Глава 25
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Острый гломерулонефрит - острое диффузное иммуновоспалитель-ное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, но вовлекающее канальцы и межуточную (интерстициальную) ткань.

Распространенность

Острый гломерулонефрит может развиться после пневмонии, инфекционного эндокардита, при наличии кариозных полостей, хронического парадонтита (возбудители стафилококки и пневмококки).

Вирусы гепатита В и С, кори, краснухи, вирусы Коксаки, опоясывающего лишая, ЕСНО, ВИЧ могут выступать в качестве этиологического фактора острого гломерулонефрита.

Острый гломерулонефрит может вызвать инфекционные и паразитарные заболевания: дифтерия, сыпной и брюшной тиф, бруцеллез, малярия, шистозоматоз, токсоплазмоз, трихиниллез и некоторые другие инфекции.

Возможно возникновение острого гломерулонефрита после введения вакцин и сывороток (сывороточный, вакцинный нефрит), воздействия токсических веществ (органические растворители, алкоголь, ртуть, свинец и др.). К числу этиологических факторов относится и охлаждение организма во влажной среде («окопный» нефрит). Охлаждение вызывает рефлекторные расстройства кровоснабжения почек и влияет на течение иммунологических реакций.

Патогенез

Гломерулонефрит является иммуновоспалительным заболеванием, в основе которого лежит образование и/или фиксация в почках иммунных комплексов.

Появлению симптомов нефрита после перенесенной инфекции предшествует 1-3-недельный латентный период, во время которого

изменяется реактивность организма, образуются антитела к микробам или вирусам. Циркулирующие в крови комплексы антиген-антитело, взаимодействуя с комплементом, откладываются на поверхности ба-зальной мембраны клубочков и нейтрализуют отрицательный электрический заряд клубочкового фильтра, обусловливая тем самым ряд клеточных реакций иммунного воспаления. Активация тромбоцитов, продуцирующих сосудосуживающие факторы, приводит к образованию микротромбов и пролиферации клеток клубочков под стимулирующим воздействием тромбоцитарного фактора роста и тромбоспон-дина.

Помимо иммуновоспалительных механизмов, в патогенезе гломе-рулонефрита большую роль играют «неиммунные» факторы: гемоди-намические, метаболические с включением нарушений липидного и пуринового обменов.

Патоморфология

Морфологические изменения характеризуются инфильтрацией клубочков нейтрофилами и мононуклеарами, пролиферацией эндо-телиальных и мезангиальных клеток. В клубочках определяют гранулы IgG и комплемента. Тяжесть повреждения клубочков зависит от характера повреждающего агента, объема поражения и локализации патологических изменений на уровне клубочка (мезангий, базальная мембрана, эндотелий, почечный эпителий).

Степень выраженности морфологических изменений в биопта-те почки определяет клиническую картину заболевания, лечение и прогноз. Помимо диффузно-пролиферативного поражения почечной ткани, выделяют мембранозный, мезангиопролиферативный, мембра-нопролиферативный варианты острого гломерулонефрита.

Клинические проявления

Клиническая картина острого гломерулонефрита наиболее типична при классическом варианте течения болезни и определяется бурным началом и классическими признаками: макрогематурией (моча цвета «мясных помоев»), остро развивающейся задержкой жидкости, с которой связаны основные признаки болезни - олигоурия, артериальная гипертензия, одышка, отеки. Примерно у 10% больных отмечается анурия (выделение за сутки менее 50 мл мочи). Появлению этих признаков иногда предшествует период плохого самочувствия с субфебрильной температурой, болью в пояснице. Клинические симптомы - макрогематурия, артериальная гипертензия, в первую очередь

с увеличением диастолического АД, олигоурия, протеинурия (от умеренной до значительной), отеки с типичной бледной одутловатостью лица - объединены в рамки остронефритического синдрома.

У части больных развивается нефротический синдром: протеинурия более 3,0-3,5 г/сут (у взрослых), нарушение белкового, липидного и водно-солевого обменов с развитием гипопротеинемии (гипоальбу-минемия), диспротинемии, гиперлипидемии (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия), выраженные отеки, нередко анасарка и полостные отеки.

Острый гломерулонефрит с бурным началом чаще встречается у детей и подростков и обычно заканчивается выздоровлением. Примерно у 1/5 больных болезнь принимает латентное (стертое) или хроническое течение.

Латентный вариант острого гломерулонефрита

Данный вариант заболевания характеризуется болями в поясничной области, нерезкой артериальной гипертензией, мочевым синдромом: микрогематурия, протеинурия (не более 1 г/сут), возможны лей-коцитурия и цилиндрурия.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови: возможно снижение гемоглобина за счет разведения крови, может быть умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и повышение СОЭ (до 35-40 мм в час).

Биохимический анализ крови: при нефротическом синдроме ги-попротеинемия (гипоальбуминемия), диспротеинемия (α₂- и γ-глобу-линемия), гиперлипидемия (гиперхолестеринемия и гипертриглице-ридемия).

Проба Реберга-Тареева: возможно незначительное снижение скорости клубочковой фильтрации.

Общий анализ мочи: нормальная относительная плотность, гематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.

Анализ мочи по Нечипоренко: гематурия (микро- и макрогематурия), лейкоцитурия (лимфоцитурия), эритроцитарные цилиндры.

Анализ мочи по Зимницкому: нормальная относительная плотность мочи, соотношение дневного и ночного диуреза не нарушено.

Определение суточной протеинурии позволяет оценить суточную потерю белка с мочой.

УЗИ почек: возможно наличие отечности почек, размеры их, как правило, не изменены или слегка увеличены (в норме у взрослого

длина 75-120 мм, ширина 45-46 мм, толщина 35-50 мм). Чашечно-лоханочная система не нарушена.

Следует, однако, иметь в виду, что больным острым гломеруло-нефритом не рекомендуется производить (без особых на то показаний) контрастную рентгенографию почек и мочевых путей, а также эндоскопические исследования (цистоскопия, хромоцистоскопия и

др.).

Дополнительные методы исследования

Мазок из зева с целью идентификации возбудителя (стрептококк).

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) для диагностики артериальной гипертензии и оценки эффективности лечения.

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями и синдромами, при которых поражение почек служит одним из проявлений. Острый гломерулонефрит дифференцируют с хроническим гломеру-лонефритом, гломерулонефритом при системных заболеваниях соединительной ткани: системной красной волчанке, узелковом полиартериите, а также с геморрагическим васкулитом, инфекционным эндокардитом. При хроническом гломерулонефрите наблюдается прогрессирующее снижение выделительной и концентрационной функции почек, что проявляется уменьшением относительной плотности мочи, преобладанием ночного диуреза над дневным, в анализе мочи изменения носят выраженный и стойкий характер, отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации и повышение креатинина крови. При системных заболеваниях соединительной ткани, геморрагическом васкулите и инфекционном эндокардите наблюдаются клинические симптомы, специфичные для каждого из перечисленных заболеваний.

Лечение

Лечение определяется выраженностью клинических проявлений. При бурном течении заболевания показаны строгий постельный режим в условиях стационара и лечебное питание, предусматривающее молочно-растительную диету с ограничением поваренной соли и животного белка, а также жидкости (суточный диурез +400 мл).

Медикаментозная терапия направлена на воздействие патологического фактора, вызвавшего заболевание. В случае стрептококковой инфекции, подтвержденной связью с перенесенным стрептококковым заболеванием и/или высокими титрами противострептококковых ан-

тител, проводят лечение антибиотиками в течение 7-10 дней. При выраженных отеках назначают диуретики (петлевые), при повышении АД антигипертензивные препараты (ингибиторы АПФ и/или антагонисты кальция дигидропиридинового ряда). Глюкокортикостероиды или цитостатики показаны при наличии нефротического синдрома, в лечении которого рассматривают также антикоагулянты и/или анти-агреганты.

Санаторно-курортное лечение противопоказано в острый период заболевания, при наличии нефротического синдрома, высокой артериальной гипертензии. Через 6 мес от начала заболевания возможно лечение на курортах с сухим жарким климатом.

Осложнения

Осложнения острого гломерулонефрита развиваются достаточно редко, но представляют высокую угрозу для жизни пациента. Из осложнений можно выделить переход в хроническую форму, острую сердечную недостаточность в виде отека легких, геморрагический инсульт, внезапное нарушение зрения вследствие ангиоспазма и отека сетчатки, эклампсию, ОПН.

Прогноз

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, заболевание заканчивается выздоровлением. У части пациентов наблюдается хрони-зация процесса - сохранение какого-либо патологического признака на протяжении 1 года.