Глава 33
СПОНДИЛОАРТРОПАТИИГлава 33
СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ
Спондилоартропатии
- группа воспалительных заболеваний соединительной ткани,
предположительно инфекционной этиологии, развивающихся у генетически
предрасположенных лиц, отличительным признаком которых является
поражение позвоночника, крестцо-во-подвздошного сочленения и
периферических суставов.
Распространенность спондилоартропатии составляет 0,6-1,9%.
К спондилоартропатиям относятся:
• болезнь Рейтера (уретро-окулосиновиальный синдром);
• идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бех-терева-Штрюмпеля-Мари);
• псориатический артрит;
• энтеропатический артрит (при болезни Крона, Уиппля, неспецифическом язвенном колите);
• ювенильный хронический артрит.
Общие механизмы патогенеза спондилоартропатии
В
патогенезе всех спондилоартропатий важное место отводят генетическим
факторам, что подтверждается высокой ассоциацией артритов с антигеном
HLA-B27. Считают, что антигены гистосовместимости
взаимодействуют с пептидами различных микроорганизмов, связывают их и
представляют эти комплексы различным цитотоксическим Т-лимфо-цитам.
Нарушение этого взаимодействия сопровождается изменением иммунного
ответа макроорганизма, что способствует возникновению заболевания. При
реактивных артритах подобные нарушения носят локальный характер,
проявляясь в основном в полости сустава.
Критерии спондилоартропатий (Amor B. et al., 1995) А. Клинические и анаместические
1. Ночные боли в поясничной области и/или утренняя скованность в пояснице или спине - 1 балл.
2. Олигоартрит асимметричный - 2 балла.
3. Периодические боли в ягодицах - 2 балла.
4. Сосискообразные пальцы кистей и стоп - 2 балла.
5. Талалгии и другие энтезопатии - 2 балла.
6. Ирит - 2 балла.
7. Негонококковый уретрит или цервицит менее чем за месяц до дебюта артрита - 1 балл.
8. Диарея менее чем за 1 мес до дебюта артрита - 1 балл.
9. Предшествующий псориаз и/или баланит, и/или хронический энтероколит - 2 балла.
Б. Рентгенологические
10. Сакроилеит (двусторонний II стадии или односторонний III-IV стадии) - 3 балла.
В. Генетические
11. Наличие HLA-B27
и/или наличие у родственников в анамнезе пельвиоспондилита, синдрома
Рейтера, псориаза, увеита, хронической энтероколопатии - 2 балла.
Г. Чувствительность к лечению
12. Уменьшение за 48 ч болей при приеме НПВП и/или стабилизации при раннем рецидиве - 1 балл.
Примечание. Заболевание считается достоверным, если сумма баллов по 12 критериям больше или равна 6.
БОЛЕЗНЬ РЕЙТЕРА
Этиология
Болезнь Рейтера чаще вызывают внутриклеточные микроорганизмы: C. Trachomatis, шигелла Флекснера, S.tiphimurium, Y.enterocolitica.
Клинические проявления заболевания складываются из нескольких синдромов.
Суставной синдром
Примерно
в 25% случаев болезнь начинается с артрита и первыми поражаются суставы
пальцев стоп и голеностопный сустав. Также часто поражаются коленные
суставы. Для болезни Рейтера характерен несимметричный артрит нижних
конечностей, спиралевидный характер вовлечения суставов и симптом
«лестницы» (вовлечение в процесс суставов снизу вверх). Крайне редко
поражаются лучезапястные, локтевые и плечевые суставы. Уже в острой
стадии процесса появляются боли в позвоночнике и крестце, у части
больных изменения в сакрои-леальных сочленениях выявляются лишь
рентгенологически.
Характерными
симптомами болезни Рейтера являются миалгии, ранние миатрофии и
поражение связочного аппарата - ахиллодендо-патии, болезненность в
местах прикрепления сухожилий, подпяточ-ные бурситы.
Мочеполовой синдром
Уретрит
обычно развивается за 2-3 нед до начала других клинических симптомов
болезни Рейтера. У мужчин уретрит осложняется простатитом, возможно
развитие везикулита. У женщин возникает эн-доцервицит, нередко
сочетающийся с эрозией шейки матки, а также аднексит и сальпингит.
Окулоконъюнктивальный синдром
Чаще
всего при болезни Рейтера возникает конъюнктивит. Возможно и более
тяжелое поражение глаз - эписклерит, кератит, ирит, иридоциклит.
Кожно-слизистый синдром проявляется
кератодермией. Кожные изменения локализуются на медиально-подошвенной
поверхности стоп, реже - на ладонях. Возможно развитие стоматита - на
слизистой полости рта появляются красные пятна, переходящие в
безболезненные эрозии. У части больных развивается глоссит, и изменения
языка при этом напоминают «географическую карту».
Поражение нервной системы достаточно редко возникает при болезни Рейтера, но возможно развитие менингита и энцефалита.
Диагностика
Диагностика
хламидиоза проводится методом прямой иммунофлу-оресценции с
использованием моноклональных антител. Используют также выделение
возбудителя на культуре клеток, обработанных метаболитами.
Рентгенологические признаки болезни Рейтера
• Околосуставной остеопороз.
• Единичные узуры в области I плюснефаланговых суставов.
• Межпозвонковый остеохондроз.
• Деформирующий спондилез.
• Единичные синдесмофиты.
• Сакроилеит,
преимущественно односторонний, I-II степени по Келлгрену (I степени -
неравномерное расширение щелей, II степени - сужение щелей, узурация,
остеосклероз, частичное анкилозирование).
• Пяточные шпоры, частично рыхлые.
Лабораторные данные
Отсутствие ревматоидного фактора в крови.
Положительный антиген HLA-B27 (чаще, чем в популяции), наследственная предрасположенность.
Лечение
Проводят
эрадикацию возбудителя антибиотиками из группы мак-ролидов
(азитромицин, кларитромицин, ровамицин), тетрациклинов (метациклин,
менациклин), фторхинолонов (ломефлоксацин, ципро-флоксацин, офлоксацин).
Показана иммуномодулирующая терапия (препараты вилочковой железы,
интерфероны, индукторы синтеза эндогенного интерферона).
Симптом-модифицирующая терапия включает применение НПВП,
глюкокортикостероидов, которые назначают в случае крайне тяжелого
течения болезни Рейтера с внесуставными проявлениями.
Болезнь-модифицирующая терапия включает использование сульфасалазина,
при упорном суставном синдроме возможно применение препаратов золота,
метотрексата.
ИДИОПАТИЧЕСКИЙ АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ (БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА)
Идиопатический
анкилозирующий спондилоартрит является основной формой серонегативных
спондилоартритов и характеризуется хроническим прогрессирующим течением,
приводящим к анкилози-рованию илеосакральных и межпозвонковых суставов,
обызвествлению спинальных связок и ограничению подвижности
позвоночника.
Клиническая картина
Факторами
риска неблагоприятного течения являются мужской пол, развитие болезни в
возрасте до 19 лет, ограничение подвижности позвоночника в первые 2
года болезни, артрит тазобедренных суставов в дебюте заболевания,
сочетание периферического артрита с выраженными энтезитами в первые 2
года заболевания, высокие значения СОЭ и СРБ в течение длительного
времени, наличие HLA-B27, семейная агрегация заболеваний из
группы серонегативных спондилоарт-ритов. Основные проявления - боль в
спине и скованность. Болезнь начинается в молодом возрасте, у 20%
больных сначала поражаются периферические суставы, затем позвоночник и
крестцово-подвздош-
ные суставы.
Поражение периферических суставов наблюдается более чем в 35% случаев.
Обычно это крупные суставы - плечевые, тазобедренные, коленные и
голеностопные.
Основные клинические признаки
• Начало болезни в возрасте до 40 лет.
• Постепенное появление боли и скованности.
• Симптомы сохраняются более 3 мес.
• Утренняя скованность, исчезающая при движениях и приеме
НПВП.
Лечение
Основными
принципами лечения являются индивидуальный подход, этапность,
воздействие на основные проявления болезни. Терапия должна быть
направлена на купирование болевого синдрома (НПВП,
глюкокортикостероиды), подавление воспаления и профилактику
прогрессирования структурных изменений или снижение темпов их развития,
восстановление функции опорно-двигательного аппарата (миорелаксанты,
сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид, биофосфонаты, биологические
агенты). Большое место отводят физическим методам лечения и
реабилитационным мероприятиям, в том числе лечебной физкультуре.
ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ
Распространенность
Псориатический артрит наблюдается у 5% больных псориазом.
Клиническая картина
Выделяют несколько форм псориатического артрита:
1. Поражение дистальных межфаланговых суставов.
2. Псевдоревматоидная форма: локализация как при ревматоидном артрите, ревматоидного фактора в крови нет.
3. Сакроилеит и спондилит.
4. Моноартрит (чаще всего поражен коленный сустав).
5. Тяжелый деформирующий артрит. Диагностические критерии псориатического артрита
I. Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.
II. Вовлечение в процесс плюсне-фалангового, проксимального и дистального межфалангового сустава одного и того же пальца.
III. Раннее поражение суставов пальцев стоп.
IV. Талалгии.
V. Наличие псориатических фокусов (на коже и ногтях), подтвержденных дерматологом.
VI. Доказанные случаи псориаза у близких родственников.
VII. Отрицательная реакция на ревматоидный фактор.
VIII. Рентгенологические
признаки поражения суставов пальцев кистей и стоп с костными
разрастаниями; отсутствие эпифизарного остеопороза.
IX. Поражение илеосакральных сочленений.
X. Рентгенологические признаки поражения позвоночника - типичная паравертебральная оссификация.
При
злокачественном варианте псориатического артрита происходит поражение
внутренних органов - прогрессирующее похудание, лихорадка,
лимфаденопатия, образование трофических язв, выпадение волос. Возможно
развитие миокардита, гломерулонефрита с исходом в амилоидоз и ХПН.
Лечение аналогично лечению других серонегативных спондилоар-тритов.