ВАКЦИНАЦИЯ ДЕТЕЙ С ОТЯГОЩЕННЫМ АНАМНЕЗОМ

Для вакцинации детей с аллергическими заболеваниями необходимо уточнить аллергический анамнез ребенка; выбрать оптимальное время (период наименьшей аллергической активности); удлинить интервал между введением вакцин; назначить антигистаминный препарат (зиртек супрастин, тавегил, диазолин, фенкарол и др.) за 2 дня до вакцинации и в течение 3 дней после нее, в отдельных случаях парентерально ввести их в день прививки; обязательно назначать гипо- и безаллергенную диету. В этот период детям не рекомендуется употреблять новые виды пищи.

С учетом этих рекомендаций удается своевременно и в полном объеме привить практически всех детей, страдающих аллергией.

Вместе с тем введение АКДС противопоказано детям с тяжелыми анафилактическими реакциями по типу шока, отека Квинке или крапивницы. Поскольку такие реакции возникают на коклюшный компонент вакцины, дальнейшую вакцинацию этих детей проводят АДС-анатоксином. Живые вакцины (против кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита и др.) таким детям не противопоказаны.

Детям с тяжелыми аллергическими реакциями на антибиотики в анамнезе могут быть противопоказаны живые вакцины, содержащие антибиотики в качестве стабилизатора. По эпидпоказаниям вакцинацию этих детей проводят в период стойкой ремиссии, в стационаре, под прикрытием гипосенсибилизирующей терапии.

Другие кожные нарушения (сыпи, молочный струп, себорейный дерматит, детская экзема) и прочие проявления респираторной аллергии не являются противопоказанием к специфической иммунопрофилактике. Вакцинация таких детей обычно проводится в периоде стихания аллергических реакций, под прикрытием антигистаминных препаратов, желательно в условиях кабинета иммунопрофилактики. При незначительных аллергических симптомах вакцинацию проводят по общим правилам. Даже при выраженной аллергии вакцинация живыми вакцинами не приводит к поствакцинальным осложнениям, и в крови у таких детей не происходит накопления специфических IgE антител.

Дети с неврологической патологией прививаются при исчезновении симптоматики или в период стойкой ремиссии без признаков прогрессирования неврологического заболевания. Некоторых из них вакцинируют после дополнительных исследований (ЭЭГ, ЭхоЭГ, рентгенография черепа, осмотр глазного дна и др.), нередко на фоне седативной и противосудорожной терапии (препараты валерианы, пустырника, фенобарбитала и др.). При наличии фебрильных судорог после прививки в анемнезе при повышении температуры тела следует назначить жаропонижающие средства (до снижения температуры). Для снижения судорожного порога таким детям рекомендуется назначать:ибупрофен (нурофен для детей) из расчета 7,5-10 мг/(кг • сут) перед прививкой и далее каждые 6 ч в течение 24 ч (не более 30 мг/(кг • сут)); парацетамол из расчета 15 мг/(кг • сут) перед прививкой и далее каждые 4 ч в течение 24 ч.

Более жестким противопоказанием к вакцинации следует считать прогредиентные неврологические заболевания (нервно-мышечная дистрофия, декомпенсированная гидроцефалия, дегенеративные заболевания мозга, тяжелые поражения ЦНС из-за врожденных дефектов метаболизма, внутриутробных инфекций и др.), особенно если они сопровождаются судорожным синдромом.

Если у ребенка в допрививочный период был эпизод судорог, прививку АКДС следует отложить до исключения прогрессирующего неврологического заболевания или выяснения причины судорожного синдрома.

Новорожденные и дети раннего возраста с эпизодами судорог в анамнезе, не связанными с развитием прогрессирующего неврологического заболевания, могут быть вакцинированы АКДС и вакциной против кори, краснухи, паротита.

Стабильная неврологическая патология (ДЦП, болезнь Дауна, гипоксические, травматические и другие энцефалопатии) без судорожного синдрома не является противопоказанием для вакцинации. Таких детей можно прививать всеми вакцинами в соответствии с прививочным календарем. Это относится и к детям, перенесшим острую нейроинфекцию, их следует привить после стойкого выздоровления, обычно через 3 мес от начала заболевания.

Дети, часто болеющие острыми респираторными инфекциями и другими заболеваниями, должны прививаться по общим правилам сразу после нормализации температуры тела или через 1-2 нед после выздоровления от острой респираторной или другой инфекции.

Вакцинацию часто болеющих детей лучше проводить в теплое время года в период наименьшей заболеваемости ОРВИ и рекомендовать строгую изоляцию на 3-5 дней.

Зарубежные специалисты считают, что ОРВИ, диарея и другие легкие острые инфекционные заболевания с температурой ниже 38,5 °С вообще не являются противопоказанием для вакцинации. Таких детей следует прививать по общим правилам и немедленно во время посещения врача.

В нашей стране действует хорошо отлаженная система диспансерного наблюдения за всеми детьми. Проблемы повторных посещений не существует, поэтому вакцинацию лучше проводить после выздоровления.

Детям с длительным субфебрилитетом при удовлетворительном общем состоянии, нормальных анализах крови и мочи вакцинация не противопоказана.

При подозрении на иммунодефицитное состояние следует провести определение содержания иммуноглобулинов в сыворотке, Т- и В-лимфоцитов и др. Детям, у которых выявляется первичный иммунодефицит, противопоказано введение живых вакцин (БЦЖ, полиомиелитной, коревой, паротитной), но им не противопоказаны инактивированные вакцины. Состояние так называемого вторичного иммунодефицита, якобы возникающее вследствие перенесенных инфекционных болезней (включая частые ОРВИ), обычно с некоторым снижением уровня сывороточных иммуноглобулинов, содержания Т- и В-лимфоцитов или их субпопуляций, не является противопоказанием к вакцинации, в том числе и живыми вакцинами. Исключение составляют лишь дети, длительно леченные иммуносупрессивными препаратами или получающие лучевую терапию. Им вакцинацию проводят через 3 мес после окончания курса глюкокортикостероидной терапии и через 6 мес после курса лучевой терапии или окончания лечения цитостатиками.

Некоторые затруднения могут возникать при обнаружении на рентгенограмме увеличения вилочковой железы. По современным представлениям, тимомегалия не служит поводом для отказа от профилактических прививок. Такие дети хорошо переносят прививки, у них вырабатывается полноценный иммунитет и не бывает выраженных реакций на введение вакцины.

Дети с необычными реакциями на предыдущие прививки и поствакцинальными осложнениями в анамнезе. При решении вопроса о дальнейшей иммунизации этих детей следует учитывать характер реакции и осложнения. Очень важно при этом не переносить отвод от прививки какой-либо одной вакциной на все остальные виды иммунизации.

При необычных и тяжелых реакциях на АКДС дальнейшая иммунизация ею не рекомендуется. Однако следует продолжить прививки против дифтерии и столбняка АДС-анатоксином под прикрытием антигистаминных препаратов в условиях стационара. Этим детям не противопоказаны прививки против полиомиелита, краснухи, кори и паротита. Наблюдение за привитыми детьми с отягощенным анамнезом следует продолжить на протяжении месяца, после чего в истории развития ребенка записывают краткое заключение о том, как он перенес прививку, а также отмечают необычные реакции на данную прививку и осложнения после нее. Следует иметь в виду, что ребенок первых 1,5-2 лет жизни склонен к частым заболеваниям (особенно ОРВИ), поэтому возникновение осложнений может быть связано не только с данной прививкой, но и с возникшей после нее ОРВИ.