ТАКТИКА ВАКЦИНАЦИИ ПРИ ОСОБЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ

Недоношенность

Недоношенность в анамнезе является ложным противопоказанием к проведению плановой иммунизации ребенка. Недоношенные дети и дети с низкой массой тела при рождении относятся к группе риска по тяжелым исходам инфекционных заболеваний, поэтому их нужно привить в первую очередь в соответствии с календарем независимо от степени недоношенности. Исключением может быть БЦЖ-вакцина. По отечественному календарю, глубокую недоношенность считают противопоказанием к введению БЦЖ в роддоме.

Вакцинацию таких детей откладывают на 2-3 мес. По календарю прививок других стран, недоношенность не является противопоказанием к вакцинации БЦЖ.

В настоящее время не существует убедительных доказательств того, что недоношенные при отсутствии иных неблагоприятных факторов подвергаются повышенному риску развития судорог после вакцинации АКДС. Дозы вакцин для недоношенных детей такие же, как и для рожденных в срок.

Беременность

Хотя сегодня не существует доказательств того, что вакцины оказывают патологическое воздействие на плод, беременных следует вакцинировать только тогда, когда риск инфицирования высок и возможна передача инфекции от матери плоду.

Столбнячный и дифтерийный анатоксины являются по существу единственными иммунобиологическими агентами, введение которых в плановом порядке возможно как непривитым беременным, так и беременным, получающим бустерную дозу этих препаратов.

Не исключается возможность вакцинации беременных против гепатита В. Рекомбинантные вакцины не представляют риска для плода.

Противопоказано введение всех живых вакцин при беременности за исключением тех случаев, когда вероятность воздействия «дикого» вируса на женщину высока (в эндемичных районах), а ее восприимчивость к нему весьма возможна из-за отсутствия постинфекционного иммунитета. Беременные, вынужденные совершать поездку в страны с высокой заболеваемостью желтой лихорадкой, должны получить прививку от этой болезни. В такой ситуации инфекция, которую надо предотвратить, представляет большую угрозу для женщины и плода, чем вакцинация.

В случае опасности контакта с «диким» вирусом и при необходимости срочной защиты от полиомиелита у беременных лучше использовать инактивированную полиомиелитную вакцину.

Вакцинация беременных против гриппа может проводиться инактивированными гриппозными вакцинами после I триместра. Живые вакцины против гриппа беременным противопоказаны.

В настоящее время точно не известно, могут ли живые вакцины оказывать повреждающее действие на плод в случае вакцинации беременной или влиять на репродуктивную функцию женщины. Однако хорошо известно, что вирус краснухи, например, легко проникает через плаценту и инфицирует плод, что приводит либо к внутриутробной гибели, либо к рождению ребенка с врожденной краснухой.

Известно также, что вирус паротита способен инфицировать плаценту, а у больных корью существует реальный риск спонтанных абортов, мертворождений, врожденных дефектов и преждевременных родов. Кроме того, ребенок, инфицированный во внутриутробном периоде вирусами кори, паротита и краснухи, может быть носителем вирусов в популяции. В случае явной угрозы заражения и при невозможности предупредить заболевание другими способами теоретический риск поражения плода вакцинным штаммом может показаться меньшим «злом» по сравнению с угрозой, представляемой «диким» вариантом возбудителя, что делает вакцинацию живыми вакцинами весьма желательной или даже необходимой.

Эти рекомендации не противоречат общепринятому положению, что подтвержденная беременность считается противопоказанием к введению живых вакцин против кори, краснухи и паротита. Более того, беременность не рекомендуется в течение 3 мес после вакцинации.

Иммунодефицит

Он является основной причиной отвода детей от профилактических прививок. Различают первичные (наследственные) иммунодефициты, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями (опухоли, лейкоз, лимфогранулематоз), иммунодепрессию при лечении антиметаболитами, алкилирующими средствами, цитостатиками или большими дозами глюкокортикостероидов, а также СПИД и спленэктомию.

Введение живых вирусных и бактериальных вакцин пациентам с иммунодефицитом таит опасность тяжелых осложнений. Чтобы предотвратить заражение вирусной инфекцией ребенка с врожденным иммунодефицитом, рекомендуется вакцинировать его ближайших родственников. Вместе с тем инактивированные вакцины не представляют опасности для пациентов с иммунодефицитами.

Организм детей с частичными первичными иммунодефицитами способен к эффективной выработке антител к дифтерии и столбняку как при вакцинации, так и при ревакцинации. Однако у таких пациентов рекомендуется определять титр антител в крови для составления индивидуального графика вакцинопрофилактики.

Сегодня нет однозначных рекомендаций в отношении срока безопасности и эффективности введения живых вакцин детям, находящимся в стадии ремиссии злокачественного заболевания. Это связано с индивидуальными особенностями восстановительного периода иммунитета и зависит от протокола лечения, радиотерапии и ряда других факторов.

Таким детям живые вакцины можно вводить не ранее чем через 3 мес после окончания курса иммуносупрессивной терапии. Инактивированные вакцины и иммуноглобулины не противопоказаны, но при этом надо учитывать их недостаточную эффективность. У детей с онкогематологическими заболеваниями из-за высокого риска инфицирования вирусом гепатита В рекомендуется начинать вакцинопрофилактику сразу, как только установлен диагноз онкогематологического заболевания.

Пациентам с нарушениями свертываемости крови (гемофилия и др.) вакцину против гепатита В вводят подкожно в связи с высокой вероятностью образования гематом.

Если больной получает препараты, повышающие свертываемость крови, внутримышечную инъекцию вакцины следует делать сразу же после введения таких препаратов. Необходимо применять только тонкие иглы (размер менее 23 мм), а место инъекции должно находиться под давлением в течение 2 мин после введения вакцины.

Детям со злокачественными новообразованиями вакцину против гриппа следует назначать через 3-4 нед после завершения курса химиотерапии, при достижении уровня гранулоцитов и лимфоцитов в периферической крови более 1000 клеток в 1 мл.

Живые вирусные вакцины не должны получать дети, которые находятся на лечении глюкокортикостероидами по поводу заболевания, не связанного с нарушением иммунной системы, и не имеют онкогематологических заболеваний. Нет противопоказаний к применению живых вирусных вакцин у детей, проходящих короткий курс лечения (менее 2 нед) низкими или средними поддерживающими дозами системных глюкокортикостероидов, а также у детей, получающих низкие и средние дозы глюкокортикостероидов через день.

Однако от применения вышеназванных вакцин следует воздержаться в случае развития у пациента системной иммуносупрессии в результате длительного приема глюкокортикостероидов. Поводом для беспокойства относительно безопасности иммунизации живой вирусной вакциной следует считать дозу преднизолона, равную или превышающую 2 мг/кг или общую дозу 20 мг/сут.

Пациентов с ВИЧ-инфекцией рекомендуется прививать против кори, паротита и краснухи независимо от клинических проявлений. Они должны получать АКДС-вакцину, вакцину против гриппа, гепатита В и инфекции гемофилюс инфлюэнца типа b, а дети старше 2 лет - пневмококковую вакцину.

БЦЖ и ОПВ детям с симптомной ВИЧ-инфекцией не вводят. Вместо пероральной (живой) полиомиелитной вакцины Сейбина им следует назначать инактивированную полиомиелитную вакцину Солка.

Детей старше 2 лет с удаленной селезенкой необходимо вакцинировать против менингококковой, пневмококковой инфекций и гемофильной инфекции типа b для предотвращения риска летального исхода от бактериальных осложнений.

Поскольку вакцины «Менинго А+С» и «Пневмо-23» являются неконъюгированными полисахаридными вакцинами, их превентивное действие у детей до 2 лет может быть слабее, чем у пациентов более старшего возраста.

Вакцинацию против гемофильной инфекции типа b можно начинать в младенческом возрасте и проводить в соответствии с календарем прививок.

Организация прививочной работы

Приказом Минздрава РФ № 375 разрешено проведение прививок в медицинских учреждениях государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, что нашло отражение также в Законе «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний человека».

Создание частной системы здравоохранения как альтернативы амбулаторно-поликлинической помощи позволило открыть центры (кабинеты) вакцинопрофилактики, где значительно расширили список применяемых отечественных и зарубежных вакцин, зарегистрированных в России и имеющих сертификат ГИСК им. Л. А. Тарасевича.

В таких центрах (кабинетах) следует работать высококвалифицированным специалистам, владеющим знаниями о современных аспектах иммунопрофилактики, об основах клинической иммунологии и аллергологии, об иммунодиагностике. Они призваны в первую очередь решать проблему необоснованных отводов от профилактических прививок, особенно у детей с отягощенным аллергологическим и неврологическим анамнезом.

Центры вакцинопрофилактики должны состоять из помещения для осмотра специалистом, прививочного кабинета (манипуляционная) и помещения, где привитой остается в течение 30 мин после вакцинации, поскольку в этот промежуток времени наиболее вероятно развитие анафилактического шока.

При правильном отборе по данным анамнеза возможность развития анафилаксии ничтожно мала. Тем не менее в кабинетах, где проводят прививки и поствакцинальное наблюдение, необходимо иметь противошоковую аптечку.

Осмотр ребенка врачом перед вакцинацией необходим для исключения острого инфекционного заболевания или обострения хронического.

Проверка наличия специфических антител перед прививкой необязательна, она оправдана лишь у отдельных категорий взрослых перед проведением курса вакцинации против гепатита В.

Сведения о привитых вносят в карты профилактических прививок (ф. 063у) и в сертификат о профилактических прививках (ф. 156/у-93). Медсестра прививочного кабинета должна вести картотеку, где карты профилактических прививок (ф. 63-у) раскладывают по месяцам года в соответствии со сроками проведения ближайшей вакцинации. В компетенцию медработника входит также выявление детей, не привитых в срок по различным причинам. Медсестра в устной или письменной форме приглашает лиц, подлежащих прививкам, в установленный день; в детских учреждениях предварительно информируют родителей детей, подлежащих профилактической прививке (Приказ Минздрава № 375).

На повышение охвата прививками детского населения влияет также одновременная иммунизация сразу несколькими вакцинами. Данный способ упрощает рутинную иммунизацию детей и сокращает число контактов.

У детей с тяжелой соматической патологией одновременное введение нескольких вакцин в разные участки тела и разными шприцами не приводит к появлению тяжелых вакцинно-ассоциированных осложнений, а число побочных реакций не увеличивается.

Хранение и транспортировка вакцин

Правильные хранение и транспортировка вакцин обеспечивают сохранение их качества. Это осуществляется при соблюдении специальной системы «холодовой цепи» на всех этапах следования вакцин от предприятия-изготовителя до вакцинируемого (Санитарные Правила 3.32.015-94 «Производство и контроль медицинских иммунобиологических препаратов для обеспечения их качества»).

Большинство вакцинных препаратов хранят при температуре, соответствующей таковой в бытовых холодильниках (2-8 °С). Температура ниже 0 °С недопустима для хранения вакцин, в состав которых входит адсорбент (АКДС, АДС, АД, вакцина против клещевого энцефалита), так как при этом происходят десорбция антигенов и «хлопкование» сорбента.

Промышленность выпускает термоиндикаторы, которые находятся в контейнерах для хранения вакцины. Термоиндикаторы изменяют окраску при воздействии повышенной температуры.

В первую очередь следует использовать те вакцины, срок годности которых истекает в ближайшее время. Чтобы своевременно пополнять запасы вакцинных препаратов, необходимо вести журнал регистрации поступившего и израсходованного материала. Для списания вакцины составляют акт, где указывают причину списания, наименование, количество, серию и контрольный номер.

Списанные вакцины необходимо сначала подвергнуть дезинфекционной обработке, а затем уничтожить. Нельзя использовать вакцины из поврежденных ампул, с хлопьями после встряхивания, а также при нарушении «холодовой цепи».

Перед применением нужно обязательно убедиться, что это именно тот препарат, который нужен, прочитать этикетку, проверить срок годности. Затем ампулу встряхивают и готовят к использованию.

В настоящее время большинство зарубежных вакцин выпускают в форме шприц-дозы, что значительно упрощает введение. Лиофилизированные вакцинные препараты разводят только прилагаемым растворителем.

Успех вакцинопрофилактики в значительной мере обусловлен системой прививочной работы, законодательно закрепленной в каждой стране.