной слабостью. Оно сопровождается повышением активности КФК более 10 000 Ед и увеличением концентрации креатинина. Пациентам с рабдомиолизом необходима срочная госпитализация. Для лечения рабдомиолиза применяют экстракорпоральные методы очистки крови - плазмаферез и гемодиализ. Рабдомиолиз чаще наблюдается при одновременном назначении статинов с фибратами, цитостатиками, макролидами. Причина более частого возникновения осложнений при таком сочетании обусловлена тем, что метаболизм ловастатина, симвастатина, аторвастатина происходит через изоформы 3А4 цитохрома Р-450. Конкурентное связывание фермента приводит к увеличению концентрации статинов в плазме крови и к проявлению их миотоксических свойств.

По данным завершенных клинических исследований, статины - одни из самых безопасных классов ЛС. Прием статинов крайне редко может сопровождаться болями в животе, метеоризмом, запорами. Повышение активности АЛТ и ACT в сыворотке крови наблюдается у 1-5% больных. Если активность хотя бы одного из этих ферментов

превышает в 3 раза верхние пределы лабораторной нормы, прием ста-тина нужно прекратить. При меньшем повышении достаточно ограничиться снижением дозы препарата и, если активность ферментов не возвращается к норме, переходят на лечение другим статином.

Статины противопоказаны при активном гепатите и циррозе печени, увеличении активности трансаминаз, беременности и кормлении грудью, индивидуальной непереносимости.

Взаимодействие статинов с другими ЛС. Один из путей печеночной биотрансформации большинства статинов осуществляется с помощью микросомального изофермента Р-450 CYP3A4. 50-80% флува-статина подвергается биотрансформации с помощью изофермента CYP2C9. Конкуренция с другими ЛС на уровне ферментативных реакций может привести к увеличению концентрации статинов в крови и усилению побочных реакций.

Лекарственные взаимодействия: симвастатин, аторвастатин, лова-статин, флувастатин в сочетании с фибратами, а также циклоспорином, эритромицином, иммунодепрессантами, никотиновой кислотой могут вызывать острый некроз скелетных мышц и острую почечную недостаточность (ОПН). Статины усиливают эффекты варфарина и дигоксина, что обусловливает необходимость более строгого контроля назначения этих препаратов, для розувастатина характерно отсутствие клинически значимых взаимодействий с фенофибратом, дигоксином, препаратами, подвергающимися биотрансформации с помощью системы цитохрома Р-450 (3А4), такими, как флуконазол и кетоконазол. Ранитидин и омепразол могут повысить биодоступность статинов. Умеренно значимые взаимодействия отмечаются с антацидами (уменьшение действия розувастатина на 50%), эритромицин незначительно уменьшает концентрацию розувастатина в плазме. Клинически значимые взаимодействия выявлены с гем-фиброзилом - увеличение концентрации розувастатина в плазме в 2 раза. Циклоспорин в 7 раз увеличивает концентрацию розувастатина в плазме, а при сочетании с варфарином выявлено увеличение международного нормализованного отношения (МНО).

12.3. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ФИБРАТОВ

Фибраты - первые эффективные гипохолестеринемические средства, которые начали применять для лечения атеросклероза. В настоящее время выделяют два поколения препаратов: к первому относят

клофибрат® (в настоящее время не применяется), а ко второму - все остальные фибраты: фенофибрат, безафибрат®, ципрофибрат, гем-фиброзил.

Фармакокинетика. Фармакокинетические свойства фибратов представлены в табл. 12-9.

Таблица 12-9. Фармакокинетические свойства фибратов

Фармакодинамика. Механизм гипохолестеринемического действия фибратов заключается в угнетении синтеза в печени и поступления в кровь ЛПОНП, увеличении числа липопротеиновых рецепторов и стимуляции эндоцитоза ЛПНП печенью, ингибировании синтеза ХС на стадии образования мевалоновой кислоты (активность процесса невысока), повышение активности липопротеин-липазы эндотелия. В результате в крови снижается концентрация ЛПОНП и ЛПНП. При длительном приеме фибратов включаются дополнительные механизмы их антиатеросклеротического действия: увеличивается концентрация ЛПВП в плазме, уплотняются атеросклеротические бляшки в стенке сосудов, что приводит к увеличению их просвета. Положительной стороной действия фибратов считают также улучшение реологических параметров крови благодаря антиагрегантной активности. Препараты этой группы назначают длительно (до нескольких лет). Фибраты - агонисты подкласса ядерных рецепторов (активируемых пролифератором пероксисом - PPARa), содержащих набор ферментов, активация которых ведет к интенсификации процессов в ядре клетки, регулирующих синтез ряда функционально важных белков системы ЛП. Реализация этих механизмов приводит к активации постгепариновой и печеночной липопротеидлипаз, ферментов, катализирующих гидролиз ТГ в хиломикронах, ЛПОНП и ЛПНП, что ведет к снижению их концентрации в сыворотке крови. Прием фибратов сопровождается достоверным увеличением ХС ЛПВП из-за усиления синтеза

их основных апопротеинов AI и А11. Режим дозирования фибратов представлен в табл. 12-10.

Таблица 12-10. Режим дозирования фибратов

Фибраты лучше назначать с утренним приемом пищи из-за того, что синтез ЛП, богатых ТГ, более интенсивно происходит в утренние часы.

НЛР отмечают у 2-15% больных, наиболее часто: диспепсические расстройства (тошнота, диарея) и кожные высыпания; значительно реже встречаются сонливость, лейкопения, холестаз, миозиты, образование камней в желчном пузыре.

Взаимодействие фибратов с другими ЛС. При сочетании фибратов со статинами повышается риск развития миопатии. При необходимости такого сочетания нужно контролировать активность печеночных ферментов и КФК не реже 1 раза в месяц.

Согласно ежегодному отчету FDA по мониторингу безопасности сочетания фибратов со статинами, наименьшей опасностью развития НЛР обладает фенофибрат.

12.4. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ПРОИЗВОДНЫХ НИКОТИНОВОЙ КИСЛОТЫ

Фармакокинетика. Никотиновая кислота быстро и почти полностью всасывается из ЖКТ, выделяется с мочой в неизмененном виде или в форме метаболитов. В РФ применяют пролонгированный препарат никотиновой кислоты - эндурацин*, в котором активное вещество фиксировано на восковидной матрице, что обеспечивает медленное нарастание концентрации препарата в крови

(табл. 12-11).

Основное показание к назначению никотиновой кислоты - комбинированная ГЛП, а также повышение концентрации ТГ в сочетании с низким ХС ЛПВП.

Таблица 12-11. Режим дозирования никотиновой кислоты

Фармакодинамика. Никотиновая кислота в высоких дозах обладает гиполипидемическим действием, в большей степени снижая концентрацию ТГ, в меньшей - общий ХС и ХС ЛПНП, а также значительно увеличивая концентрацию ХС ЛПВП. Никотиновая кислота снижает синтез ЛПОНП в печени и частично блокирует высвобождение жирных кислот из жировой ткани. Препарат снижает концентрацию в плазме крови всех фракций атерогенных ЛП: в большей степени ЛПОНП, в меньшей - ЛПНП и ЛПВП. Снижение концентрации ТГ начинается с 1-4-х суток приема препарата, а ХС - на 5-7-е сутки. В основе механизма действия никотиновой кислоты лежит угнетение тканевого липолиза: она повышает в клетках активность фосфодиэстеразы, что приводит к снижению внутриклеточной концентрации цАМФ и активности внутриклеточной липазы, как следствие происходит уменьшение транспорта жирных кислот в печени с последующим уменьшением синтеза ТГ и ЛПОНП. Концентрация ЛПВП в крови повышается из-за замедления их катаболизма.

НЛР. В качестве гиполипидемического средства никотиновую кислоту назначают в дозе 2-6 г/сут, обусловливающей выраженные побочные эффекты, сдерживающие ее применение. При приеме никотиновой кислоты характерны гиперемия кожи (синдром воспламенения), зуд, диспепсические расстройства (рвота, диарея), образование язв в желудке, гипергликемия, гиперурикемия, а также отмечается гепатотоксическое действие. При длительном назначении никотиновой кислоты чаще возникают аритмии. Прием этого препарата нередко сопровождается побочными явлениями в виде гиперемии лица и верхней половины туловища с ощущением жара и приливов. Реакция обусловлена высвобождением простагландинов. Эти эффекты никотиновой кислоты можно ослабить постепенным титрованием дозы и назначением ацетилсалициловой кислоты в дозе 250 мг за 30 мин до ее приема. Принимать никотиновую кислоту рекомендуют одновременно с пищей. При лечении эндурацином^* указанные кожные реакции возникают реже. Из других побочных явлений возможны боли в животе, очень редко - печеночная недостаточность, которая

проявляется выраженным увеличением активности печеночных ферментов и печеночной комой. Лучшая профилактика этого осложнения - периодический контроль активности АЛТ, ACT в сыворотке крови.

Особую осторожность следует соблюдать при сочетании никотиновой кислоты со статинами или фибратами. Противопоказанием к назначению никотиновой кислоты считают подагру. Назначение никотиновой кислоты также не рекомендуют больным СД и МС из-за возможного развития гипергликемии или повышения толерантности к глюкозе.

12.5. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

ИНГИБИТОРОВ ВСАСЫВАНИЯ ХОЛЕСТЕРИНА

В КИШЕЧНИКЕ

Фармакодинамика. Эзетимиб относится к новому классу гипо-липидемических препаратов, блокирующих абсорбцию ХС в тонкой кишке. Основное место действия эзетимиба и его производного глюкуронида - ворсинчатый эпителий щеточной каймы тонкой кишки. Ингибирование эзетимибом абсорбции ХС (как пищевого, так и в составе желчных кислот) ведет к снижению концентрации ХС в гепатоцитах.

Эзетимиб при монотерапии в стандартной дозе 10 мг/день снижает концентрацию ХС ЛПНП не более чем на 17-18%. Он находит все более широкое применение в сочетании с различными статина-ми. При этом эффект по снижению концентрации ХС и ХС ЛПНП очень высок благодаря одновременному ингибированию всасывания ХС в кишечнике и синтеза ХС в печени. Добавление стандартной дозы эзетимиба к лечению статинами соответствует увеличению дозы статина в 3-4 раза. Параметры безопасности сочетания симвастатина с эзетимибом соответствуют таковым для статинов.

НЛР. Эзетимиб хорошо переносится. В редких случаях его прием может сопровождаться болями в спине, артралгией, слабостью, увеличением активности сывороточных трансаминаз. Эзетимиб нельзя назначать (также в сочетании со статинами) больным с увеличением активности печеночных ферментов в 3 раза и при острых заболеваниях печени. Сочетание с циклоспорином не рекомендовано.

12.6. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ОМЕГА-3-ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ

Фармакодинамика. Использование ω-3-полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) для профилактики развития ИБС основано на многочисленных данных эпидемиологических исследований северных народов (эскимосов Гренландии, жителей побережья Чукотки), рацион которых традиционно включает в себя большое количество океанической рыбы и морских животных, обеспечивая потребление до 13 г/сут длинноце-почечных ω-3-ПНЖК: эйкозопентаеновая (ЭПК) и докозагексаеновая (ДГК) кислота. При этом спектр липидов сыворотки крови отличался от такового жителей европейских народов более низкой концентрацией ТГ, ХС и более высокой концентрацией ХС ЛПВП. ω-3-ПНЖК в дозе 2-4 г/сут длительно применяли только в качестве биологически активных добавок, представляющих собой капсулированный рыбий жир или его экстракты, содержащие не более 30% ЭПК и ДГК. В настоящее время появились лекарственные препараты, содержащие очищенные и концентрированные ω-3-ПНЖК: в частности, одна капсула омакор* содержит 840 мг (84%) длинноцепочечных ЭПК и ДГК.

Одним из первых обнаруженных эффектов ω-3-ПНЖК было уменьшение концентрации ТГ в сыворотке крови, которое проявляется при ежедневном приеме в дозе 2-4 г. Обычно их применяли и применяют для лечения ГЛП IV иУ типа. При наличии ЭПК и ДГК в мембране клеток они оказывают антиаритмогенный эффект с существенным снижением риска внезапной кардиальной смерти. Это связано с проявлениями свойств омакора^* по электрической стабилизации кардиомиоцитов и способностью благодаря этому противостоять аритмогенным влияниям. Длительное назначение омакора^* в дозе 1 г/сут способствует не только формированию мембранных депо, но и увеличению концентрации свободных ω-3-ПНЖК в плазме. При достижении определенной концентрации свободных ЭПК и ДГК в крови (более 4,5%) в условиях ишемии уже не требуется мобилизация ПНЖК из клеточных мембран.

12.7. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СЕКВЕСТРАНТОВ ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ

В настоящее время секвестранты желчных кислот (колестира-мин®) имеют историческое значение как ионообменные смолы, свя-

зывающие в кишечнике желчные кислоты - продукты превращения ХС в печени, которые выводятся из организма, благодаря чему концентрация ХС в сыворотке крови снижается.

12.8. КОМБИНИРОВАННАЯ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕ-

СКАЯ ТЕРАПИЯ

Сочетания гиполипидемических препаратов применяют при тяжелой ГЛП или для коррекции липидного спектра. Так, у пациентов с сочетанной гиперхолестеринемией фибраты, нормализуя уровень ТГ и ХС ЛПВП, могут повысить концентрацию ЛПНП. В этом случае рационально сочетание фибратов с никотиновой кислотой или ста-тинами (табл. 12-12).

При неэффективности двух гиполипидемических препаратов в рефрактерных к лечению случаях возможно использование сочетания из трех препаратов, например статинов с ингибиторами всасывания ХС и никотиновой кислотой.

Таблица 12-12. Рациональные сочетания гиполипидемических препаратов