Часть I. Ввведение в инфекционную патологию

Инфекционные болезни (от лат. infectio - заражение, загрязнение) - группа заболеваний, вызываемых патогенными или условно-патогенными микроорганизмами, характеризующихся заразностью, наличием инкубационного периода, циклическим развертыванием клинических симптомов и формированием специфического иммунитета.

ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ

Инфекционные болезни известны с глубокой древности. Описание клинической картины возвратного тифа, дизентерии, столбняка, рожи, сибирской язвы, эпидемического паротита, вирусного гепатита и других заболеваний можно найти в трудах Гиппократа (460-377 гг. до н. э.); чумы, полиомиелита, малярии - в древнегреческих папирусах (II-IV вв. до н. э.), натуральной оспы - в старинных китайских рукописях (XII в. до н. э.). У разных народов мира инфекционные заболевания описывались как повальные моровые болезни, поветрия. Названия отражали их массовость, быстрое распространение и высокую летальность.

Первоначально инфекции связывали с миазмами - ядовитыми испарениями, но уже в середине XVI в. возникло и широко распространилось учение о контагиях (Fracastoro D., 1546), согласно которому причиной инфекционных болезней считались живые возбудители - контагии. В XVII-XIX вв. была описана клиническая картина многих детских инфекций. Выделились в самостоятельные нозологические формы корь, скарлатина, ветряная оспа, полиомиелит, коклюш, краснуха и др.

Крупный вклад в изучение инфекционных болезней на этом этапе внесли отечественные ученые: Н. Ф. Филатов, С. Ф. Хотовицкий, С. П. Боткин, А. Д. Романовский, И. В. Троицкий, Д. С. Самойлович, М. Я. Мудров, Н. П. Васильев, Г. Н. Минх, О. О. Мочутковский, Ф. А. Леш и др.

Подлинного расцвета учение об инфекциях достигло в конце XVIII в., когда были открыты микроорганизмы - возбудители многих инфекционных болезней. Успехи микробиологии способствовали окончательному выделению упомянутого учения в самостоятельную дисциплину, что в свою очередь привело к бурному развитию эпидемиологии, патологической анатомии, росту объема знаний о патогенезе, клинике, диагностике, лечении и профилактике соответствующих заболеваний. На этом этапе такие выдающиеся ученые, как Л. Пастер, Р. Кох и И. И. Мечников выполнили основополагающие исследования в области общей и медицинской микробиологии, теории иммунитета и специфической профилактики инфекционных болезней.

Большой вклад в разработку теоретических вопросов инфекционной патологии внесли также отечественные ученые Н. Ф. Гамалея, Д. К. Заболотный, П. Ф. Здродовский, Л. А. Зильбер, Л. В. Громашевский, В. Д. Тимаков, а в решение вопросов патоморфологии и патогенеза - И. В. Давыдовский, М. А. Скворцов, А. И. Абрикосов и др.

Вопросы инфекционной патологии в детском возрасте изучались школами А. А. Колтыпина, М. Г. Данилевича, Д. Д. Лебедева, М. С. Маслова.

ИНФЕКЦИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС

Под инфекцией, или инфекционным процессом, понимают взаимодействие микро- и макроорганизма в условиях влияния внешней среды. Однако не каждая встреча макроорганизма с микроорганизмом заканчивается инфекционной болезнью. О ней говорят лишь тогда, когда в результате такого взаимодействия происходит нарушение функции макроорганизма с формированием морфологического субстрата болезни и появлением клинических симптомов. Если инфекционный процесс не приводит к формированию патологического субстрата, появлению клинических симптомов болезни, а в крови нет нарастания титра специфических антител, говорят о здоровом носительстве.

Такая форма взаимодействия макро- и микроорганизма отмечается у детей с остаточным специфическим иммунитетом или у лиц с врожденной естественной невосприимчивостью. Близко по сути к здоровому носительству (но не тождественно ему) так называемое реконвалесцентное носительство, которое формируется в исходе перенесенного клинически выраженного острого инфекционного процесса.

Своеобразной формой инфекционного процесса является инаппарантная инфекция. При этой форме взаимодействия микро- и макроорганизма клинические симптомы полностью отсутствуют, но в тропном органе (или органах) наблюдаются характерные морфологические изменения, а в крови накапливаются специфические антитела. Следовательно, инаппарантную форму болезни можно рассматривать как одно из проявлений инфекционного процесса. Такие формы болезни встречаются практически при всех инфекциях (вирусные гепатиты, дизентерия, сальмонеллез, полиомиелит, дифтерия и др.) и играют важную роль в естественной иммунизации населения. Диагностика инаппарантных форм инфекции возможна лишь в очагах инфекционных заболеваний на основании специфических методов исследования (определение специфических IgM-антител, нарастания титра антител, морфологические исследования, аллергические пробы и др.).

Результатом взаимодействия микро- и макроорганизма может быть и так называемая персистентная (латентная) инфекция. По своей сути это хроническая инфекционная болезнь с доброкачественным течением. Такую форму особенно часто принимают гепатит В, герпетическая инфекция, цитомегалия, брюшной тиф, энтеровирусные заболевания, аденовирусная инфекция и др. Актуальным остается изучение персистенции вируса кори, краснухи, паротита.

Персистентная инфекция обычно формируется у детей с угнетением клеточного и гуморального иммунитета и возможна в связи с репродукцией дефектных частиц микроорганизмов по типу L-форм. Процесс диссоциации патогенных микроорганизмов с образованием L-форм осуществляется под влиянием защитных иммунокомпетентных систем организма и лекарственных препаратов, особенно антибиотиков. При этом образуются так называемые нетипичные штаммы с глубоко измененными морфологическими, биологическими, антигенными и патогенными свойствами. Однако при благоприятных условиях возможно восстановление их исходных свойств и усиление роли в эпидемическом процессе.

Принципиально иной формой взаимодействия микро- и макроорганизма является медленная инфекция - постепенное (в течение многих лет) прогрессирование болезни с тяжелыми органными поражениями и весьма частым неблагоприятным исходом. По типу медленных инфекций протекают подострый склерозирующий панэнцефалит, лимфоцитарный хориоменингит, вилюйский энцефалит, куру и др. Механизм развития таких заболеваний окончательно не установлен. По-видимому, имеют значение аутоиммунные процессы, реализуемые как гиперчувствительность замедленного типа. Разновидность медленной инфекции - заболевания, вызываемые прионами (инфекционными безнуклеиновыми белками): болезнь Крейтцфельдта-Якоба, болезнь куру, синдром Герстманна-Штреусслера и др.

Инфекционный процесс может возникать в результате активации сапрофитирующей симбионтной флоры (эндогенная инфекция, или аутоинфекция), что обычно наблюдается у детей, ослабленных предшествующими заболеваниями, длительно леченных антибактериальными и цитостатическими препаратами. У детей раннего возраста как аутоинфекция часто протекают кандидозная, стафилококковая, протейная, синегнойная, клебсиеллезная инфекции.

Таким образом, понятия «инфекционный процесс», «инфекционная болезнь», «инфекция» не следует отождествлять, так как инфекционная болезнь является лишь одной из форм инфекционного процесса. Инфекционной болезнью называют только тот инфекционный процесс, при котором имеются характерные клинические симптомы, типичный морфологический субстрат и нарастание в крови титра специфических антител.

Любое инфекционное заболевание начинается с внедрения возбудителя. Для того чтобы осуществилось такое внедрение, а затем развилась инфекционная болезнь, необходимо сочетание ряда условий. Важнейшим из них является состояние макроорганизма, зрелость его иммунокомпетентных систем. Существенное значение имеют и качественные характеристики возбудителя: патогенность, вирулентность, инвазивность и токсигенность.

Патогенность - потенциальная способность микроорганизма вызывать заболевание. Она имеет выраженную специфичность, т. е. один вид микроорганизмов и вирусов вызывает вполне определенные клинические и морфологические изменения в организме.

Вирулентность - степень патогенности. В клинических условиях о вирулентности микроорганизмов судят по тяжести и исходу вызываемого ими заболевания, а в лабораторных - по величине дозы, вызывающей у 50 % зараженных экспериментальных животных развитие инфекционного процесса или их гибель (DL₅₀).

Вирулентность определяют специфические компоненты клеточной поверхности микроорганизмов (капсула, оболочечные К-антигены, Viантиген и др.), а также генетически обусловленные компоненты бактерий, контролируемые плазмидами - внехромосомными факторами наследственности. Микроорганизмы, образующие капсулы (пневмококки, сибиреязвенные бактерии и др.), вызывают более тяжелое заболевание, чем аналогичные их бескапсульные варианты, а бактерии, содержащие Vi-антиген, более вирулентны и устойчивы к фагоцитозу.

Благодаря изменчивости плазмид происходит постоянная селекция факторов патогенности без изменения их генома. С помощью этого механизма возможно формирование патогенных особей из сапрофитирующих микроорганизмов.

Инвазивность, или агрессивность, - способность возбудителя проникать через кожные покровы, слизистые оболочки внутрь органов и клеток. Это свойство микроорганизма образовывать различные ферменты (гиалуронидаза, фибринолизин, коллагеназа, нейраминидаза, дезоксирибонуклеаза и др.), с помощью которых он легко преодолевает естественные барьеры и обеспечивает свою жизнеспособность в условиях постоянного воздействия иммунокомпетентных систем макроорганизма.

Токсигенность - способность микроорганизмов вырабатывать токсичные вещества (экзо- и эндотоксины).

Экзотоксины - продукты метаболизма микроорганизмов, выделяемые в окружающую среду. Экзотоксины являются белковыми веществами, продуцируются в основном грамположительными микроорганизмами - возбудителями дифтерии, столбняка, газовой гангрены, ботулизма, скарлатины, менингококковой инфекции. Действие экзотоксина высокоспецифично, он имеет тропизм к определенным тканям и органам, что в конечном итоге обусловливает характерную клиническую картину заболевания. Так, например, дифтерийный токсин поражает прежде всего мышцу сердца и черепные нервы, токсин столбняка - мотонейроны передних рогов спинного мозга и т. д. Экзотоксины нарушают окислительные процессы в клетках, оказывают некротическое, гемолитическое действие и др. Они высокочувствительны к высоким температурам. При определенных условиях (например, при обработке формалином) экзотоксины могут терять токсические свойства, но сохранять антигенные - способность при введении в организм образовывать антитоксины. Такие обезвреженные препараты токсинов называют анатоксинами. Они широко используются при иммунизации против дифтерии, столбняка, стафилококковой инфекции.

К разновидностям экзотоксинов относят так называемые токсины частного приложения (лейкоцидин, лейкотоксин, гемолизин, стрептолизин и др.), вырабатываемые, например, стрептококками и стафилококками, или летальный экзотоксин, продуцируемый сибиреязвенной палочкой, и т. д.

Возбудитель, обладающий патогенными, вирулентными, инвазивными и другими свойствами, проникает в организм через так называемые ворота инфекции. Такие входные ворота для каждого возбудителя строго постоянны. Для одних микроорганизмов входными воротами являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей (ОРВИ, корь, скарлатина), для других - желудочно-кишечный тракт (шигеллезы, брюшной тиф, холера), для третьих - кожные покровы (малярия, сыпной тиф). Некоторые микроорганизмы могут проникать в организм как через кожу, так и через слизистые оболочки дыхательных путей или желудочно-кишечный тракт (стрептококки, стафилококки, коринебактерия дифтерии). На месте проникновения возбудителя формируется воспалительный очаг. При так называемых кровяных инфекциях в месте входных ворот возбудитель не размножается, а попадает непосредственно в кровь и гематогенным путем достигает тропных органов.

Учение о входных воротах инфекции и формировании местного очага воспаления имеет важное значение для понимания патогенеза, клиники и лечения инфекционного заболевания, так как местный очаг весьма часто определяет специфику и своеобразие патологического процесса, являясь его отличительным признаком.

На внедрение возбудителя организм отвечает сложной системой защитно-приспособительных реакций, направленных на ограничение, элиминацию возбудителя, а в конечном итоге и на полную ликвидацию структурно-функциональных нарушений, возникающих в ходе инфекционного процесса. Исход такого взаимодействия зависит от ряда условий, среди которых наибольшее значение имеет состояние местной защиты (целость кожных покровов и слизистых оболочек, активность секреторных иммуноглобулинов, состояние аутофлоры и др.), а также специфических и неспецифических факторов защиты (клеточный и гуморальный иммунитет, фагоцитоз, система комплемента и интерферона и др.). Важны также массивность инфицирования, патогенность возбудителя, предшествующая сенсибилизация, состояние нервной и эндокринной систем ребенка, его возрастные особенности и характер питания, климатические, физические и химические факторы.

Если система защиты совершенна, инфекционный процесс может прерываться или оставаться локализованным и не сопровождается выраженными клиническими симптомами. В организме, высоковосприимчивом к данному возбудителю, не располагающем развитыми факторами специфической и неспецифической защиты, возбудитель и его токсины во все возрастающем количестве поступают из очага инфекции в кровь, обусловливая патогенез заболевания по трем линиям: токсической, аллергической и септической (А. А. Колтыпин). Особенно отчетливо эти линии патогенеза прослеживаются при бактериальных инфекциях.

Токсическая линия патогенеза обусловлена поступлением из местного очага воспаления в кровь экзо- и эндотоксинов. Клинически это проявляется симптомами интоксикации (повышение температуры тела, рвота, ухудшение аппетита и др.) вплоть до появления нейротоксикоза с возможным возникновением гипертермического, судорожного, менингеального синдромов, отека и набухания мозга или развитием инфекционно-токсического шока с острой сердечно-сосудистой недостаточностью вследствие тяжелого поражения коры надпочечников и вегетативной нервной системы.

Развитие аллергической линии вызвано изменением чувствительности организма к микробному белку, а также продуктами распада пораженных тканей макроорганизма. Повышенную чувствительность к патогенным микроорганизмам и продуктам их жизнедеятельности называют инфекционной аллергией.

Поскольку токсический и аллергический компоненты приводят к резкому снижению всех видов иммунитета, повышению проницаемости мембран и сосудистой стенки, возникают благоприятные условия для инвазии микроорганизмов и реализации септической линии. Клинически это проявляется бактериемией (брюшной тиф, менингококковая инфекция, скарлатина, сальмонеллез и др.) с возможным метастазированием и формированием гнойных очагов и сепсиса.

Три линии патогенеза тесно связаны и взаимообусловлены, они отражают единый патогенетический процесс, но в каждом конкретном случае их выраженность неодинакова, что зависит от иммунореактивности, предшествующей сенсибилизации и возраста ребенка. Эти линии патогенеза отчетливо прослеживаются и при вирусных инфекциях, но здесь имеется ряд особенностей, обусловленных внутриклеточным паразитированием вируса. Бурная репликация вирусных нуклеиновых кислот внутри клеток приводит к тяжелым нарушениям метаболизма, присущего клеткам, и к их гибели. При одних инфекциях (ОРВИ, грипп, корь, натуральная оспа, ветряная оспа) результатом массового поражения клеток становится резкое снижение или даже исчезновение их барьерной функции, что облегчает наслоение бактериальной инфекции, при других (вирусные гепатиты) - тяжелые метаболические нарушения.

Инфекционные болезни, вызванные риккетсиями, по патогенезу занимают промежуточное положение между вирусными и бактериальными инфекциями. При риккетсиозах происходит поражение сосудистого эндотелия, сопровождающееся расстройством кровообращения и геморрагическими высыпаниями.

Решающее значение в возникновении инфекционного заболевания имеет состояние макроорганизма, в первую очередь зрелость иммунной системы и иммунного реагирования.

Под иммунной системой, илииммунитетом, понимают совокупность процессов и механизмов, направленных на сохранение невосприимчивости организма к инфекционным и неинфекционным агентам и веществам, обладающим антигенными свойствами. К органам иммунитета относятся вилочковая железа, селезенка, лимфатические узлы, групповые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) и другие лимфатические скопления, лимфоциты костного мозга и периферической крови.

Функция иммунной системы заключается в распознавании генетически чужеродных антигенов и специфическом реагировании на них с последующей нейтрализацией: разрушением и элиминацией. Следовательно, защита человека от микроорганизмов зависит в первую очередь от способности организма давать всегда высокоспецифический иммунный ответ. Однако сопротивляемость макроорганизма инфекции зависит еще и от так называемых неспецифических факторов защиты.Кним относятся проницаемость кожных покровов и слизистых оболочек; кислотность желудочного сока; присутствие в крови и других жидких средах организма лизоцима, пропердина, комплемента; активность фагоцитоза и системы интерферона и др.

Зрелость иммунореактивности и неспецифических факторов защиты связана с возрастом ребенка, что определяет особенности инфекционного процесса и инфекционной болезни в различных возрастных группах.

ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА У ДЕТЕЙ

Детский организм нельзя рассматривать как организм взрослого в миниатюре. Реакция новорожденного на воздействие инфекционного агента принципиально отличается от таковой у детей старшего возраста и у взрослых. Это своеобразие определяется физиологической незрелостью всех компонентов как неспецифической защиты организма, так и специфической реактивности при встрече с инфекционным агентом.

Кожные покровы и слизистые оболочки являются важнейшим барьером на пути возбудителя инфекционной болезни. Они не только обеспечивают механическую защиту от него, но и благодаря своим бактерицидным свойствам способствуют быстрому и эффективному его удалению.

Кожные покровы новорожденных недостаточно защищают их от инфекции, что объясняется тонкостью, сухостью и рыхлостью поверхностного слоя кожи, незрелостью местного иммунитета, несовершенством обменных процессов. Кожные покровы не способны образовывать клеточный барьер вокруг очага инфекции. На месте входных ворот возбудителя преобладают деструктивно-некротические изменения.

Об анатомо-физиологической незрелости кожных покровов новорожденных и детей первых месяцев жизни свидетельствуют отрицательные кожные реакции на внутрикожное введение специфических токсинов (дифтерийного, стрептококкового и др.) и менее интенсивные, чем у детей старшего возраста, местные реакции при внутрикожной иммунизации вакцинальными препаратами (вакцина БЦЖ и др.).

Лимфатические узлы - следующий барьер на пути возбудителя инфекционной болезни. У новорожденных лимфатические узлы недостаточно дифференцированы, имеют рыхлую капсулу, слабо развитые фолликулы, трабекулы, строму, и вместе с тем они хорошо васкуляризированы. Благодаря этому поступающие с током лимфы бактерии почти не задерживаются в синусах и слабо захватываются макрофагами, что объясняет особую легкость развития генерализованных и септических форм инфекции у новорожденных.

Генерализация инфекционного процесса особенно легко наступает в условиях несовершенства нейроэндокринной регуляции и высокой проницаемости гематоэнцефалического барьера. У новорожденных вещество мозга недостаточно дифференцировано и очень хорошо кровоснабжается, а отток крови существенно затруднен из-за незавершенности развития венозной системы. Создаются благоприятные условия для кумулирования токсичных веществ, особенно бактериальных и вирусных токсинов, чем и объясняется довольно частое возникновение у детей раннего возраста токсических форм инфекционных заболеваний.

Неспецифические факторы гуморальной защиты. Эти факторы играют ведущую роль в защитно-приспособительных реакциях новорожденного. Являясь филогенетически более древними, они выполняют основную функцию защиты до созревания более совершенных иммунных механизмов, обеспечивая относительную невосприимчивость новорожденного ко многим инфекционным заболеваниям.

Среди неспецифических факторов защиты важнейшее значение имеет фагоцитоз. Различают 2 фагоцитирующие популяции клеток: циркулирующие в крови гранулоциты (микрофагоциты) и тканевые макрофаги. Микрофагами являются нейтрофилы, а макрофагами - моноциты. Фагоцитарная функция нейтрофилов начинает формироваться уже на 15- 25-й нед внутриутробного развития. Ребенок рождается с достаточно выраженной фагоцитарной активностью лейкоцитов. Однако это касается лишь процесса хемотаксиса, движения и поглощения (3-я фаза), тогда как переваривание поглощенных микроорганизмов (4-я фаза) еще значительно снижено и развивается до уровня, свойственного взрослому, на 6-12-м мес жизни. Система фагоцитоза может быть генетически дефектна, а кроме того, ряд микроорганизмов (пневмококк, клебсиелла, гемофильная палочка и др.) вообще не подвергается завершенному фагоцитозу. В этих случаях течение болезни может быть особенно тяжелым, с развитием деструктивных процессов или сепсиса.

Комплемент - система сывороточных белков, осуществляющих лизис сенсибилизированных антителами клеточных антигенов; обусловливает реакцию иммунного прилипания, участвует в опсонизации бактерий и вирусов, ускоряя их фагоцитоз.

Известно около 20 белков, составляющих систему комплемента. В их число входит 9 компонентов комплемента и 3 ингибитора. Все компоненты комплемента циркулируют в крови в виде предшественников. Их активация осуществляется с участием антигена и антитела (классический путь) или с помощью пропердинового механизма (альтернативный путь).

Система комплемента усиливает фагоцитоз, обеспечивает элиминацию из организма вирусов и бактерий. Ребенок рождается с низкой активностью системы комплемента (до 50% активности взрослого). Однако уже на 1-м мес жизни активность системы комплемента быстро возрастает и достигает уровня взрослого человека. Встречаются случаи врожденной недостаточности различных компонентов системы комплемента. У таких детей наблюдаются рецидивирующие гнойные инфекции.

Пропердин - белок сыворотки крови, один из компонентов пропердиновой системы. Совместно с комплементом усиливает фагоцитоз бактерий и других чужеродных частиц, участвует в лизисе клеток и развитии воспалительных реакций. Пропердиновая система, обеспечивающая неспецифическую защиту организма, особенно важна тогда, когда специфические антитела, необходимые для активации комплемента, отсутствуют или их недостаточно. У новорожденного содержание пропердина низкое, но через 1-3 нед оно быстро нарастает, оставаясь высоким на протяжении всего детства.

Лизоцим - фермент, разрушающий мукополисахариды бактериальных оболочек, и тем самым создающий антибактериальный барьер в организме. Лизоцим содержится в лейкоцитах, слезной жидкости, слюне, крови, на слизистых оболочках дыхательных путей, кишечника, в грудном молоке, печени, сердце и др. Дети рождаются с высоким содержанием лизоцима, затем его концентрация несколько снижается.

Интерферон - низкомолекулярный белок с противовирусными свойствами, вырабатывается клетками организма, инфицированными вирусом, и продуцируется параллельно с размножением вируса. Наиболее активными индукторами интерферона являются миксо- и энтеровирусы.

Иногда его продуцирование может опережать или, наоборот, отставать от размножения вируса. Интерферон не обладает избирательной противовирусной активностью, а действует практически на все вирусы. Наиболее активными продуцентами интерферона являются лейкоциты.

Противовирусное действие интерферон оказывает на внутриклеточном этапе репродукции вируса. Способность к интерферонообразованию генетически детерминирована и передается по наследству, она существенно зависит от возраста ребенка. Сразу после рождения способность к образованию интерферона относительно низкая, затем она усиливается, достигая максимума к 12-16 годам.

Способность к интерфероногенезу существенно меняется при различных неблагоприятных воздействиях: гиперили гипофункции эндокринных желез, гипотрофии, повторных инфекционных заболеваниях и др. Интерферон вырабатывают практически все клетки организма, причем его образование начинается уже во входных воротах инфекции. Исход встречи микро- и макроорганизма зависит в определенной степени от активности интерфероногенеза уже на ранних этапах инфекционного процесса.

Наряду с оказанием противовирусного действия интерферон подавляет внутриклеточное размножение малярийных плазмодиев, хламидий, риккетсий. Показано, что в присутствии интерферона клетки более устойчивы к действию экзо- и эндотоксинов. Небольшие дозы интерферона стимулируют реакции клеточного иммунитета, а большие, наоборот, тормозят антителогенез.

Интерферон усиливает фагоцитоз, подавляет трансформацию клеток онкогенными вирусами, тормозит рост опухолевых клеток, повышает цитотоксичность лимфоцитов. У детей 1-го мес жизни интерферон тормозит дифференцировку нервной ткани.

Слабая способность к образованию интерферона у детей первых месяцев жизни предопределяет их высокую чувствительность к вирусным заболеваниям, особенно к ОРВИ.

Таким образом, существующие представления о полной иммунной ареактивности детей первых месяцев жизни не подтверждаются современными исследованиями. Ребенок рождается с относительно высоким содержанием основных факторов неспецифической защиты. Даже у недоношенных детей отмечаются высокие уровни комплемента, лизоцима, фагоцитоза, играющих важную роль в процессе адаптации в раннем постнатальном периоде. Однако в целом качественные показатели неспецифических факторов защиты у новорожденных, особенно у недоношенных и детей первых месяцев жизни, отражают незрелость организма и быстро истощаются. Их созревание происходит постепенно под влиянием различных антигенных стимулов. Разным периодам анатомо-физиологического развития ребенка соответствует конкретный уровень неспецифической защиты, определяющий в конечном итоге иммунологическое реагирование при встрече с возбудителями инфекционного заболевания.

Специфические иммунные реакции. Они связаны в первую очередь с Ти В-системами иммунитета. Эти клетки совместно с макрофагами осуществляют иммунологическое реагирование главнейших типов, включая выработку антител и накопление сенсибилизированных лимфоцитов, распознающих и элиминирующих чужеродные субстанции.

Процесс созревания Т- и В-систем иммунитета ребенка начинается в ранние периоды внутриутробной жизни. Лимфоциты плода интенсивно размножаются в вилочковой железе, с 12-й нед гестации они уже относительно хорошо реагируют на фитогемагглютинин, т. е. являются функционально активными.

У новорожденных содержание в периферической крови Т- и В-лимфоцитов даже выше, чем у взрослых, но их функциональная способность отличается незрелостью. Иммунной компетентности клоны лимфоидных клеток достигают в разное время. Раньше всех появляется способность к иммунологическому реагированию на антигены вирусов, жгутиковый антиген сальмонелл, антиген стафилококков.

В процессе созревания иммунной системы плода имеют значение проникновение некоторого количества различных антигенов через плаценту и внутриутробная подготовка лимфоидных клеток плода к воздействию часто встречающихся бактериальных и вирусных антигенов. Особенно быстрое созревание иммунной системы ребенка происходит после его рождения в связи с массивным микробным обсеменением и многократным увеличением антигенной нагрузки. В этом процессе большую роль играют условнопатогенные бактерии, колонизирующие верхние дыхательные пути и кожные покровы, а особенно интенсивно - желудочно-кишечный тракт.

О состоянии специфического иммунологического реагирования судят по содержанию в сыворотке крови иммуноглобулинов различных классов (G, M, A, E, D).

Иммуноглобулин М составляет около 10% всего пула иммуноглобулинов в организме. В его состав входят антитела против грамотрицательных бактерий (эшерихии, клебсиеллы, шигеллы, сальмонеллы и др.), частично против вирусов, растворимых антигенов и токсинов. Антитела класса IgM не проходят через плаценту, поэтому новорожденный может заболеть дизентерией, сальмонеллезом, респираторной вирусной инфекцией и др.

Антитела, относящиеся к IgM, обладают высокой агглютинирующей активностью и играют важную роль в антимикробном иммунитете. Синтез антител IgM начинается уже в 1-ю нед жизни ребенка и быстро нарастает, достигая уровня взрослого на 12-24-м мес жизни.

Иммуноглобулин G составляет до 80% всех иммуноглобулинов. В его состав входят очень многие противовирусные антитела (против кори, ОРВИ, вирусного гепатита, оспы и др.), а также противомикробные (против инфекций, вызываемых грамположительной флорой) и противориккетсиозные антитела. Важнейшей особенностью IgG является их способность проходить через человеческую плаценту. Процесс перехода IgG через плаценту особенно активно осуществляется в последние недели беременности, поэтому содержание IgG у недоношенных может быть низким или нулевым. У доношенного ребенка содержание IgG в пуповинной крови соответствует его уровню у матери. Доношенный новорожденный, как правило, не заболевает корью, эпидемическим паротитом, дифтерией и др.

Сразу после рождения начинается процесс катаболизма пассивно полученного IgG, его уровень постепенно снижается, достигая минимальных значений на 6-9-м мес жизни. В этом возрасте ребенок наиболее восприимчив ко многим вирусным и бактериальным инфекциям.

Синтез собственных антител класса IgG обнаруживается уже у внутриутробного плода. Однако после рождения данный процесс блокируется изза высокого содержания трансплацентарных антител этого класса. По мере катаболизма трансплацентарных антител нарастает синтез IgG у самого ребенка, достигая уровня взрослого человека на 5-6-м году жизни.

Иммуноглобулин А составляет около 15% всех иммуноглобулинов сыворотки крови. IgA присутствует в женском молозиве, слюне, слезной жидкости, носовом и бронхиальном секретах, а также слизистой оболочке кишечника. Эти иммуноглобулины играют решающую роль в местном иммунитете, препятствуя инвазии бактерий и вирусов. Поскольку IgA не проходят через плаценту, у ребенка при рождении они почти отсутствуют. Этим можно объяснить особую восприимчивость новорожденных и детей первых месяцев жизни к бактериальным кишечным инфекциям, ОРВИ и различным кожным заболеваниям.

Синтез собственных IgA осуществляется медленно, их следы начинают обнаруживаться с конца 1-й нед, а к концу 1-го года жизни их уровень составляет около 20% уровня взрослого. Максимальное содержание IgA достигается лишь к 10-12 годам. Недостаточность секреторных иммуноглобулинов у новорожденных и детей первых месяцев жизни компенсируется грудным вскармливанием. Молозиво и свежее женское молоко содержат большое количество IgA, а также макрофаги, лимфоциты, ферменты и другие активные иммунокомпетентные субстанции. В связи с этим естественное вскармливание является важнейшим условием профилактики многих инфекционных заболеваний у новорожденных и детей первых месяцев жизни.

Оценивая динамику нарастания уровней основных классов иммуноглобулинов в организме по мере развития и роста ребенка, можно видеть, что наибольшая иммунологическая незащищенность отмечается в возрасте от 6 мес до 1,5-2 лет: ребенок полностью утрачивает пассивный иммунитет, а способность к выработке собственных антител находится лишь в стадии развития, сильно отставая от таковой взрослого человека. Этим объясняется высокая восприимчивость детей данного возраста к ОРВИ, желудочнокишечным заболеваниям, другим вирусным и бактериальным инфекциям.

В практической работе необходимо учитывать, что процесс созревания иммунной системы иногда нарушен в связи с внутриутробным инфицированием ребенка. У таких детей синтез иммуноглобулинов начинается до рождения, особенно значимо повышается синтез IgM. Следовательно, высокое содержание IgM у новорожденного следует считать важнейшим признаком врожденной инфекции.

Процесс созревания иммунной системы порой тормозится в результате нарушения питания ребенка, повторных инфекционных заболеваний (вторичный иммунодефицит) или генетически детерминирован (первичный иммунодефицит). Состояние иммунодефицита может проявляться по клеточному, гуморальному и смешанному типу.

При клеточном иммунодефиците дети часто страдают генерализованным кандидозом, цитомегалией, герпетической инфекцией. Многие инфекционные болезни у таких детей принимают длительное рецидивирующее или хроническое течение. Дефицит IgA чреват частыми ОРВИ и кишечными инфекциями. При дефиците IgM нередки тяжелые инфекционные болезни, вызываемые грамотрицательными бактериями, а при дефиците IgG - грамположительной флорой.

Тотальный иммунодефицит (агаммаглобулинемия), возникающий после исчезновения трансплацентарного (пассивного) иммунитета (т. е. через 6-12 мес после рождения ребенка), характеризуется присоединением генерализованной бактериальной инфекции.

Таким образом, иммунный ответ у новорожденных и детей 1-го года жизни отражает недостаточную зрелость неспецифических факторов защиты, несовершенство иммунореактивности с преимущественным синтезом IgM и почти полным отсутствием секреторных иммуноглобулинов. С одной стороны, это не обеспечивает полноценной защиты от многих бактериальных и вирусных инфекций, а с другой - предопределяет слабый, непродолжительный и мало-дифференцированный иммунный ответ на различные антигенные раздражители. Это в конечном итоге существенно отражается на патоморфологических изменениях и клинических проявлениях многих инфекционных заболеваний, определяя атипичность их течения.

Без учета иммунологического реагирования невозможно понять особенности инфекционного процесса в возрастном аспекте. Например, показано, что чем моложе ребенок, тем своеобразнее протекают у него скарлатина, корь, брюшной тиф, коклюш, менингококковая инфекция и т. д. Такое своеобразие в одних случаях объясняется остаточным трансплацентарным иммунитетом, в других - недостаточной зрелостью ЦНС, эндокринной системы и связанной с этим невозможностью отвечать гиперергической реакцией с развитием нейротоксикоза. При многих инфекционных заболеваниях у детей раннего возраста часто возникают серьезные нарушения обмена веществ, что существенно изменяет клинические проявления и утяжеляет прогноз. Нередко инфекционные заболевания в данном возрасте протекают с осложнениями или как микстинфекция. Приходится учитывать также, что многие вирусные агенты особенно хорошо размножаются в молодых недифференцированных тканях с интенсивным метаболизмом. Показано, что новорожденные животные (мыши, хомяки и др.) высоковосприимчивы ко многим вирусам, риккетсиям и хламидиям. В связи с этим становится понятным весьма частое возникновение эмбрио- и фетопатий при внутриутробном инфицировании плода вирусами краснухи, герпеса, цитомегалии и другими или рождение детей с тяжелой врожденной инфекцией (вирусный гепатит, энтеровирусные инфекции, корь и др.).

Изучение особенностей инфекционных заболеваний в возрастном аспекте с учетом иммунореактивности и зрелости всех органов и систем является задачей детской инфектологии.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ

В развитии острого инфекционного заболевания последовательно сменяются периоды: инкубации, продромы (предвестников), разгара (развития) болезни, спада (угасания) и реконвалесценции (выздоровления).

Инкубационный период начинается с момента внедрения возбудителя в организм и продолжается до появления первых клинических симптомов болезни. Его продолжительность при разных инфекциях колеблется в широких пределах - от нескольких часов (при гриппе) до нескольких месяцев (при вирусном гепатите В, некоторых формах малярии, цитомегалии). Однако даже при одной инфекции длительность инкубационного периода нередко бывает различной, что зависит от состояния макроорганизма, его реактивности, предшествующей сенсибилизации, инфицирующей дозы и патогенности возбудителя.

Во время инкубационного периода возбудитель обычно находится в тропном органе, где происходит его размножение. Признаков болезни в этом периоде еще нет, но при специальном исследовании можно обнаружить начальные проявления патологического процесса в виде характерных морфологических изменений, обменных и иммунных сдвигов, циркуляции возбудителя в периферической крови и др.

Продромальный период, или период предвестников, характеризуется появлением первых, во многом еще неопределенных признаков болезни (познабливание, повышение температуры тела, общее недомогание, головная боль и др.) или вообще не свойственных данной инфекции симптомов, например скарлатиноподобной или кореподобной сыпи при ветряной оспе, расстройстве стула при вирусных гепатитах, гриппе, инфекционном мононуклеозе.

Симптомы продромального периода обычно возникают в ответ на токсемию, их можно трактовать как первый неспецифический ответ макроорганизма на инфекцию. Выраженность и продолжительность продромального периода зависят от возбудителя инфекционного заболевания, тяжести клинических проявлений, темпа развития патологического процесса. В большинстве случаев период предвестников продолжается около 1-3 сут, но может укорачиваться до нескольких часов или удлиняться до 5-10 дней. При гипертоксических формах продромальный период может вообще отсутствовать.

Период разгара, или развития, болезни сопровождается максимальной выраженностью неспецифических общих симптомов и появлением в определенной последовательности типичных, свойственных данной инфекции признаков болезни (желтуха, кожные высыпания, тенезмы и др.). Часто в периоде максимального развития болезни можно выделить фазу нарастания, разгара и угасания. В периоде разгара происходит дальнейшая перестройка иммунореактивности, следствием чего становится выработка специфических антител и их свободная циркуляция в крови, что знаменует конец разгара и начало угасания болезни.

В периоде реконвалесценции постепенно исчезают все клинические симптомы, восстанавливаются структура и функция пораженных органов. В виде остаточных явлений могут сохраняться симптомы постинфекционной астении: повышенная утомляемость, лабильность сердечно-сосудистой системы, потливость, головная боль или головокружения, общее астеническое состояние. В основе механизма их возникновения лежит выраженная ваготония как проявление 2-й фазы патологического процесса по А. А. Колтыпину.

Параллельно нарастанию титра специфических антител усиливаются процессы специфической сенсибилизации, что определяет неустойчивость организма в отношении различных вредных воздействий, а в ряде случаев формируется состояние анергии. Совокупность этих процессов предопределяет особую чувствительность детей в периоде реконвалесценции к реинфекции и суперинфекции, которые в свою очередь приводят к развитию осложнений.

Классификация и клинические формы. В Международной классификации болезней (МКБ-10) инфекционные и паразитарные заболевания включены в 1-й класс (А00-В99), который в свою очередь подразделяется на: 1) кишечные инфекции (А00-А09); 2) туберкулез (А15-А19); 3) некоторые бактериальные зоонозы (А20-А28); 4) другие бактериальные болезни (А30-А49); 5) инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (А50-А64); 6) другие болезни, вызываемые спирохетами (А65-А69); 7) другие болезни, вызываемые хламидиями (А70-А74); 8) риккетсиозы (А75-А79); 9) вирусные инфекции центральной нервной системы (А80-А89); 10) вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки (А90-А99); 11) вирусные инфекции, характеризующиеся поражениями кожи и слизистых оболочек (В00-В09); 12) вирусный гепатит (В15-В19); 13) болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека - ВИЧ (В20-В24); 14) другие вирусные болезни (В25-В34); 15) микозы (В35-В49); 16) протозойные болезни (В50-В64); 17) гельминтозы (В65-В83); 18) педикулез, акариаз и другие инфестации (В85-В89); 19) последствия инфекционных и паразитарных болезней (В90-В94); 20) бактериальные, вирусные и другие инфекционные агенты (В95-В97); 21) другие инфекционные болезни (В99).

В зависимости от механизма передачи возбудителя инфекционные болезни делят на 4 большие группы.

1. Кишечные инфекционные болезни (шигеллезы, эшерихиозы, сальмонеллез, брюшной тиф, холера, полиомиелит, ботулизм, бруцеллез и др.). При них основной локализацией возбудителя в течение всего инфекционного процесса является кишечник.

2. Инфекционные заболевания дыхательных путей (грипп, ОРВИ, дифтерия, скарлатина, менингококковая инфекция, паротитная инфекция, туберкулез и др.). В этих случаях возбудитель локализуется в дыхательных путях - на слизистых оболочках ротоглотки, трахеи, бронхов, альвеол, где образуется местный воспалительный очаг.

3. Кровяные (трансмиссивные) инфекции (сыпной тиф, риккетсиозы, чума, туляремия, арбовирусные энцефалиты, геморрагические лихорадки и др.). Возбудитель этих инфекций локализуется в основном в крови и лимфе.

4. Инфекции наружных покровов (рожа, трахома, бешенство, листериоз, сибирская язва, ящур, столбняк и др.).

Принятое деление весьма условно, так как при многих инфекционных болезнях механизмы передачи возбудителя различны. Так, например, возбудители чумы, туляремии, арбовирусных энцефалитов, геморрагических лихорадок и других заболеваний способны проникать в организм не только трансмиссивным, но и воздушно-капельным (пылевым) и алиментарным путем. Возбудители дифтерии и скарлатины могут передаваться не только воздушнокапельным путем, но и через кожные покровы; при этом возникает дифтерия кожи или экстрафарингеальная скарлатина и т. д. Несмотря на недостатки, классификация инфекционных болезней по механизму передачи имеет важное значение, она наиболее приемлема для эпидемиологических целей.

Для клинических целей в детской практике инфекционную болезнь характеризуют типом, тяжестью и течением (А.А. Колтыпин). Этотпринцип можно применить к любому инфекционному заболеванию.

Под типом принято понимать выраженность признаков, свойственных данной нозологической форме. К типичным относятся также клинические формы, при которых имеются ведущие симптомы и синдромы, свойственные данному заболеванию, например колитический синдром при шигеллезе, ангина и точечная сыпь при скарлатине, желтуха при вирусном гепатите и т. д.

К атипичным относятся клинические формы, при которых ведущие симптомы болезни выпадают. Среди атипичных наиболее часто встречаются стертые и инаппарантные (субклинические) формы. Атипичными считаются и заболевания, протекающие с чрезмерно выраженными симптомами (гипертоксические и геморрагические формы).

При стертых формах клинические симптомы выражены слабо и быстро проходят.

Инаппарантные формы протекают без клинических симптомов. Они диагностируются обычно в очагах инфекции с помощью лабораторных методов исследования (сероконверсия).

Своеобразной формой инфекционного процесса является носительство, когда, несмотря на присутствие в организме возбудителя болезни, полностью отсутствуют не только клинические признаки, но и иммунные сдвиги.

По тяжести клинических проявлений типичные варианты инфекционного заболевания делят на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Тяжесть необходимо оценивать на пике заболевания, но не раньше, чем максимально проявятся все клинические симптомы, свойственные данной инфекции. При этом учитывают выраженность общих и местных симптомов. Среди общих симптомов для оценки тяжести инфекционного заболевания основное значение имеют выраженность температурной реакции, общая интоксикация, рвота, адинамия, ухудшение аппетита, головная боль, сердечно-сосудистые и общемозговые нарушения.

К легким формам относят случаи заболевания, протекающие со слабо выраженными симптомами интоксикации, неярко выраженными местными изменениями и функциональными сдвигами. При среднетяжелой форме симптомы интоксикации выражены умеренно: температура тела 38-39,5 °С, головная боль, слабость, ухудшение аппетита, возможная повторная рвота и др. Тяжелые формы характеризуются высокой температурной реакцией, многократной рвотой, изменениями сердечно-сосудистой системы, выраженными местными проявлениями, тяжелыми метаболическими нарушениями и др. Показателями особой тяжести являются гипертермия, судорожный, менингеальный, энцефалический и другие синдромы.

Течение инфекционных заболеваний различают по характеру и длительности. По характеру течение может быть гладким, без обострений, рецидивов и осложнений, или негладким, с обострениями, рецидивами и осложнениями. По длительности течение инфекционной болезни может быть острым, когда процесс заканчивается в течение 1- 3 мес, затяжным - с продолжительностью болезни до 4-6 мес и хроническим - более 6 мес.

Под обострением понимают усиление клинических симптомов, свойственных данному заболеванию в периоде стихания патологического процесса. Рецидив - возврат основного симптомокомплекса после исчезновения клинических проявлений болезни.

Рецидивы и обострения наблюдаются при многих инфекционных заболеваниях, но чаще они встречаются при брюшном тифе, малярии, скарлатине, бруцеллезе, вирусном гепатите и др. Рецидивы обычно протекают легче, чем манифестация болезни.

Обострения и рецидивы возникают тогда, когда в ходе инфекционного процесса не вырабатывается стойкий иммунитет в результате врожденной или приобретенной иммунной недостаточности, снижения общей резистентности организма, реверсий L-форм возбудителя с восстановлением патогенных свойств и др.

Осложнением называют такое патологическое состояние, которое возникает в ходе инфекционного процесса и связано с ним этиологически и патогенетически (специфические осложнения). Например, осложнениями дифтерии являются миокардит, полиневрит, токсический нефроз; скарлатины - гломерулонефрит, лимфаденит и др.; брюшного тифа - кишечное кровотечение, прободной перитонит и т. д. Частота возникновения таких осложнений зависит прежде всего от тяжести заболевания и сроков начала лечения. Имеют значение особенности иммунореактивности, явления сенсибилизации, уход и др.

В практической деятельности к осложнениям относят также различные патологические состояния, которые возникают в результате активации собственной условно-патогенной микробной флоры (аутоинфекция) или экзогенного заражения возбудителем, неродственным возбудителю основного заболевания (перекрестная инфекция). Они носят название неспецифических осложнений. Среди осложнений такого рода у детей особенно часто наблюдаются пневмония, лимфаденит, ангина, пиелит, стоматит и др.

Осложнения в большинстве случаев возникают в условиях стационара при неудовлетворительном соблюдении противоэпидемического режима. Течение инфекционного заболевания при развитии осложнений, рецидивов и обострений существенно замедляется, при этом возможны затяжная и хроническая формы.

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ У ДЕТЕЙ

Непрерывную цепь последовательно возникающих и взаимосвязанных инфекционных заболеваний с клинически выраженными или скрытыми формами, сопровождающихся выходом возбудителя во внешнюю среду в определенных социальных и природных условиях, называют эпидемическим процессом. Сущностью эпидемического процесса является взаимодействие возбудителя-паразита и человека-хозяина на популяционном (видовом) уровне. Учение об эпидемическом процессе включает 3 взаимосвязанных раздела: факторы эпидемического процесса (причины и условия его развития), механизмы развития и проявления. Если причиной развития эпидемического процесса является взаимодействие возбудителя и организма, то механизмы развития можно понять на основе теории внутренней регуляции (саморегуляции) эпидемического процесса (В.Д. Беляков), механизма передачи возбудителя (Л.В. Громашевский), теории природной очаговости для трансмиссивных и некоторых других инфекционных болезней (Е.Н. Павловский). Проявления эпидемического процесса выражаются заболеваемостью, распределяемой по территории, возрастам, сезонам, полу, а также соотношением групповой и спорадической заболеваемости, многолетней или годовой динамики и др. Для возникновения и непрерывного течения эпидемического процесса необходимо взаимодействие источника возбудителей инфекции, механизма ее передачи и восприимчивого организма.

Источник возбудителей инфекции. Под источником инфекции понимают объект естественного пребывания и размножения возбудителей, из которого они могут тем или иным путем заражать здоровых людей или животных.

По характеру источника инфекции все заразные болезни делят на антропонозы, зоонозы и протозоонозы.

Антропонозы (от греч. anthropos - человек, nosos - болезнь) - инфекционные болезни, возбудители которых способны паразитировать только в организме человека. К ним относятся шигеллезы, брюшной тиф, холера, малярия, сыпной тиф, дифтерия, скарлатина, корь, коклюш, полиомиелит, паротитная инфекция, менингококковая инфекция и др.

Источником инфекции при антропонозах является больной человек или носитель. Значение больного как источника инфекции в разные периоды болезни неодинаково. В инкубационном периоде возбудитель, как правило, находится в первичном очаге или в глубине поражаемого органа, его выделение в окружающую среду ограничено или невозможно. Однако при некоторых инфекциях (корь, скарлатина, шигеллезы, вирусные гепатиты, холера) в конце инкубационного периода выделение возбудителя во внешнюю среду может быть значительным, что представляет большую эпидемическую опасность из-за полного отсутствия клинических симптомов у ребенка.

Заразность больного резко возрастает с начала клинических симптомов и достигает максимума в разгар болезни. При этом массивному рассеиванию возбудителей способствуют, например, чиханье, кашель (ОРВИ, корь, коклюш) или частый жидкий стул (кишечные инфекции).

Особую опасность как источник инфекции представляют больные с атипичными формами болезни. Стертые и субклинические формы зачастую своевременно не диагностируются, такие больные сохраняют активный образ жизни и могут заразить большое количество восприимчивых детей. Значение атипичных форм в эпидемическом процессе особенно велико при вирусных гепатитах, скарлатине, менингококковой инфекции, шигеллезах, дифтерии, полиомиелите, коклюше и др.

В периоде реконвалесценции опасность заражения постепенно уменьшается, а затем и полностью исчезает. Окончание заразного периода при многих инфекционных заболеваниях совпадает с клиническим выздоровлением, что можно определить с помощью бактериологических и вирусологических исследований. Однако при некоторых инфекционных болезнях сохраняется длительное бактерио- и вирусоносительство.

По продолжительности выделения возбудителей различают носительство острое (до 3 мес) и хроническое (более 3 мес). Острое носительство часто бывает при шигеллезах, скарлатине, менингококковой инфекции, полиомиелите, а хроническое - при брюшном тифе, бруцеллезе, вирусном гепатите В, герпетической инфекции. Хотя носители выделяют во внешнюю среду меньше возбудителей, чем больные, их эпидемиологическое значение очень велико, так как они считают себя полностью выздоровевшими и не подозревают, какую опасность представляют для окружающих.

Заразительность носителей зависит от их санитарной культуры и санитарно-гигиенических условий, в которых они находятся. Наибольшую опасность представляют дети. Они легко инфицируют окружающую среду, так как еще не обладают достаточными санитарно-гигиеническими навыками и нередко очень активны даже при наличии клинических симптомов инфекционного заболевания.

Реконвалесцентное носительство может продолжаться многие годы, чему способствуют хронические воспалительные очаги при холецистите, холангите, гастродуодените (носительство брюшнотифозных бактерий), при хроническом тонзиллите, аденоидите, синусите (носительство коринебактерий дифтерии) и т. д. Отдельные случаи хронического носительства бывает трудно разграничить со случаями персистентной инфекции (вирусный гепатит В, шигеллезы, сальмонеллез и др.).

Большое эпидемиологическое значение как источник инфекции имеют так называемые здоровые носители. Здоровое носительство обычно формируется в очаге инфекционного заболевания и бывает кратковременным. По сути его в большинстве случаев можно трактовать как субклинические (инаппарантные) формы болезни со всеми эпидемиологическими особенностями.

Истинное здоровое носительство, по-видимому, встречается редко. Оно формируется лишь в иммунном организме. Возможность носительства у здоровых неиммунных людей многие авторы подвергают сомнению. Дифференцировать здоровое носительство со скрыто протекающей инаппарантной инфекцией без углубленных иммунологических исследований невозможно, поэтому его значение в эпидемическом процессе можно оценивать обобщенно.

Здоровые и хронические носители являются главным источником возбудителей многих инфекций, в первую очередь скарлатины, дифтерии, полиомиелита, менингококковой инфекции, острых кишечных инфекций и др.

Инфекции, при которых источником возбудителя являются животные, называются зоонозами (от греч. soon - животное, nosos - болезнь). В настоящее время около трети всех зарегистрированных инфекционных болезней относится к зоонозам. Животные могут заражать человека, будучи больными или носителями. Наиболее опасны для людей домашние животные и грызуны. Различают зоонозы домашних и синантропных (живущих вблизи человека) животных и зоонозы ксенантропных (диких) животных, имеющие природную очаговость. Инфицирование детей (феллиноз, токсоплазмоз, ящур, риккетсиозы, вирусные энцефалиты, бруцеллез) от домашних и синантропных животных происходит при уходе за ними, реже - при употреблении пищевых продуктов от больных животных. Заражение от диких животных чаще происходит через укусы кровососущих членистоногих (клещи, комары), реже - при случайных контактах с павшими грызунами, при употреблении мяса зараженных животных и инфицированной воды. Больной с зоонозной инфекцией не становится в большинстве случаев источником инфекции и, следовательно, является биологическим тупиком для возбудителей этих заболеваний. Если резервуаром инфекции служат факторы окружающей среды (земля, вода и пр.), говорят о сапронозах. Типичные сапронозы - легионеллез, мелиноз, листериоз и др.

Особую группу инфекционных заболеваний составляют протозоозы (малярия, лейшманиоз, токсоплазмоз), при которых источником инфекции являются животные и человек.

Механизмы передачи инфекции. Каждая инфекционная болезнь имеет свой путь передачи возбудителя. Он сформировался в процессе длительной эволюции и его можно трактовать как способ, при помощи которого возбудитель перемещается из зараженного организма в восприимчивый. Это основной механизм сохранения возбудителя как вида.

Различают 3 фазы перемещения возбудителя из одного организма в другой:

- выделение инфекции из резервуара во внешнюю среду;

- пребывание во внешней среде;

- внедрение в новый организм.

Механизм передачи заразного начала всегда осуществляется по этому универсальному пути, но в деталях он разнообразен, что определяется специфичностью первичной локализации возбудителя. Так, например, при локализации на слизистых оболочках дыхательных путей возбудитель может выделиться лишь с выдыхаемым воздухом, в котором он находится в составе аэрозолей (при кори, гриппе, ОРВИ, скарлатине, коклюше), тогда как при поражении желудочно-кишечного тракта он выделяется почти исключительно с испражнениями и рвотными массами (при холере, шигеллезе, сальмонеллезе). Если возбудитель находится в крови, его естественным переносчиком, а в отдельных случаях и передатчиком являются кровососущие членистоногие (при риккетсиозах, туляремии, арбовирусных энцефалитах и др.). Специфическая локализация возбудителя на кожных покровах обусловливает контактный механизм передачи (лейшманиоз, простой герпес и др.).

В соответствии с первичной локализацией возбудителя в организме различают 4 типа механизмов передачи:

- воздушно-капельный;

- фекально-оральный;

- трансмиссивный;

- контактно-бытовой.

Воздушно-капельный и пылевой (аэрозольный) путь - наиболее распространенный и чрезвычайно быстрый способ передачи инфекционных заболеваний. Таким путем передаются многие как вирусные, так и бактериальные инфекции. Катаральное состояние слизистых оболочек дыхательных путей способствует распространению возбудителя. При разговоре, крике, плаче и особенно при чиханье и кашле с капельками слизи выделяется огромное количество возбудителя. Мощность воздушно-капельного пути передачи зависит от размера аэрозольных частиц. Крупные аэрозольные частицы (100-200 мкм) способны рассеиваться на расстоянии 2-3 м и быстро оседать вокруг больного, а мелкие (1-10 мкм), хотя и пролетают при выдохе не более 1 м, могут долго находиться во взвешенном состоянии и, кроме того, перемещаться на большие расстояния благодаря броуновскому движению и электрическому заряду.

Заражение восприимчивого человека происходит при вдыхании воздуха со взвешенными капельками слизи, содержащими возбудитель болезни. При таком пути передачи наибольшее количество возбудителя концентрируется в непосредственной близости от источника инфекции; по мере удаления от него концентрация возбудителя быстро снижается, но все же нередко бывает достаточной для возникновения заболевания, особенно если возбудитель обладает выраженной патогенностью, а организм ребенка высоковосприимчив. Так, например, известны случаи передачи кори, ветряной оспы, гриппа на большие расстояния - через лестничные клетки, вентиляционные ходы, открытые помещения и коридоры.

Эффективность воздушно-капельного пути передачи зависит от выживаемости возбудителя в окружающей среде. Многие микроорганизмы при высыхании аэрозолей быстро погибают (вирусы кори, ветряной оспы, гриппа), другие устойчивы и могут сохранять патогенные свойства в составе пыли в течение нескольких суток. Заражение ребенка может произойти во время уборки помещения, при игре с запыленными игрушками и т. д. Пылевой путь передачи возбудителя возможен при дифтерии, скарлатине, сальмонеллезе, эшерихиозе и др. Его значение в передаче инфекции недооценивается. Фекально-оральный, или алиментарный, путь передачи характерен для кишечных инфекций как бактериальной, так и вирусной этиологии. При этом способе передача возбудителя происходит через пищевые продукты, воду, загрязненные руки, мух, различные предметы обихода.

Пищевой путь передачи возбудителя является основным при шигеллезе, сальмонеллезе, стафилококковом энтероколите, кишечных инфекциях, вызываемых грамотрицательными условно-патогенными микроорганизмами (клебсиеллы, протей, кампилобактер, синегнойная палочка, цитробактер), несколько реже этим путем передаются возбудители полиомиелита, туляремии, бруцеллеза, ящура. Пищевым путем возможна передача возбудителя при скарлатине, дифтерии, часто - при вирусном гепатите А, иерсиниозе, энтеровирусной инфекции, ротавирусном гастроэнтерите и т. д.

Человек порой заражается при употреблении мяса и молока больных животных, если эти продукты предварительно не подвергаются достаточной термической обработке. Таким путем передаются сальмонеллез, туляремия, сибирская язва, ящур, бруцеллез.

Загрязнение продуктов питания происходит на разных этапах их переработки и реализации (при контакте с содержимым кишечника забитых животных-бактерионосителей, через руки персонала, посуду, оборудование и т. д.), что обычно связано с нарушениями технологического процесса и ветеринарно-санитарных правил.

Заражение детей чаще происходит через молоко и молочные продукты (сметана, сливки, мороженое, крем). Молочные вспышки характеризуются быстрым нарастанием заболеваемости, массовостью и поражением преимущественно детских коллективов.

Водный путь передачи играет большую роль в заражении брюшным тифом и паратифами, шигеллезом Флекснера, туляремией, лептоспирозом, вирусным гепатитом А, холерой. Возбудители в воде сохраняют не только патогенные свойства, но и способность к размножению.

Наибольшую эпидемическую опасность представляют закрытые водоемы (мелкие озера, пруды, запущенные колодцы). При водных вспышках быстро нарастает заболеваемость среди людей, пользующихся водой из одного источника.

Контактно-бытовой путь передачи реализуется при непосредственном общении (прямой контакт) или через зараженные предметы окружающей среды (непрямой контакт).

Посредством прямого контакта можно заразиться дифтерией, скарлатиной, сифилисом, герпетической инфекцией (при поцелуе), чесоткой, бруцеллезом, рожей.

Через предметы домашнего обихода (полотенце, посуда, белье, игрушки) часто передаются возбудители шигеллеза, брюшного тифа. Такой путь передачи возможен также при дифтерии, скарлатине, туберкулезе, но маловероятен из-за нестойкости возбудителя при кори, гриппе, ОРВИ.

Дети часто заражаются через грязные руки. Больной или носитель руками, загрязненными фекалиями, инфицирует дверные ручки, перила, стены помещений и т. д. Здоровый ребенок, дотрагиваясь до этих предметов, в свою очередь инфицирует руки, а потом заносит возбудитель в рот.

Почва как фактор передачи инфекции имеет самостоятельное значение при анаэробных раневых инфекциях (газовая гангрена, сибирская язва, столбняк). Возбудители болезни попадают в почву с выделениями людей и животных. В почве они образуют споры и в таком виде сохраняют жизнеспособность в течение многих лет. Заболевание возникает лишь тогда, когда споры попадают на раневую поверхность (столбняк, газовая гангрена) или в пищевые продукты (ботулизм). Значение почвы как фактора передачи инфекции возрастает в связи с тем, что она служит местом обитания и размножения мух, мышей, крыс, а также местом созревания яиц многих гельминтов.

Трансмиссивный путь передачи осуществляется живыми переносчиками, являющимися часто биологическими хозяевами возбудителей и реже - механическими переносчиками.

Живых переносчиков делят на специфических и неспецифических. К специфическим относят кровососущих членистоногих: блох, вшей, комаров, москитов, клещей и др. Они обеспечивают передачу строго определенной инфекции. В их организме возбудители размножаются или проходят половой цикл развития. Передача инфекции осуществляется при укусе или втирании содержимого раздавленного переносчика в скарифицированную кожу. Таким способом посредством блох передается чума, вшей - сыпной тиф, комаров - малярия, москитов - лихорадка паппатачи, лейшманиоз, клещей - арбовирусные энцефалиты, возвратный тиф и др. Неспецифические переносчики передают возбудителя в том виде, в каком его получили (механические переносчики). Например, мухи на лапках и теле переносят возбудителей острых кишечных инфекций, вирус гепатита А, палочку брюшного тифа и паратифов. Эпидемиологическое значение механического пути передачи инфекции относительно невелико.

Трансплацентарный (внутриутробный) путь - передача возбудителя болезни через плаценту от матери плоду. У матери инфекция может протекать в явной или скрытой форме по типу здорового носительства. Особенно актуальна трансплацентарная передача вирусных инфекций. Доказана возможность внутриутробной передачи вирусов краснухи, цитомегалии, кори, ветряной оспы, эпидемического паротита, вируса гепатита В, энтеровирусов. Бактериальные инфекции таким путем зачастую передаются при листериозе, эшерихиозе, лептоспирозе, стафилококкозе, стрептококкозе и т. д., а протозойные - при токсоплазмозе, лейшманиозе и малярии.

Исход внутриутробного заражения плода зависит от сроков инфицирования беременной. При заражении в первые 3 мес беременности может наступить гибель эмбриона (выкидыш) или родиться ребенок с пороками развития (эмбриопатия). При заражении после 3 мес беременности также возможны внутриутробная гибель плода или рождение ребенка с признаками врожденной инфекции. Внутриутробная инфекция представляет опасность в связи с тяжестью течения, высокой летальностью и большой вероятностью распространения в родильном доме или отделении для недоношенных.

Восприимчивость населения. Эпидемический процесс возникает и поддерживается только при наличии 3 компонентов: источника инфекции, механизма ее передачи и восприимчивого к данному заболеванию населения. Восприимчивость населения к конкретному инфекционному заболеванию выражают индексом восприимчивости. Это отношение числа заболевших к числу контактных, не заболевших данной инфекцией. Индекс восприимчивости выражается десятичной дробью или в процентах. При кори этот показатель приближается к 1, или 100%, при дифтерии он составляет 0,2, или 20%, при вирусном гепатите А - 0,4-0,6, или 40-60%, и т. д. Восприимчивость организма к инфекционным заболеваниям зависит от иммунитета, т. е. «способа защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки генетической чужеродности» (Р.В. Петров).

Различают естественный, или видовой (врожденный), приобретенный (активный) и пассивный иммунитет.

Естественным, или врожденным, иммунитетом называют такую невосприимчивость, которая обусловлена всей совокупностью биологических особенностей, присущих тому или другому виду живых существ и приобретенных ими в процессе эволюции.

Естественный иммунитет - генетически закрепленный признак организма. Таким иммунитетом можно объяснить невосприимчивость человека ко многим инфекциям, встречающимся у животных. В свою очередь животные невосприимчивы к возбудителям кори, скарлатины, брюшного тифа, менингококковой инфекции и др. Видовая невосприимчивость детерминирована аллельной парой генов. Так, например, у жителей некоторых районов Африки, где широко распространена малярия, обнаружен особый ген, который вызывает у них синтез аномального серповидно-клеточного гемоглобина. Лица, гетерозиготные по данному гену, малярией не болеют.

Есть основание полагать, что видовой иммунитет к некоторым микроорганизмам определяется генетически детерминированными механизмами, тормозящими размножение инфекционного агента. Передача естественного иммунитета по наследству зависит от возраста, физиологических особенностей организма, обмена веществ, питания, факторов внешней среды и др. Воздействия на организм различных факторов (переохлаждение, гиповитаминоз, перегревание и др.) могут существенно снизить уровень естественного иммунитета.

Приобретенный иммунитет формируется в процессе индивидуального развития организма в течение жизни. Такой иммунитет всегда специфичен. Он возникает в результате перенесенного заболевания (постинфекционный) или при иммунизации организма вакцинальными препаратами (поствакцинальный). Эти виды иммунитета можно назвать активно приобретенным иммунитетом.

Постинфекционный иммунитет порой сохраняется в течение всей жизни (после кори, полиомиелита, ветряной оспы и др.), но нередко бывает кратковременным (после острых кишечных инфекций, ОРВИ и др.).

Активный поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение 5- 10 лет (у привитых против кори, дифтерии, столбняка, полиомиелита) или нескольких месяцев (у привитых против гриппа, шигеллеза, брюшного тифа). При своевременной ревакцинации он может поддерживаться всю жизнь.

Пассивный иммунитет возникает в результате введения в восприимчивый организм готовых антител, например специфических иммуноглобулинов (противокоревой, противогриппозный, антистафилококковый и др.) или сыворотки, плазмы и крови переболевших. Пассивный иммунитет сохраняется в течение 2-3 нед, его длительность определяется сроками распада белков-антител. Разновидностью пассивного иммунитета можно считать трансплацентарный иммунитет. Он возникает в результате передачи готовых антител от матери плоду через плаценту. Трансплацентарный барьер преодолевают только антитела класса IgG. Продолжительность трансплацентарного иммунитета - около 3-6 мес.

Невосприимчивость организма зависит также от местного, антимикробного, антитоксического, гуморального, клеточного иммунитета. Однако такое деление чисто условно, оно имеет больше дидактическое, чем биологическое значение. Все перечисленные выше виды иммунитета определяют индивидуальную невосприимчивость к инфекционным заболеваниям.

Социальный (коллективный) иммунитет определяет уровень невосприимчивости всего населения, или общества, к различным инфекционным болезням. Такая невосприимчивость создается с помощью специфической профилактики и комплекса защитных мероприятий, т. е. социальных факторов, включающих совокупность условий жизни населения: включая соответствие нормам жилищ, плотность застройки, коммунальное благоустройство (водопровод, канализация, очистка), материальное благосостояние, уровень культуры, характер питания, миграционные процессы, характер и условия труда, учебы, развитие медико-санитарного дела, организацию медицинского обслуживания детей и др. Очень важное значение для профилактики болезней имеет поддержание хорошего санитарного состояния мест общественного питания (столовых, буфетов, закусочных, кафе), в том числе пунктов детского питания в школах, детских садах, особенно в летнее время в выездных детских садах и лагерях для школьников, на дачах, в санаториях и т. п.

Повышать или снижать активность эпидемического процесса могут также климат и сезонность, воздействующие на источник инфекции, а еще факторы передачи возбудителей и восприимчивость организма людей.

Многим инфекционным заболеваниям свойственна природная очаговость. Она характеризуется тем, что возбудитель, специфический переносчик (членистоногие) и хозяин (теплокровное животное) долгое время существуют независимо от человека. Географическое распределение многих инфекций строго ограничено зоной обитания паразита-переносчика. Так, например, зоной распространения клещевого энцефалита являются таежные районы Дальнего Востока, Урала, Северного Казахстана, что определяется ареалом обитания иксодовых клещей, а зона распространения малярии соответствует активности комаров рода Anopheles, и т. д.

Существенно влияет на эпидемический процесс климат. Известна большая группа так называемых болезней жарких стран (малярия, желтая лихорадка, лейшманиоз и др.). Некоторые инфекционные болезни (скарлатина, грипп, ОРВИ) встречаются преимущественно в странах с умеренным или холодным климатом. В одних случаях такое различие определяется зоной обитания переносчиков, в других решающее значение имеет холодовой фактор, предрасполагающий, например, к особенно частому возникновению инфекционных заболеваний дыхательных путей, рото- и носоглотки.

Заболеваемость многими инфекциями имеет сезонность. Так, максимальный подъем заболеваемости воздушно-капельными инфекциями отмечается осенью, иерсиниозом, бруцеллезом - весной, арбовирусными энцефалитами, малярией, геморрагическими лихорадками - летом.

Причиной сезонных подъемов в одних случаях становится биологическая активность переносчиков (вирусные энцефалиты, малярия), в других - резкое возрастание контактов с источником инфекции (бруцеллез), в третьих - изменение пищевого режима (шигеллезы, сальмонеллез и др.), в четвертых - снижение местной иммунной защиты (грипп, дифтерия, скарлатина и др.). Естественно, что действие предрасполагающих факторов не бывает изолированным. Например, высокую заболеваемость воздушно-капельными инфекциями в холодное время года можно объяснить не только снижением иммунитета, но и резким увеличением контактов в закрытых помещениях, изменением питания и др.

Многим инфекциям свойственны периодически возникающие эпидемические подъемы заболеваемости (периодичность), в 3-10 раз превышающей спорадическую заболеваемость в данной местности. Так, в естественных условиях эпидемические подъемы заболеваемости корью отмечаются через каждые 2-4 года, скарлатиной - через 4-5 лет, дифтерией - через 5-10 лет, коклюшем - через 2-3 года и т. д.

Периодичность эпидемических подъемов объясняется колебаниями уровня коллективного иммунитета. За время эпидемического подъема увеличивается количество людей с соответствующей иммунной защитой. В конечном итоге наступает такой период, когда дальнейшее распространение инфекции становится невозможным из-за отсутствия восприимчивых к данной инфекции лиц, и заболеваемость быстро снижается до уровня спорадической, свойственной данной местности.

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Диагноз инфекционной болезни устанавливают на основании совокупности результатов клинических, эпидемиологических и лабораторных методов исследования.

Клинические методы являются основными в диагностике большинства инфекционных болезней. В первую очередь уточняют анамнестические данные путем опроса родителей и ребенка. Необходимо установить характер начала заболевания, выраженность температурной реакции, состояние аппетита, наличие рвоты, катаральных явлений, головной боли, расстройства стула, болей в животе и др. Среди всего многообразия клинических симптомов важно выделить ведущие, опорные и наводящие.

Ведущие признаки имеют решающее значение для диагностики, так как встречаются только при одном каком-либо заболевании. Так, например, симптом Филатова-Коплика отмечается только при кори, звездчатая геморрагическая сыпь - при менингококкемии, опистотонус - при столбняке и т. д. Вместе с тем отсутствие патогномоничного признака не исключает диагноза данного заболевания: симптом Филатова-Коплика может не наблюдаться при митигированной кори, а сыпь при менингококкемии может быть не звездчатой, а в виде точечной геморрагии или пятнисто-папулезной, мелкоточечной, розеолезной и т. д.

Опорные признаки хотя и характерны для определенного заболевания, но бывают и при некоторых других болезнях. Так, появление темной мочи и обесцвеченного кала в сочетании с иктеричностью кожных покровов и склер указывает на вирусный гепатит, но точно такое же сочетание встречается при механической желтухе и при гепатитах другой этиологии. Опорными симптомами можно считать точечную сыпь при скарлатине, колитический синдром при дизентерии, увеличение затылочных лимфатических узлов при краснухе, розеолезную сыпь при брюшном тифе, увеличение заднешейных лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе и т. д. Особенно большое диагностическое значение приобретают опорные признаки в сочетании с другими симптомами с учетом их взаимосвязи и последовательности появления. Увеличение заднешейных лимфатических узлов хотя и типично для инфекционного мононуклеоза, но может встречаться при лимфогранулематозе, лейкозе и т. д., поэтому диагностическое значение этого симптома резко возрастает, если он сочетается с появлением ангины, увеличением печени и селезенки и т. д.

Наводящие признаки имеют относительное диагностическое значение, так как бывают при многих инфекционных заболеваниях. Так, повторная рвота, катаральные явления, жидкий стул и другие симптомы встречаются при многих инфекционных заболеваниях, но все же, например, при повторной рвоте следует в первую очередь предполагать менингит или пищевую токсикоинфекцию, а при выраженных катаральных явлениях - ОРВИ и т. д.

Для клинической диагностики особенно важно выделить ведущий клинический синдром (катаральный, кишечный, менингоэнцефалитический, желтушный и др.), определить время его появления и динамику развертывания.

Эпидемиологические методы. Это прежде всего тщательный сбор сведений о контактах с инфекционными больными, о перенесенных инфекционных болезнях и профилактических прививках. Важное диагностическое значение имеет не только пребывание ребенка непосредственно в очаге инфекционного заболевания (корь, дифтерия, полиомиелит, скарлатина и др.), но и учет общей эпидемиологической ситуации в регионе (эпидемия гриппа, подъем заболеваемости скарлатиной, ветряной оспой, случаи холеры и т. д.) или пребывание ребенка в природном очаге какой-либо инфекции (малярии, листериоза, геморрагической лихорадки с почечным синдромом и др.).

Важно учитывать принадлежность ребенка к группе повышенного риска в отношении той или иной инфекционной болезни. Так, например, дети раннего возраста особенно подвержены заболеванию ОРВИ, эшерихиозом, сальмонеллезом и др.; у детей, леченных внутривенными вливаниями препаратов крови (плазма, цельная кровь), высок риск заболевания вирусным гепатитом В и т. д.

Для диагностики инфекционных заболеваний у новорожденных большое значение имеют вынашивание беременности, состояние родовых путей, заболевания у матери. При инфекционном заболевании у матери особенно важно учитывать срок беременности, способность возбудителя болезни проникать через плаценту и оказывать тератогенное действие.

Лабораторные методы. Являясь вспомогательными при диагностике кори, скарлатины, ветряной оспы и других заболеваний, эти методы нередко играют весьма важную роль в подтверждении диагноза большинства инфекционных заболеваний (эшерихиозов, сальмонеллеза, полиомиелита, малярии, орнитоза и т. д.).

Среди многочисленных методов лабораторной диагностики инфекционных болезней особенно важны методы обнаружения возбудителя (бактериоскопический и бактериологический) и нарастания титра специфических антител в динамике заболевания (серологический, иммуноферментный, радиоиммунологический и др.).

Бактериоскопический и бактериологический методы. Материалом для бактериоскопического и бактериологического исследований служат различные выделения больного (смывы из зева и носоглотки, кал, моча, слюна, мокрота, желчь, рвотные массы), а также кровь, спинномозговая жидкость, содержимое пустул, афт, язв, биопсийный и секционный материал.

Для обнаружения возбудителя проводят непосредственное микроскопирование материала от больного (при малярии, лептоспирозе, менингококковой инфекции, лямблиозе, возвратном тифе, амебиазе и др.) или бактериологический посев на селективные среды. Широко используется метод гемокультуры (посев крови) при брюшном тифе, паратифах, менингококкемии, лептоспирозе, септических состояниях, а также при заболеваниях, вызываемых условно-патогенной флорой. Обнаружение возбудителя в этих случаях указывает на этиологию заболевания. Высокоинформативно также обнаружение возбудителя в посевах из зева (при дифтерии), в спинномозговой жидкости (при менингококковом менингите, сальмонеллезе), в содержимом пузырьков (при ветряной и натуральной оспе), карбункуле (при сибирской язве), лимфатическом узле (при туляремии, чуме). Однако обнаружение в фекалиях сальмонелл, холерного вибриона, стафилококка и других возбудителей или в слизи из зева коринебактерии дифтерии, β-гемолитического стрептококка, менингококка, вируса полиомиелита, аденовирусов не является абсолютным доказательством наличия соответствующей болезни, так как может быть и при носительстве возбудителей этих инфекций.

При вирусных инфекциях для выделения возбудителя используют или посевы материала от больного в первичные культуры клеток почек обезьян, клетки HeLa, эмбриональные клетки человека, а также в амниотическую полость куриных эмбрионов, или заражение лабораторных животных (белые мыши, кролики, морские свинки и др.). Однако выделение и идентификация вирусов весьма трудоемки и требуют много времени, поэтому широкого распространения в повседневной работе они не получили и используются преимущественно для ретроспективной диагностики или для расшифровки эпидемических вспышек гриппа, полиомиелита, аденовирусных, энтеровирусных и других инфекций.

Для экспресс-диагностики многих инфекционных заболеваний (грипп, ОРВИ, эшерихиозы, сальмонеллез и др.) применяют иммунофлюоресцентный метод. Он основан на явлении люминесценции при определении реакции антиген-антитело, происходящей на поверхности клеток или срезах ткани. Есть 3 модификации метода.

Прямой метод. На взятый от больного материал, содержащий антиген, наносят специфическую люминесцирующую сыворотку (антитело). После реакции препарат промывают и изучают под люминесцентным микроскопом.

Непрямой метод. Материал, содержащий искомый антиген, обрабатывают специфической немеченой сывороткой, несвязавшиеся белки отмывают и наносят люминесцирующую сыворотку к глобулинам немеченой сыворотки. В этом случае в качестве антигенов выступают связанные препаратом антитела первой сыворотки - немеченой. Преимущество неприятного метода заключается в большей его чувствительности по сравнению с прямым методом и возможности применения ограниченного набора люминесцирующих антител.

Модификацией непрямого метода является его использование с комплементом. Суть состоит в применении меченой антикомплементарной сыворотки, которая присоединяется к комплементу комплекса антиген-антитело.

Метод иммунофлюоресценции можно считать универсальным, сочетающим в себе точный морфологический анализ с высокой специфичностью и разрешающей способностью. Метод прост, высокочувствителен и позволяет получить положительный результат через несколько часов от начала исследования. С помощью этого метода можно идентифицировать практически любое антигенное вещество вирусной, бактериальной или другой природы. Он используется для обнаружения бактерий, простейших, риккетсий, вирусов в чистых и смешанных культурах, препаратах-отпечатках, срезах органов и тканей.

В серологической диагностике инфекционных заболеваний широкое распространение получили реакции агглютинации, непрямой гемагглютинации, нейтрализации и связывания комплемента.

Реакция агглютинации (РА) используется для определения неизвестных антител с помощью известного антигена и установления вида микроорганизма с помощью известных антител. РА широко применяется для диагностики брюшного тифа, иерсиниоза, бруцеллеза, туляремии и др.

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) или непрямой гемагглютинации (РНГА) по чувствительности превышает реакцию агглютинации. Это достигается использованием эритроцитов, на поверхности которых сорбируются антигены (бактериальные или вирусные) или антитела. Эритроциты, сенсибилизированные антигенами, называют антигенными эритроцитарными диагностикумами и используют для выявления и титрования антител. Эритроциты, сенсибилизированные антителами, именуют иммуноглобулиновыми эритроцитарными диагностикумами и применяют для выявления антигенов.

РПГА широко используется для диагностики гриппа, аденовирусной инфекции, брюшного тифа, паратифов, шигеллезов, сальмонеллеза, вирусных энцефалитов, вирусного гепатита В и др.

Реакция торможения гемагглютинации (РТГА) основана на способности некоторых вирусов (кишечные вирусы, вирус гриппа, арбовирусы и др.) вызывать агглютинацию эритроцитов. Реакция основана на предотвращении (торможении) иммунной сывороткой гемагглютинации эритроцитов вирусами. РТГА - основной метод серодиагностики кори, краснухи, паротитной инфекции, гриппа, клещевого энцефалита и других вирусных инфекций, возбудители которых обладают гемагглютинирующими свойствами.

Реакция иммунодиффузии (РИ) используется для выявления как антигенов, так и антител. Применяют различные разновидности преципитации в полужидких гелях агара или агарозы (метод иммунодиффузии, иммуноэлектрофорез, метод радиальной иммунодиффузии и др.).

Эту реакцию используют для диагностики гриппа, вирусного гепатита В, определения стафилококкового токсина, токсигенности коринебактерий дифтерии и др. Разновидностью метода являются радиоиммунофорез и иммуноэлектрофорез. В последние годы принцип иммунодиффузии широко применяют для раздельного определения специфических IgM и IgG в сыворотке крови. Метод позволяет одновременно устанавливать титры антител и их принадлежность к определенному классу иммуноглобулинов.

Реакция связывания комплемента (РСК) позволяет титровать антигены или антитела по степени фиксации комплемента комплексом антиген- антитело. Реакция широко применяется для диагностики риккетсиозных и вирусных инфекций.

Реакция нейтрализации (РН) основана на способности антител нейтрализовать бактериальные токсины и вирусные антигены. Широко используется для обнаружения и титрования антистрептолизина, антистафилолизина, дифтерийного токсина, для обнаружения практически всех известных вирусов. Результаты реакции учитываются in vitro или по биологическому эффекту.

Иммуноферментный анализ (ИФА) основан на использовании антител, конъюгированных с ферментами (чаще с пероксидазой и щелочной фосфатазой). Особенно широко применяется разновидность ИФА - иммуносорбция на твердом носителе (целлюлоза, различные пластмассы и др.), обладающем способностью сорбировать различные антигены и антитела.

ИФА - наиболее перспективный метод диагностики практически всех вирусных, бактериальных и других инфекций. В настоящее время метод широко используется для определения антигенов вируса гепатитов А, В, C, D, G, диагностики кори, краснухи, цитомегалии, герпетической инфекции и многих других.

Радиоиммунологический метод (РИМ) основан на применении радиоизотопной метки антигенов или антител. Обычно используется твердофазовый вариант РИМ, при котором антигены или антитела (в зависимости от задачи исследования) адсорбируются на твердом носителе (целлюлоза, полистиролы и др.). Сущность метода заключается в определении количества известного меченого антигена (или антитела) до и после его контакта с гомологичными антителами (или антигенами). Если антиген или антитело соответствует меченому антигену (антителу) и использованным в опыте антителам (антигену), часть или все активные центры антител (антигенов) блокируются этим неизвестным антигеном (антителом), и добавленный затем меченый антиген (антитело) остается несвязанным или связанным лишь частично, что и регистрируется радиометрически. РИМ - самый чувствительный в настоящее время метод определения антигенов и антител. Он используется для диагностики вирусных гепатитов А и В, многих бактериальных, риккетсиозных, протозойных и других заболеваний.

Серологические методы исследования широко применяют для диагностики практически всех инфекционных заболеваний. Эти методы просты, чувствительны и доступны для практических лабораторий. Однако существенным недостатком серологической диагностики является ее ретроспективный характер, так как для точного подтверждения диагноза необходимо установить нарастание титра специфических антител в динамике заболевания, для чего первую сыворотку обычно берут в начале болезни, а вторую - через 7-14 дней и позже. Исключение составляет ИФА, с помощью которого можно раздельно определять антитела классов IgM и IgG. Обнаружение в сыворотке крови антител класса IgM указывает на активно текущую инфекцию, тогда как выявление антител класса IgG свидетельствует о прошедшем заболевании.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Решающий шаг в диагностике инфекционных болезней был сделан в 1983 г., когда американский биохимик Кэрри Мюллес предложил принципиально новый метод, основанный на использования ПЦР и позволяющий определить специфические участки генетической информации среди биллионов других элементов. Теоретически стало возможно обнаружить единичные молекулы ДНК и РНК в любом образце биологического материала. Высочайшая чувствительность, высокая специфичность (при строгом соблюдении изоляции и стерильности на всех этапах) и быстрота получения результата (примерно через 3 ч) обеспечили скорое внедрение метода в практику. С его помощью диагностируют практически все широко распространенные инфекционные заболевания.

Морфологические методы. Они применяются преимущественно в гепатологии для установления стадии патологического процесса в случае формирования хронического гепатита.

Из инструментальных методов исследования в некоторой степени распространены ректороманоскопия - для диагностики шигеллезов и других острых кишечных заболеваний, а также реогепатография и эхогепатография - для диагностики хронических заболеваний печени и билиарной системы.

Для решения конкретных диагностических задач широко используются ЭЭГ, лапароскопия, ЭКГ, рентгенологические, радиологические и другие методы исследования. Применение комплекса диагностических методов существенно облегчает диагностику инфекционных болезней. С помощью современных высокочувствительных методов обнаружения антигенов и антител можно практически всегда точно и своевременно установить этиологию инфекционной болезни. Однако в практической работе использование всего комплекса лабораторных, инструментальных и других методов диагностики не всегда возможно и, кроме того, они пока остаются громоздкими, малочувствительными и часто ретроспективными. Отрицательный результат лабораторного исследования не может полностью исключать предполагаемый диагноз, а положительный не всегда может быть абсолютным доказательством конкретного инфекционного заболевания.

Следует подчеркнуть, что при обосновании диагноза инфекционной болезни все методы лабораторной диагностики считаются дополнительными. Диагноз инфекционного заболевания устанавливают в первую очередь на основании клинико-эпидемиологических данных, ведущее значение имеет клинический симптомокомплекс болезни.

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Профилактика - это система мероприятий, направленных на предупреждение возникновения инфекционных болезней среди населения. Она включает проведение не только медицинских, но и общегосударственных мероприятий: вакцинопрофилактику, оздоровление внешней среды и т. д.

Немаловажное значение в предупреждении или ограничении распространения инфекционных заболеваний имеют санитарное просвещение и повышение санитарно-гигиенической культуры населения. Специальные профилактические мероприятия должны проводиться в отношении всех 3 звеньев эпидемического процесса: источника инфекции, механизмов передачи (путей передачи) и восприимчивости организма людей.

Мероприятия в отношении источника инфекции. Поскольку основным источником инфекции является больной, необходима его ранняя изоляция от коллектива. Это зависит как от своевременного обращения больного к врачу, так и от правильного диагноза, который не всегда просто установить. Ранней изоляции (срок зависит от вида инфекции) подлежат не только дети с явными признаками инфекционной болезни, но и все дети с подозрением на нее. Нужно правильно определять, необходима ли госпитализация или возможно лечить инфекционного больного в домашних условиях. Своевременно проводимое лечение обеспечивает быстрое выздоровление и эрадикацию возбудителя.

Госпитализации подлежат не все инфекционные больные, а только те, кто представляет опасность для окружающих (пациенты с дифтерией, брюшным тифом, холерой и др.). При многих инфекционных болезнях (скарлатина, корь, ветряная оспа, коклюш и др.) изолируют и лечат больных на дому, а госпитализируют только по медицинским показаниям (тяжелая форма инфекции) или при невозможности изолировать ребенка дома и организовать за ним соответствующий уход.

Все случаи инфекционных болезней подлежат обязательной регистрации санитарно-эпидемиологической станцией (СЭС), экстренное извещение с данными о каждом пациенте составляется и направляется туда незамедлительно. О заболевших и контактировавших с больными обязательно информируют детские учреждения, которые те посещают.

Источником инфекции, как известно, могут быть и здоровые бактерионосители. Их выявление и санация весьма трудны, но вполне реальны, особенно в детском коллективе. При появлении больного в детском коллективе бактериологическому обследованию и клиническому наблюдению подлежат все дети, контактировавшие с заболевшим, а также весь обслуживающий персонал. Выявленные здоровые носители, дети или обслуживающий персонал со стертыми, инаппарантными формами инфекций также подлежат изоляции, обследованию, а при необходимости и лечению.

Мероприятия, направленные на разрыв механизма (пути) передачи возбудителя, зависят от особенностей распространения конкретного инфекционного заболевания. Так, при кишечных инфекциях в связи с фекальнооральным механизмом их передачи здоровый человек может заразиться при употреблении продуктов питания или воды, инфицированных возбудителем, выделяемым с испражнениями больным или бактерионосителем. Эпидемические пищевые и особенно водные вспышки проявляются множеством заболеваний, возникших практически одновременно.

Противоэпидемические мероприятия при этом сводятся главным образом к предупреждению загрязнения пищевых продуктов на всех этапах заготовки, переработки, транспортировки, хранения. Важное значение в профилактике кишечных инфекций имеют контроль за состоянием школьных столовых, буфетов, пищеблоков детских учреждений, а также общесанитарные мероприятия и коммунальное благоустройство городов и сел (строительство водопроводов, канализации, очистных сооружений и другие виды деятельности, осуществляемые в общегосударственном масштабе).

Большую роль в возникновении и распространении кишечных инфекций среди детей играет контактный путь передачи инфекции через загрязненные руки, игрушки, предметы ухода. При передаче инфекции воздушно-капельным путем (корь, ветрянка, краснуха, паротитная инфекция, стрептококковая инфекция, дифтерия, коклюш, вирусные респираторные заболевания) основным профилактическим мероприятием становится быстрая изоляция заболевших. Очень важно не допускать скученности в детских учреждениях, следить за аэрацией помещений, применять ртутно-кварцевые лампы для дезинфекции воздуха.

При кровяных инфекциях возбудитель локализуется в кровеносной, лимфатической системе или во внутренних органах, и передача инфекции осуществляется с помощью кровососущих членистоногих или при переливании инфицированной крови, а также при медицинских манипуляциях, сопровождающихся нарушением целостности кожи (особенно часто - при проводимых с помощью игл). Противоэпидемические мероприятия в этих случаях направлены на уничтожение переносчиков различными инсектицидами, обязательное централизованное автоклавирование медицинского инструментария и тщательное обследование доноров крови.

При инфекциях наружных покровов механизм передачи многообразен и сложен. Поскольку в детских учреждениях при таких заболеваниях, как пиодермии, заражение в основном происходит через бытовые предметы, воздействие на механизм передачи инфекции сводится к строгому контролю за индивидуальным пользованием предметами обихода. Однако некоторые заболевания передаются при прямом контакте без участия факторов внешней среды (бешенство, содоку, раневые инфекции).

Таким образом, установление механизма передачи и пресечение путей распространения инфекции занимают большое место в комплексе противоэпидемических мероприятий. Объекты внешней среды, которые участвуют в передаче инфекции, уничтожают путем дезинфекции, дезинсекции и дератизации (уничтожение грызунов).

Текущая дезинфекция проводится при появлении инфекции в семье, детском учреждении до госпитализации больного, а при лечении больного на дому - до выздоровления.

Заключительная дезинфекция проводится в очагах тех инфекций, возбудители которых устойчивы к внешней среде (брюшной тиф, вирусный гепатит А, дифтерия, полиомиелит и др.). Она осуществляется после госпитализации больного или после выздоровления, если больной не был госпитализирован.

При заболеваниях, вызванных нестойким во внешней среде возбудителем (корь, коклюш, ветряная оспа и др.), ни текущей, ни заключительной дезинфекции не требуется. Достаточно хорошего проветривания помещения и влажной уборки.

Профилактическая дезинфекция не связана с эпидемическими очагами. Она проводится систематически в местах скопления людей (детские учреждения, поликлиники, общественные столовые, вокзалы и др.). Это ежедневная влажная уборка с помощью 0,5 % осветленного раствора хлорной извести, хлорирование питьевой воды, кипячение посуды, игрушек и др. В лечебно-профилактических и детских учреждениях обеззараживают воздух, облучая его ультрафиолетовыми и ртутно-кварцевыми лампами.

Создание или повышение невосприимчивости к инфекционным болезням предполагает повышение неспецифической резистентности путем пассивной или активной иммунизации. Для повышения неспецифической резистентности организма ребенка нужны полноценное витаминизированное питание, закаливающие процедуры, физическая тренировка, правильный режим дня, прогулки на свежем воздухе, лечение хронических очагов инфекции.

Пассивная иммунизация проводится специфическими иммуноглобулинами и иммунными сыворотками с целью экстренной профилактики. Действие гамма-глобулиновой профилактики - не более 2-3 нед. В настоящее время человеческий гамма-глобулин применяется редко, только у детей и у лиц, имеющих в данный момент противопоказания для активной иммунизации.

В борьбе с инфекционными болезнями необходимо проводить одновременно весь комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении всех 3 звеньев эпидемического процесса.

Профилактика инфекций в детских учреждениях. Все дети с рождения и до 15 лет находятся под наблюдением врачей детской поликлиники, которые осуществляют как профилактическую, так и лечебную работу. Контакт с инфекционными больными в поликлинике должен быть исключен. Лечебное учреждение могут посещать только здоровые дети и дети с неинфекционными заболеваниями. Все больные с лихорадкой и дети с инфекционными болезнями наблюдаются, а нередко и лечатся в домашних условиях. Чтобы инфекционный больной не попал в поликлинику, при входе в нее обязательно должен быть фильтр, где работает опытная медсестра. Она осматривает кожу, зев каждого входящего ребенка, а при необходимости измеряет температуру. При малейшем подозрении на инфекцию детей направляют в бокс-изолятор с отдельным выходом на улицу, где их осматривает врач и при инфекционном заболевании направляет в больницу или домой. После осмотра бокс дезинфицируют, проветривают, делают влажную уборку.

С целью профилактики заносов инфекции в поликлинику важно регулировать и поток посетителей, для чего составляют четкое расписание приемов специалистами, посещений для профилактических осмотров и прививок. Кабинет здорового ребенка, где принимаются грудные дети, должен быть максимально изолирован от других кабинетов.

Профилактика заносов инфекционных болезней в детские учреждения и ограничение их распространения требуют специальных мероприятий, будущее проведение которых следует учитывать еще при строительстве детского учреждения. В современных яслях, домах ребенка, детских садах должны быть отдельные изолированные помещения для каждой группы, обязательно с отдельным входом. В приемной, где проводится осмотр детей, нужен бокс с выходом на улицу. В боксе осматривают ребенка с подозрением на инфекционное заболевание, а оттуда его отправляют домой или в больницу. Каждой группе детского сада необходимы отдельные раздевалка, игровая комната, столовая, закрытая веранда, туалетная с горшечной, душевая (желательно с мойкой для ног), площадка для прогулок, изолятор для временного (до прихода матери) содержания там заболевшего ребенка.

В домах ребенка и детских санаториях надо иметь изолятор (из расчета 10% полезной площади для детей младшего возраста и 2% - для детей старшего возраста), а в нем (в зависимости от численности детей данного учреждения) - 2-3 индивидуальных (мельцеровских) бокса или более. В изолятор помещают детей с легкими инфекционными заболеваниями, не нуждающихся в стационарном лечении, детей с подозрением на инфекцию до установления диагноза или реконвалесцентов для дополнительного наблюдения.

При направлении ребенка в детское учреждение участковый врач проводит тщательный осмотр и назначает лабораторные исследования, а затем выдает соответствующую справку. Требуется также справка от эпидемиолога об отсутствии контакта с инфекционным больным в последние 3 нед.

При ежедневном приеме ребенка в детское учреждение медсестра тщательно осматривает его кожу и слизистые оболочки полости рта, зева и измеряет температуру тела, выясняет у матери, имеются ли заболевания в семье, квартире. Эта процедура, а также информация из СЭС и поликлиники о контакте ребенка с инфекционным больным играют большую роль в профилактике заносов инфекции в детское учреждение.

Дети, имевшие контакт с инфекционным больным, не принимаются в детское учреждение в течение максимального инкубационного периода той или иной инфекционной болезни.

Большое значение в профилактике заносов инфекции в детское учреждение имеет санитарно-просветительная работа с родителями, а еще большее - с персоналом, непосредственно общающимся с детьми, и с персоналом пищеблока.

При приеме на работу в детское учреждение каждый сотрудник обязательно проходит медицинский осмотр и лабораторное обследование, после чего представляет соответствующую справку. В последующем медицинский осмотр и лабораторное обследование персонала должны проводиться регулярно.

При заносе инфекции в детское учреждение принимают меры по пресечению распространения заболевания. Выявленного больного изолируют. Своевременная изоляция особенно важна при воздушно-капельных инфекциях. Группа, в которой выявлен больной, подлежит карантину на срок инкубационного периода. В этот период новых детей, не болевших данной инфекцией, не принимают; не переводят детей и персонал из группы в группу. В течение всего карантина всех контактных детей обязательно осматривают, а при необходимости подвергают бактериологическому обследованию (например, при менингококковой инфекции, кишечных инфекциях, дифтерии) с целью выявления и изоляции бактерионосителей. При некоторых инфекциях (например, корь, гепатит А) детям, не болевшим и ранее не привитым, срочно проводят активную иммунизацию. При противопоказаниях к активной иммунизации детям в возрасте до 4 лет для профилактики вводят специфические иммуноглобулины. При возникновении ОРВИ контактным детям проводят профилактику препаратами интерферона путем закапывания его в нос не менее 5 раз в сутки в течение всей вспышки (2-3 нед).

В предэпидемический и эпидемический период ОРЗ детям с 6-месячного возраста, посещающим общественные учреждения, можно провести иммунопрофилактику полиоксидонием путем эндоназального введения раствора в возрастной дозировке.

Детям 12 лет и старше с целью профилактики в предэпидемический период ОРЗ лучше назначить таблетированную форму полиоксидония в дозе 12 мг.

При возникновении в коллективе инфекции, вызванной возбудителем, стойким во внешней среде, проводится дезинфекция всех предметов обстановки, игрушек. Строгое выполнение профилактических мероприятий наряду с повышением специфической невосприимчивости ребенка к инфекции, а также с усилением неспецифических факторов защиты, обеспечит надежный заслон для возникновения и распространения инфекционных болезней среди детей.

Профилактика внутрибольничных нозокомиальных (от греч. nosokomeo - ухаживать за больным, nosocomium - госпиталь) инфекций - одна из важнейших задач детской больницы любого профиля, так как присоединение инфекции отягощает течение основного заболевания, становится причиной осложнений, затягивания реконвалесценции, а иногда и летального исхода.

Причиной внутрибольничных заболеваний могут быть как внебольничные заражения, когда больной поступает в больницу в инкубационном периоде инфекционного заболевания (заносы), так и внутрибольничные. Наиболее часто внутрибольничными инфекциями становятся инфекции с воздушно-капельным путем передачи (ОРВИ, ветряная оспа, краснуха, корь и др.).

Для профилактики заносов инфекции при направлении детей в больницу врач поликлиники, а затем приемного отделения выясняет возможные контакты ребенка с инфекционными больными и проводит тщательный осмотр. При малейшем подозрении на инфекцию пациента помещают в бокс, при явной инфекции - в соответствующее специализированное отделение (скарлатинозное, кишечное, гепатитное и т. д.), при смешанной инфекцией - только в бокс.

Таким образом, приемное отделение детской больницы должно состоять из отдельных боксов. От четкой работы приемного отделения и квалификации врачей зависит эпидемиологическое благополучие больницы. При заносе в отделение инфекции срочно принимают меры, направленные на предупреждение ее распространения. В этом отношении ведущую роль играют ранняя диагностика и изоляция заболевшего. Важное значение для профилактики некоторых инфекций (корь, вирусный гепатит А) имеет своевременное введение иммуноглобулина как средства пассивной иммунизации. В отделении или палате, где был случай инфекционного заболевания, устанавливают карантин.

Новых детей, не болевших данным инфекционным заболеванием, в отделение (палату) не помещают.

Если в отделении (палате) мало контактировавших с инфекционным больным детей, не перенесших эту инфекцию, их следует перевести в бокс, и тогда карантин в отделении не устанавливают.

Борьба с распространением внутрибольничных респираторных вирусных инфекций весьма затруднительна, особенно в отделениях для детей раннего возраста ввиду их высокой восприимчивости. При приеме важно выявить такое заболевание и не допустить поступления больного в общее отделение.

М.Г. Данилевич значительно расширил понятие «внутрибольничная инфекция» и рекомендовал включать в эту группу перекрестную инфекцию, суперинфекцию и реинфекцию.

Перекрестная инфекция также является результатом внутрибольничного инфицирования, только при ней возникают не самостоятельные нозологические формы болезни, а различные осложнения (тонзиллит, отит, лимфоаденит, пневмония и др.). Установлено, что эти осложнения вызываются не той микрофлорой, что основное заболевание, а другой, полученной преимущественно экзогенным путем от других больных или от персонала.

В перекрестном инфицировании велика роль пневмококков, стафилококков, стрептококков, а в последние годы очень возросла активность условно-патогенных микроорганизмов (клебсиелла, протей, энтерококк, синегнойная палочка и другие, полирезистентные к широко применяемым антибиотикам). Перекрестная инфекция в стационаре очень опасна для новорожденных, особенно недоношенных, а также для детей после хирургических вмешательств и др.

Профилактика перекрестной инфекции весьма сложна и не всегда эффективна. В основном она сводится к строгому соблюдению санитарно-гигиенических правил, недопущению перегрузки отделения, раннему выявлению детей с гнойными осложнениями и их своевременному лечению антибиотиками.

Суперинфекция - это заражение возбудителем того же вида (рода), который вызвал основную болезнь, но другими его сероварами.

Для профилактики суперинфекции большое значение имеет одновременное заполнение палаты, а в ряде случаев и поголовная санация больных антибиотиком или химиопрепаратами. Особенно эффективна эта мера профилактики при скарлатине. При дизентерии больных следует госпитализировать в диагностическую палату, пока не установлен возбудитель, а затем размещать в палатах соответственно виду возбудителя.

Значительно меньший эффект от одновременного заполнения палат отмечается при острых респираторных инфекциях, особенно в отделениях для детей раннего возраста. Воздушно-капельный путь распространения заболевания, трудность его клинической и лабораторной диагностики и поголовная восприимчивость детей раннего возраста способствуют быстрому возникновению перекрестной инфекции, суперинфекции и реинфекции.

Реинфекция - это заражение тем же видом и типом возбудителя, которым вызвано основное заболевание. Она может быть причиной рецидива или обострения болезни. При этом очень легко возникают осложнения, связанные с экзогенным инфицированием какой-либо патогенной или условно-патогенной бактериальной флорой (стафилококк, стрептококк, кишечная инфекция и др.), либо вызванные усилением патогенных свойств собственной условно-патогенной флоры, т. е. аутоинфицированием. Реинфекция чаще возникает у детей раннего возраста, у которых выработка специфического иммунитета запаздывает или он недостаточно напряженный. В возникновении реинфекции играет роль и раннее применение антибиотиков, под влиянием которых возбудитель быстро исчезает, а слабое кратковременное воздействие антигена на организм не способствует выработке напряженного иммунитета.

Самой важной мерой профилактики внутрибольничного заражения являются правильный прием и размещение больных. Детей не только с инфекционными, но и с другими заболеваниями принимают в больницу в индивидуальном мельцеровском боксе с отдельным входом с улицы, чтобы ребенок не контактировал с другими больными. Прием инфекционных больных осуществляется также в мельцеровских боксах, оборудованных для каждого вида инфекции (бокс для приема больных кишечными инфекциями, для приема больных вирусным гепатитом, ОРВИ и др.).

Современная больница для детей раннего возраста должна состоять из полубоксов или маленьких палат на 1-2 больных, в каждой из них необходим свой санузел (унитаз, ванна, умывальник). Дети одной палаты не контактируют с детьми другой палаты. Все процедуры, кормление, туалет проводят в палате. Ребенка выносят из палаты только для тех процедур (рентгенологическое исследование, функциональные методы исследования и др.), которые в палате выполнить не всегда возможно. Отделениям для грудных детей и новорожденных следует быть полностью полубоксированными. Только в таких условиях при строгом соблюдении санитарно-гигиенического режима можно гарантировать отсутствие внутрибольничного инфицирования.

Детей с однотипными инфекционными заболеваниями (скарлатина, менингококковая инфекция, дизентерия, вирусный гепатит) можно госпитализировать в общие небольшие палаты (не более 2-4 человек) при условии их одновременного помещения туда и изоляции от больных из других палат. Детей (особенно раннего возраста) с корью, коклюшем, ангиной следует госпитализировать только в боксы или полубоксы, поскольку ОРЗ и ангины имеют разную этиологию, а при кори и коклюше велика опасность перекрестной инфекции, неизбежно приводящей к возникновению пневмонии, отита или другого осложнения. Этих больных необходимо тщательно оберегать и от внутрибольничного заражения другой инфекцией.

Детей раннего возраста (особенно 1-го года жизни) с кишечными инфекциями также не следует госпитализировать в общие отделения, так как при приеме больного без предварительного бактериологического обследования трудно установить этиологию кишечной инфекции.

Независимо от вида помещения (боксы, полубоксы, общие палаты) для профилактики внутрибольничного заражения необходимо тщательно соблюдать санитарно-профилактический и противоэпидемический режим в любой детской больнице и особенно в инфекционных отделениях (гигиеническое содержание больных, влажная уборка, проветривание помещений, ультрафиолетовое облучение палат, индивидуальные предметы ухода за больными, кипячение посуды, текущая дезинфекция предметов ухода, санитарная культура обслуживания больных, систематическое медицинское обследование персонала и др.). Все это предупреждает возникновение внутрибольничных заражений.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Лечение таких детей должно быть комплексным, одновременно влияющим на все факторы, участвующие в инфекционном процессе, т. е. обеспечивающим ликвидацию возбудителя и его токсинов (специфическая терапия), нормализацию нарушенных функций органов и систем (патогенетическая терапия), повышение специфической и неспецифической сопротивляемости организма. При этом учитывают индивидуальные особенности каждого больного (возраст, сопутствующие заболевания и др.), динамику развития его болезни и др.

М.Я. Мудров утверждал: «Врачевание не состоит в лечении болезни; врачевание состоит в лечении самого больного». Данное положение остается незыблемым правилом в современной медицине. В большей степени это относится к ребенку, поскольку каждый период его роста и развития имеет свои особенности реактивности. Весьма важным условием эффективного лечения является раннее начало, а также правильное питание, режим и уход, которые нередко определяют исход заболевания. Лечение инфекционных больных должно проводиться в условиях, исключающих перекрестное инфицирование.

Специфическая этиотропная терапия. Специфическая терапия, направленная на устранение возбудителя болезни и обезвреживание продуктов его жизнедеятельности (токсины), осуществляется с помощью химических, серологических, вакцинальных препаратов и специфических фагов.

Химиотерапия - лечение препаратами, направленными на обезвреживание возбудителя болезни. К химиотерапевтическим средствам относятся препараты растительного происхождения (например, противомалярийные), синтетические (сульфаниламиды), антибиотики как природного, так и полусинтетического происхождения, а также группа антивирусных препаратов.

Сульфаниламидные препараты. Сульфаниламиды действуют бактериостатически, подавляя жизнедеятельность и прекращая размножение микроорганизмов. Иногда их применяют для лечения больных пневмонией, гнойным менингитом (менингококковой и пневмококковой этиологии), дизентерией, скарлатиной, рожей, а также больных гонореей. Среди побочных токсических и аллергических эффектов сульфаниламидов известно угнетение гемопоэза, витаминообразования в кишечнике и др. Тем не менее и в настоящее время некоторые сульфаниламиды (сульфадимезин, сульфамонометоксин, этазол, фталазол, бисептол, сульфапиридазин и др.) широко применяются в терапевтической практике, иногда в сочетании с антибиотиками.

Высокой антимикробной активностью обладают производные нитрофурана (фуразолидон, фурадонин, фурацилин). Они эффективны в отношении многих грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, а также некоторых простейших. При кишечных инфекциях с успехом применяют производные хинолинового ряда (8-оксихинолина) - миксазу, мексаформ и др.

Антибиотики (от греч. anti - против, bios - жизнь) - специфические химические вещества микробного, животного или растительного происхождения.

Многие антибиотики получены полусинтетическим путем, а некоторые из них (левомицетин) синтетические. Действуют бактериостатически или бактерицидно на определенные виды микроорганизмов, подавляют активность ферментных процессов в микробной клетке.

После открытия и применения антибиотиков в борьбе с инфекционными болезнями началась новая эра в медицине. Антибиотики позволяют излечивать детей от заболеваний, которые ранее считались смертельными: например, от туберкулезного менингита, при котором стрептомицин дает поразительные результаты. В прежние годы диагноз «туберкулезный менингит» был равнозначен смертному приговору.

Широкое использование антибиотиков позволило в исторически короткий срок резко снизить летальность, уменьшить количество осложнений и тяжелых последствий. Раннее применение пенициллина при скарлатине в условиях, исключающих возможность перекрестной инфекции, привело не только к полной ликвидации летальных исходов, но и к резкому сокращению гнойных осложнений.

Выбор антибиотика определяется видом возбудителя, так как антибиотики действуют специфически в отношении определенных возбудителей. Очень важно своевременно уточнить этиологию и тяжесть заболевания, чтобы подобрать адекватный антибиотик, определить дозу и метод введения. Правильно подобранный антибиотик, принимаемый пациентом на ранних сроках заболевания и в достаточной дозе, быстро (в течение 2-3 дней) дает терапевтический эффект, сокращая длительность болезни, модифицируя клинические проявления и способствуя абортивному течению.

Антибиотики следует назначать не только в начале, но и в разгаре болезни. При позднем их применении рассчитывают на полную санацию организма от возбудителя. При обострении или осложнении, обусловленном наслоением новой инфекции или реинфекции, приходится прибегать к повторному назначению антибиотика. Возможно одновременное применение 2 или 3 антибиотиков или антибиотика и сульфаниламидного препарата (например, для лечения туберкулеза). При этом необходимо учитывать синергическое действие, когда бактериостатический и терапевтический эффекты комбинации препаратов суммируются и проявляются при меньших дозах, чем в случае раздельного приема препаратов.

Диапазон применения антибиотиков не ограничивается бактериальными инфекциями. Антибиотики широко используют и при вирусных инфекциях. При этом антибиотики не являются этиотропными средствами, так как не влияют на возбудитель. Их применение обосновано патогенетически и направлено на подавление патогенной и условно-патогенной флоры, активизирующейся под влиянием вирусной инфекции, в результате чего у детей раннего возраста многие вирусные заболевания с первых дней развиваются как смешанная вирусно-бактериальная инфекция. Например, своевременное назначение антибиотиков при кори не только облегчает гнойные осложнения, но и полностью ликвидирует некоторые из них (нома, мастоидит). Эффективное лечение осложнений кори способствовало почти полной ликвидации летальности при этой инфекции. То же можно сказать и о гриппе, других ОРВИ, тяжесть и исход которых в большинстве случаев определяются присоединившимися бактериальными осложнениями (пневмония, круп и др.).

Клинические показания к применению антибиотиков для этих целей не всегда легко определить, и нередко в практической работе их назначают без достаточных оснований («на всякий случай»), как бы с профилактической целью, при любой ОРВИ. Это иногда наносит большой вред ребенку, так как действие антибиотиков может сопровождаться различными патологическими реакциями, нередко весьма серьезными.

Побочные отрицательные явления и осложнения, возникающие в связи с нерациональным применением антибиотиков, имеют разный генез.

Прямое токсическое действие антибиотика. Известно явление стрептомицина и гентамицина на слуховой нерв (вплоть до необратимой глухоты) и вестибулярный аппарат, токсическое действие левомицетина на костномозговое кроветворение и лейкопоэз (агранулоцитоз, апластическое состояние). Антибиотики группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин и др.) могут давать нефротоксический эффект. Тетрациклиновые препараты вызывают стоматиты, глосситы, диспепсические расстройства, неблагоприятно действуют на развитие костей и зубов. Особенно токсичен хлортетрациклин, который в педиатрической практике применять не рекомендуется.

Токсические реакции чаще возникают при назначении больших доз антибиотиков длительными курсами, а также при нарушении выделительной функции почек и дезинтоксикационной способности печени. При появлении токсических реакций данный антибиотик немедленно отменяется. Помимо истинных токсических реакций, обусловленных самим антибиотиком, возможна интоксикация в результате усиленного распада микроорганизмов и освобождения при этом эндотоксина. Такие реакции бывают, например, при лечении менингококковой инфекции большими дозами бензилпенициллина калиевой соли.

Аллергические реакции могут проявляться синдромом сывороточной болезни, различными кожными высыпаниями, зудом, приступами удушья, коллаптоидным состоянием, отеком Квинке, ринитом, глосситом, конъюнктивитом и др. Редко возникают опасные для жизни реакции: анафилактический шок, ангионевротический отек гортани.

Анафилактический шок - наиболее тяжелая аллергическая реакция немедленного типа. Развивается очень быстро. Иногда анафилактическому шоку предшествуют продромальные явления: зуд, высыпания на коже, крапивница, ангионевротический отек, рвота, понос. Смерть от анафилактического шока порой наступает в первые минуты и часы после введения антибиотика.

Анафилактический отек (отек Квинке) может быть локальным (отек губ, век, лица, половых органов) или распространяться на гортань, трахею, легкие.

Синдром сывороточной болезни возникает немедленно, если ребенок был сенсибилизирован, или через 1 нед от начала лечения и (реже) на 2- 5-й нед после прекращения лечения антибиотиками.

Ранними симптомами сывороточной болезни являются набухание лимфатических узлов, кожные высыпания, артралгии, повышение температуры тела и др. Редко в месте введения антибиотика отмечается воспалительно-некротическая реакция (феномен Артюса).

Дисбактериоз - нарушение биоценоза кишечника. Антибиотики, подавляя чувствительную к ним нормальную микрофлору, создают благоприятные условия для роста антибиотикорезистентных микроорганизмов: стафилококков, протея, синегнойной палочки, клебсиеллы и др. При этом может снижаться общее количество кишечных палочек или нарушаются их ферментативные свойства, уменьшается количество бифидум- и лактобактерий.

Частота побочных реакций при антибиотикотерапии, по данным разных авторов, варьирует от 0,5 до 60%, что, вероятно, можно объяснить разными принципами их регистрации. В одних случаях учитывают только тяжелые реакции, в других - все, включая самые незначительные. Частота и характер побочных явлений неодинаковы у детей разного возраста, при разных инфекциях, а также при разной тяжести заболевания. Так, у детей раннего возраста, особенно отягощенных предшествующими заболеваниями, они встречаются значительно чаще, чем у детей старшего возраста.

Аллергические реакции чаще отмечаются у детей старшего возраста; дисбактериоз, генерализованный кандидоз, стафилококковая эндогенная и другие инфекции - преимущественно у детей 1-го года жизни.

Для предупреждения побочных явлений и осложнений, связанных с антибиотикотерапией, следует прежде всего тщательно собрать сведения о реакциях на применение антибиотиков и других лекарственных препаратов в прошлом, а также об аллергических заболеваниях. В истории развития ребенка и на титульном листе истории болезни должна быть отметка «Аллергия» с указанием вызывающих ее лекарственных препаратов. В дальнейшем необходимо воздерживаться от их назначения. В случаях крайней необходимости (тяжесть болезни) антибиотики следует вводить вместе со стероидными гормонами и антигистаминными препаратами. Необходимо избегать ненужных сочетаний антибиотиков и тем более смешивать в одном шприце 2 препарата и более.

Не рекомендуется начинать лечение с антибиотиков резерва, лучше использовать средние лечебные дозы и только по особым клиническим показаниям (менингококковая инфекция и др.) применять максимальные дозы. Во всех случаях при назначении антибиотиков необходимо четко обосновать показания и выбор препарата.

Неэффективность антибиотикотерапии и побочные реакции обычно отмечаются при нерациональном применении антибиотиков, особенно если их назначают вне комплекса патогенетической терапии (дезинтоксикационной, регидратационной, противоаллергической, витаминной, терапии с помощью лечебного питания и др.). Весьма удачно характеризовал антибиотики Г. П. Руднев: «Антибиотики могучие, но не всемогущие». Они не могут заменить всего комплекса лечебных мероприятий.

Серотерапия - лечение сыворотками иммунизированных животных или иммунных людей. Лечебные сыворотки могут быть антитоксическими и антибактериальными. Антитоксические сыворотки получают путем иммунизации лошадей соответствующим токсином или анатоксином, в результате чего в их крови образуется специфический антитоксин. Специфические антитоксические сыворотки применяются для лечения больных дифтерией, столбняком, ботулизмом и газовой гангреной.

При раннем введении антитоксические сыворотки весьма эффективны. Они нейтрализуют только токсин, свободно циркулирующий в крови. Дозу сыворотки выражают в антитоксических единицах (АЕ).

Введение антитоксических сывороток может сопровождаться побочными явлениями в виде сывороточной болезни или анафилактического шока. В настоящее время эти осложнения возникают редко, так как применяются сыворотки, максимально освобожденные от балластных белков путем диализа и ферментативной обработки (сыворотки «Диаферм»). С целью профилактики анафилактического шока сыворотку вводят по методу Безредки.

К серотерапии относится и применение иммуноглобулинов, приготовленных из нормальной сыворотки человека или из сыворотки предварительно иммунизированных людей (иммуноглобулин человека нормальный). Препарат применяют для профилактики кори, гриппа, коклюша, гепатита А, менингококковой инфекции и др. Кроме того, используются противостолбнячный иммуноглобулин, иммуноглобулин против клещевого энцефалита, против гепатита В, варицелла-зостер, противоаллергический иммуноглобулин и др.

Иммуноглобулины для внутривенного введения представляют собой широкий спектр высокоочищенных антител, преимущественно IgG, от нескольких тысяч доноров. Благодаря этому они обладают нейтрализующей активностью против многих бактерий, вирусов, грибов и простейших. Применяются для лечения тяжелых форм инфекционных заболеваний. В педиатрической практике используют иммуноглобулины как отечественного (имбио), так и зарубежного производства (октагам, интраглобин, пентаглобин и др.). Для достижения этиотропного эффекта назначают высокие дозы - из расчета 400 мг/кг и выше - до 2 г/кг на курс лечения.

Фаготерапия основана на лизисе бактерий. Фаг - это вирус, поражающий бактерии. Он строго специфичен в отношении определенного вида микроорганизмов. В настоящее время имеется тенденция к более широкому применению фаготерапии. Используют стафилококковый, дизентерийный, сальмонеллезный, колипротейный фаги и др.

Вакцинотерапия в педиатрической практике не нашла широкого применения. Имеется опыт применения вакцины БЦЖ с целью иммунокоррекции при хроническом вирусном гепатите В.

Неспецифическая патогенетическая терапия. Патогенетическая терапия - это совокупность терапевтических мероприятий, направленных на нормализацию нарушенных функций различных органов и систем, нормализацию измененной реактивности макроорганизма, восстановление защитных, компенсаторных и общебиологических функций. Она должна строиться на основе современного учения о патогенезе инфекционной болезни и осуществляться с учетом периода, фазы и тяжести патологического процесса. С учетом токсической линии патогенеза при всех инфекционных заболеваниях имеют значение энтеросорбенты (фильтрум, энтеродез, смекта и др.) способные поглощать из многокомпонентных растворов эндо- и экзотоксины, фиксировать на своей поверхности возбудителей бактериальной и вирусной природы, включая их таким образом из патологического процесса.

Эфферентная терапия основана на усилении пассивного или активного выведения из организма токсических веществ, ксенобиотиков, продуктов метаболизма, а также возбудителей инфекционных заболевай (эфферентную терапию можно относить и к этиопатогенетическим методам лечения). Используются инвазивные (гемосорбция, лимфосорбция. гемодиализ и т. д.) и неинвазивные (энтеросорбция) методы эфферентной терапии. Энтеросорбция - наиболее физиологичный метод детоксикации. Эффективность энтеросорбции существенно увеличивается в случае paннero ее применения. Необходимо учесть, что для длительного применения предпочтительнее использовать селективные сорбенты, не связывающие секреторный IgА, обладающие органической, выраженной гидрофобной поверхностью (не повреждают слизистую оболочку). Инвазивные методы целесообразно сочетать с энтеросорбцией, комбинация этих методов обеспечивает потенцирование эффекта дезинтоксикационной терапии.

Инфузионная терапия. У детей, особенно раннего возраста, при инфекционных болезнях, сопровождающихся токсикозом, быстро наступают глубокие нарушения водного и электролитного баланса.

В зависимости от характера нарушения водно-электролитного баланса инфузионная терапия может быть:

- регидратационной - при обезвоживании;

- дегидратационной - при отеке и набухании вещества головного мозга и паренхиматозных органов;

- корригирующей электролитный баланс и кислотно-основное состояние.

Для проведения регидратационной терапии определяют количество необходимой жидкости (дефицит жидкости + суточная возрастная потребность + продолжающиеся патологические потери). При эксикозе I- II степени проводят оральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами (регидрон, глюкосолан, гастролит и др.) в 2 этапа. На 1-м этапе (6 ч) количество жидкости рассчитывают по формуле: m • p • 10, где m - масса тела ребенка в килограммах; p - дефицит массы тела по причине обезвоживания в процентах; 10 - коэффициент пропорциональности.

При эксикозе III степени проводят внутривенную регидратацию. Капельно вводят растворы ориентировочно из расчета: детям до 1 года 150-200 мл/ (кг • сут), от 1 года до 2 лет - 120-150 мл/ (кг • сут), старше 2 лет - 80-100 мл/ (кг • сут). Сначала вводят коллоидные препараты (5-10% раствор альбумина или синтетические плазмозаменители - полиглюкин, гемодез, неокомпенсан из расчета 10 мл/кг и др.) в количестве, равном ¹/₃ суточной потребности. Остальные ²/₃ необходимой жидкости восполняют глюкозо-солевыми, кристаллоидными растворами (1,5% раствор реамберина).

Коррекцию водного и электролитного баланса, а также кислотно-основного состояния проводят под контролем результатов лабораторных исследований (оределение гематокрита, гемоглобина, концентрации натрия, калия, хлоридов в плазме и показателей кислотно-основного состояния).

Для снятия явлений токсикоза целесообразно применение полиоксидония, который, помимо иммуномодулирующих свойств, обладает выраженным антитоксическим и антиоксидантным действием.

Кортикостероидная терапия. Поскольку инфекционное заболевание обязательно сопровождается интоксикацией и аллергическими реакциями, применение стероидных гормонов в терапии инфекционных болезней можно считать патогенетически обоснованным.

Показаниями для назначения глюкокортикостероидов в комплексной терапии кишечных инфекций являются резко выраженный токсикоз, нейротоксикоз с гипертермией, потерей сознания, судорогами; токсикоз с эксикозом степени при отсутствии эффекта от инфузионной те-

рапии в течение 1-2 дней. Преднизолон в этих случаях назначают в дозе 1-2 мг/кг. Длительность курса лечения гормонами при кишечных токсикозах 3-4 дня и не более 5-6 дней.

Абсолютным показанием для применения стероидных гормонов в комплексной терапии являются вирусные и поствакцинальные энцефалиты, в генезе которых большую роль играют аллергия и аутоиммунные реакции.

Иммуномодулирующая терапия: Рецидивирующие, длительно или тяжело текущие и плохо поддающиеся стандартным методам лечения инфекционные заболевания являются показанием для введения в комплексною терапию иммуномодулирующих препаратов (полиоксидоний, ликопид, тактивин, гепон и др.).