Глава 2
ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТГлава 2
ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ
Хронический бронхит -
это длительное воспалительное заболевание нижних отделов органов
дыхания, характеризующееся диффузным поражением бронхиального дерева,
проявляющееся в виде хронического кашля ежегодно не менее 3 мес на
протяжении, по крайней мере, 2 лет, приводящее к прогрессирующему
нарушению бронхиальной проходимости и развитию дыхательной
недостаточности, а также к такому осложнению, как хроническое лёгочное
сердце.
Классификация
В международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют:
• простой и слизисто-гнойный бронхит;
• простой хронический бронхит;
• слизисто-гнойный хронический бронхит;
• другие
хронические обструктивные лёгочные болезни, включая: хронический
обструктивный бронхит, эмфизематозный бронхит, хронический бронхит с
затрудненным выдохом.
Периоды течения заболевания:
• обострение;
• ремиссия.
Осложнения
• экспираторный стеноз трахеи;
• эмфизема лёгких (при обструктивном бронхите);
• лёгочная недостаточность;
• хроническое лёгочное сердце с указанием степени компенсации.
Этиология
Причинные факторы:
• курение;
• профессиональная пыль, продукты неполного сгорания углеводородов, окислы серы, диоксид азота, озон;
• домашние и внешние воздушные поллютанты;
• повторные инфекции верхних дыхательных путей, носоглотки;
• социально-экономический статус. Предрасполагающие факторы:
• преклонный возраст;
• нарушение нутритивного статуса;
• злоупотребление алкоголем.
Патогенез
Под
влиянием причинных и предрасполагающих факторов происходит истощение
местных и системных механизмов саногенеза, включающих кашлевой рефлекс,
мукоцилиарный клиренс, активность альвеолярных макрофагов, лизоцим,
интерферон, сурфактант, IgA, IgG и др. При ХБ в процесс вовлекаются
крупные и средние бронхи.
Основные этапы патогенеза могут быть представлены следующим образом:
При
хроническом необструктивном бронхите нарушение бронхиальной
проходимости не является облигатным признаком. Появление об-структивных
нарушений не менее 3 раз в году дает основание говорить о трансформации в
хроническую обструктивную болезнь лёгких (ХОБЛ).
Клинические проявления
Необструктивный хронический бронхит чаще встречается у мужчин в среднем и пожилом возрасте, контактирующих с патогенными
факторами
(курение, производственная вредность), развивается незаметно в виде
кашля по утрам с небольшим количеством слизистой мокроты, кашель
является основным симптомом необструктивного хронического бронхита.
Главными клиническими признаками хронического обструктивно-го бронхита являются:
• Кашель
с густой и вязкой мокротой. Кашель носит постоянный, чаще всего
продуктивный характер, усиливается в холодное время года или при
присоединении бронхолегочной инфекции (появление лихорадки,
слизисто-гнойной мокроты) и возникает вследствие бронхиальной
обструкции, нередко сопровождающейся бронхоспазмом.
• Клинические и функциональные признаки обструкции дыхательных путей.
• Нарастающая одышка.
• Развитие лёгочного сердца (cor pulmonale), терминальной дыхательной и сердечной недостаточности.
При
физикальном обследовании наблюдают цианоз и периферические отёки,
поэтому больных с хроническим обструктивным бронхитом называют «синими
отёчниками». Перкуссия позволяет выявить незначительное притупление
перкуторного звука над лёгкими. При аускультации жесткое дыхание,
большое количество рассеянных сухих хрипов, в нижних отделах лёгких -
влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипы, исчезающие или уменьшающиеся
после кашля. При усилении бронхиальной обструкции бронхоспазмом
появляется характерный удлиненный выдох.
Диагностика
В условиях поликлиники:
• клинический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• общий анализ мокроты;
• исследование функции внешнего дыхания (ФВД);
• рентгенография органов грудной клетки;
• ЭКГ;
• Осмотр лор-врача (при необходимости рентгенография придаточных пазух носа).
В условиях стационара:
• расширенные фармакологические пробы при исследовании ФВД;
• биохимические исследования крови с оценкой острофазовых показателей, ферментов, креатинина, при ХОБЛ - альфа1-антитрипсина;
• бактериологическое исследование мокроты;
• диагностическая и лечебная бронхоскопия (при гнойном бронхите и бронхоэктазах);
• определение парциального давления кислорода и углекислого газа в капиллярной крови (при ХОБЛ).
При оценке показателей ФВД выявляют нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу. Резко снижаются ОФВ1 и ПСВ, развиваются гипоксемия и гиперкапния; гипоксемия, в свою очередь, обусловливает вторичный эритроцитоз.
Дифференциальный диагноз проводят
по принципу исключения других заболеваний бронхолегочной системы -
бронхиальной астмы, рака лёгкого, бронхоэктатической болезни, в период
обострения дифференцируют с пневмонией.
Лечение
Лечение
обычно амбулаторное, важное место занимает борьба с этиологическими и
предрасполагающими факторами: отказ от курения, устранение воздействия
других факторов, раздражающих бронхи.
Бронходилатирующая
терапия является базисной при лечении хронического обструктивного
бронхита, в сочетании с которой применяются все другие лечебные средства
и методы.
Из бронхолитиков применяют: М-холинолитики (ипратропиум бромид), бета2-агонисты
(фенотерол, сальбутамол), комбинированные препараты (беродуал),
метилксантины (теофиллин, теопэк), му-корегуляторы (амброксол,
ацетилцистеин, карбоцистеин); возможно применение глюкокортикоидов при
отсутствии ощутимого эффекта от максимальных доз бронхолитика.
Антибиотики показаны во время обострения заболевания (с учетом
чувствительности эндобронхиаль-ной флоры: аминоциллины, цефалоспорины,
макролиды, фторхино-лоны).
Хирургическое лечение
Буллэктомия приводит к уменьшению одышки. Показанием к трансплантация лёгких является ОФВ <35% от должной величины и РаО2 <55 мм.
Реабилитация включает программы по обучению пациентов, психологическую поддержку и физиотерапию.
Профилактика хронического
бронхита сводится в первую очередь к борьбе с курением и оздоровлению
рабочих мест в условиях вредных производств под контролем санитарной
инспекции. Существенную
роль
играет отбор на работы, связанные с производственными вредностями, с
учетом выявления лиц, имеющих факторы риска в отношении дыхательной
системы (частые респираторные заболевания, ранние признаки бронхиальной
обструкции, злостные курильщики и т.д.).
Прогноз при
необструктивном хроническом бронхите относительно благоприятный.
Прогноз больных хроническим обструктивным бронхитом зависит от возраста
больного, степени снижения ОФВ1 на момент выявления заболевания и его увеличения после применения бронходилататоров.