ВИРУСНЫЕ ЭНЦЕФАЛИТЫ

Вирусные энцефалиты - большая группа острых инфекционных заболеваний ЦНС, вызываемых нейротропными вирусами преимущественно из рода арбовирусов, передающихся человеку кровососущими членистоногими переносчиками (англ. arboviruses произошло от слов arthropod borne viruses - вирусы, передаваемые членистоногими). Род арбовирусов включает альфавирусы и флавивирусы. Они входят в семейство тогавирусов (Togaviridae).

Вирусные энцефалиты, вызываемые арбовирусами, относятся к первичным, поскольку поражение вещества мозга при них возникает первично и является сущностью болезни. Эти энцефалиты следует отличать от вторичных вирусных энцефалитов, возникающих при многих вирусных заболеваниях (корь, ветряная оспа, краснуха, грипп, эпидемический паротит, энтеровирусные инфекции и др.).

Наиболее тяжелыми заболеваниями человека, вызываемыми альфавирусами, являются американские лошадиные энцефаломиелиты: лошадиный восточный энцефаломиелит, лошадиный западный энцефаломиелит и лошадиный венесуэльский энцефаломиелит.

Флавивирусы являются возбудителями клещевого энцефалита, энцефалита Сент-Луис, энцефалита долины Муррея, японского энцефалита, энцефалита Западного Нила.

На территории нашей страны чваще всего встречаются клещевой энцефалит и комариный (японский) энцефалит.

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Клещевой (весенне-летний, или таежный) энцефалит (А84) - природно-очаговое вирусное заболевание с преимущественным поражением ЦНС, проявляющееся общемозговыми, менингеальными и очаговыми симптомами. По МКБ-10 различают:

А84.0 - дальневосточный вирусный энцефалит (русский весенне-летний энцефалит);

А84.1 - центрально-европейский клещевой энцефалит;

А84.8 - другие клещевые вирусные энцефалиты (болезнь Лоупинга, болезнь, вызванная вирусом Повассан);

А84.9 - клещевой вирусный энцефалит неуточненный.

Этиология. Возбудитель болезни относится к роду флавивирусов. Вирион имеет сферическую форму, диаметр 40-50 нм, содержит РНК, хорошо размножается во многих тканевых культурах. Из лабораторных животных наиболее чувствительны к вирусу белые мыши, хомяки, обезьяны, хлопковые крысы. Восприимчивы к вирусу клещевого энцефалита и многие домашние животные. Вирус высокочувствителен к обычным дезинфицирующим растворам, к действию высоких температур, но в высушенном состоянии может сохраняться многие месяцы и даже годы.

Эпидемиология. Заболеванию свойственна выраженная природная очаговость. На территории нашей страны очаги клещевого энцефалита зарегистрированы в таежных районах Дальнего Востока, в Сибири, на Урале, а также в некоторых районах Европейской части страны.

Основным хранителем и переносчиком инфекции являются иксодовые клещи Ixodes persulcatus (на востоке) и I. ricinus (на западе). На некоторых территориях переносчиками могут быть и другие виды клещей. Клещи содержат возбудитель пожизненно и передают его потомству трансовариально. От зараженных клещей вирус может передаваться грызунам, ежам, бурундукам и другим животным, а также птицам, которые являются дополнительным резервуаром инфекции.

Заражение человека происходит при укусе инфицированным клещом, при этом вирус попадает в кровь человека как непосредственно со слюной клеща, так и при его раздавливании. Возможен также занос вируса из места укуса клеща на слизистые оболочки. В населенных местностях в эпизоотический процесс вовлекается крупный рогатый скот, и человек может заразиться алиментарным путем при употреблении инфицированных продуктов, особенно молока.

Заболевание имеет выраженную весенне-летнюю сезонность, что связано с максимальной активностью иксодовых клещей в это время года.

Дети заболевают клещевым энцефалитом реже, чем взрослые. Однако встречаются эпидемические вспышки клещевого энцефалита в лагерях отдыха, поблизости от природных очагов инфекции. Наиболее часто болеют дети от 7 до 14 лет.

Патогенез. Из мест первичной локализации (кожа, подкожная клетчатка, желудочно-кишечный тракт) вирус лимфогенным и гематогенным путями проникает в общий кровоток (вирусемия), а затем в ЦНС. Поражается серое вещество головного и спинного мозга. В процесс вовлекаются твердые и мягкие мозговые оболочки. В связи с вирусемией возникают интоксикация и поражение висцеральных органов (надпочечники, селезенка, а также сердечно-сосудистая система и др.).

Наибольшие морфологические изменения обнаруживаются в ЦНС. Мягкие и твердые мозговые оболочки резко отечны и полнокровны. На разрезе вещество головного и спинного мозга дряблое, отечное, с точечными кровоизлияниями. При гистологическом исследовании определяются рассеянные периваскулярные инфильтраты, дегенеративно-дистрофические изменения в нервных клетках вплоть до их полного некроза, пролиферация нейроглии с образованием мелких глиозных узелков. Особенно выраженные изменения обнаруживаются в передних рогах спинного мозга, стволе головного мозга, зрительном бугре, гипоталамической области, в мозжечке. Морфологические изменения соответствуют картине диффузного менингоэнцефалита. На заключительных стадиях болезни на месте погибших участков нервной ткани образуются глиальные рубцы с полным выпадением функций. Воспалительные изменения имеются также и в других органах.

Клиническая картина. Инкубационный период при клещевом энцефалите составляет от 7 до 21 дня, в среднем 10-14 дней. Заболевание начинается остро, обычно с подъема температуры тела до 39-40 °С, появления сильной головной боли, озноба, жара, слабости, тошноты и рвоты, лишь в редких случаях возможны продромальные явления в виде общей слабости, нарушения ритма сна, головной боли. С первого дня болезни отмечаются гиперемия лица, инъекция сосудов склер, светобоязнь, боли в глазных яблоках, нередко в конечностях, пояснице. Ребенок заторможен, сонлив. Быстро появляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. На 2-3-й день болезни развивается энцефалитический синдром с нарушением сознания - от легкого сопора до глубокой мозговой комы, генерализованными судорогами вплоть до развития эпилептического статуса, иногда бывают признаки психомоторного возбуждения с бредом и галлюцинациями. Часто отмечаются тремор рук, подергивания мышц лица и конечностей. Мышечный тонус снижен, угнетены рефлексы.

На фоне клинической картины диффузного энцефалита у некоторых детей могут появиться признаки очаговости. Особенно характерно для клещевого энцефалита поражение нижних отделов ствола головного мозга с вовлечением ядер IX, X, XI и XII пар черепных нервов и появлением бульбарных расстройств: афонии, нарушения глотания, пареза мягкого неба, гиперсаливации с последующим нарушением ритма дыхания и падением сердечно-сосудистого тонуса. При поражении белого вещества головного мозга могут появиться спастические парезы конечностей. Нередко гемипарезы сопровождаются центральными парезами лицевого и подъязычного нервов на стороне поражения.

Проявлением очаговости могут быть и различные гиперкинезы, возникающие в результате раздражения белого вещества одного из полушарий мозга быстро образующейся рубцовой тканью. Чаще гиперкинезы отмечаются во втором периоде болезни, после спада симптомов интоксикации, но возможно их появление и в первом остром периоде. Они проявляются клоническими судорогами локальных мышечных групп.

С вовлечением в патологический процесс серого вещества спинного мозга в клинической картине болезни выявляется полиомиелитический синдром с вялыми параличами: парезом мышц шеи, конечностей и туловища. Чаще имеется парез шейно-плечевой мускулатуры и мышц верхних конечностей. При двустороннем поражении голова больного свисает, движения в плечевом поясе и верхних конечностях резко ограничены или невозможны. Мышечная атрофия начинает обнаруживаться на 2-3-й нед болезни. Парезы нижних конечностей встречаются относительно редко. В периоде восстановления возможны развитие контрактур, искривление туловища, деформация пораженных конечностей.

Спинномозговая жидкость при клещевом энцефалите вытекает под повышенным давлением, прозрачная, с умеренным лимфоцитарным цитозом. Количество белка сначала нормальное, а в периоде выздоровления несколько повышено.

В крови на высоте интоксикации обнаруживается умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево до палочкоядерных, повышенная СОЭ. В периоде спастических параличей изменения в крови могут отсутствовать.

Различают типичные и атипичные формы клещевого энцефалита. К типичным относят все случаи с поражением ЦНС, к атипичным - стертые и субклинические формы, а также случаи, протекающие молниеносно, при которых смерть может наступить в течение 1-2 сут, еще до появления основных клинических признаков болезни. Тяжесть определяется степенью поражения ЦНС.

Длительность лихорадочного периода при клещевом энцефалите - около 5-10 дней, в редких случаях - 3-4 нед и больше.

Летальный исход обычно наступает в первые 3 сут болезни от паралича дыхательного и сосудодвигательного центров или от явлений общего токсикоза с отеком и набуханием вещества мозга. При благоприятном течении болезни с падением температуры тела состояние больных улучшается, постепенно исчезают симптомы поражения ЦНС. Заболевание может принимать длительное, постепенно прогрессирующее или рецидивирующее течение с усилением прежних или появлением новых очагов поражения со стороны ЦНС и формированием стойких локальных гиперкинезов и эпилептиформных припадков по типу кожевниковской эпилепсии. Возможны также стойкие психические расстройства, параличи, контрактуры, деформации и др.

Клинической разновидностью клещевого энцефалита является так называемый двухволновый вирусный менингоэнцефалит (молочная лихорадка). По морфологическим и антигенным свойствам вирус идентичен вирусу клещевого энцефалита, а по эпидемиологическим и клиническим особенностям заболевание близко к легким формам западного варианта клещевого энцефалита. Заражение этой формой энцефалита происходит в основном пищевым путем при употреблении молока коз, инфицированных клещами - хранителями инфекции, но возможно заражение и через укусы клещами Ixodes ricinus. Заболевание имеет семейно-групповое распространение, поражает преимущественно детей, в том числе и детей раннего возраста. Регистрируется на территории Ленинградской области, Удмуртии, в отдельных районах Белоруссии, а также в Норвегии, Швеции, Финляндии и Чехословакии.

Инкубационный период при заражении через молоко составляет от 4 до 7 дней, а при заражении через укусы клещом - от 4 до 20 дней. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 38-39 °С и сильного озноба. Лихорадка у большинства больных протекает двумя последовательными волнами. 1-я длится от 2 до 10 дней, 2-я - около 7 дней. Реже бывает однофазовая лихорадка с продолжительностью около 5-10 дней.

Во время первой лихорадочной волны преобладают общеинфекционные симптомы: головная боль, головокружение, расстройство сна, снижение аппетита, тошнота или рвота, отмечаются гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив. Возможны менингеальные симптомы. С падением температуры тела состояние детей несколько улучшается. Сохраняются общая вялость, снижение аппетита, головная боль. Второй подъем температуры начинается через 5-8 дней с возврата первоначального симптомокомплекса. Возникают резчайшая головная боль, повторная рвота, боли при движении глазных яблок, глухость сердечных тонов, падение артериального давления. Появляются менингеальные симптомы, болезненность по ходу нервных стволов, симптомы натяжения, гиперестезия, резкое снижение сухожильных рефлексов, снижение мышечного тонуса, иногда симптомы орального автоматизма, дрожание, нистагм, дизартрия, неустойчивость походки. В спинномозговой жидкости постоянно обнаруживаются умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, небольшое увеличение белка. При отстаивании жидкости возможно выпадение фибриновой пленки.

Течение болезни благоприятное. На 2-3-м мес полностью восстанавливаются функции нервной системы.

Диагностика. Клещевой энцефалит диагностируют на основании острого начала заболевания, выраженных симптомов интоксикации, рано появляющихся признаков диффузного или очагового поражения головного мозга, возникновения вялых параличей и гиперкинезов. Решающее значение для диагностики имеет весенне-летняя сезонность с указанием на пребывание больного в эндемическом очаге клещевого энцефалита, обнаружение на коже пациента места укуса клещом и выявление специфических антител класса IgM методом ИФА.

Выделение вируса из крови и спинномозговой жидкости больных проводят путем внутримозгового заражения новорожденных белых мышей материалом от больного или в культуре ткани (куриные фибробласты).

Лечение. Антибиотики при клещевом энцефалите неэффективны. В качестве этиотропного лечения в ранние периоды болезни вводят специфический иммуноглобулин человека против клещевого энцефалитаиз расчета 0,5 мл/ (кг • сут) в течение 2-3 дней. Проводят дегидратацию (25% раствор магния сульфата, маннитол, лазикс, 20% раствор глюкозы и др.) и дезинтоксикацию (реополиглюкин, альбумин). Широко используется посиндромная и симптоматическая терапия. В тяжелых случаях назначают глюкокортикостероиды в возрастных дозах в течение 5-10 дней. При появлении дыхательных расстройств больного переводят на искусственную вентиляцию легких. В реконвалесцентном периоде широко используют массаж, гимнастику, физиотерапевтические процедуры, в дальнейшем показано курортное лечение.

Профилактика. В очагах заболевания уничтожают клещей путем опыления особо опасных мест инсектицидами. Профилактическое значение имеет обработка хлорофосом сельскохозяйственных животных (коровы, козы, овцы), находящихся на свободном выгуле. К мерам личной профилактики относятся ношение специальной одежды и смазывание кожи отпугивающими средствами, а также тщательный осмотр одежды и тела для выявления клещей после посещения леса и др. Молоко коз и коров можно употреблять только после кипячения.

В очагах инфекции по эпидемиологическим показаниям, а также лицам, работающим с вирусами, применяется активная иммунизация. Используются:

• вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая (Россия);

• энцеВир - вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная жидкая для внутримышечного введения ФГУП «НПО ?Микроген"» (Россия);

• ФСМЕ - иммун инжект фирмы «Бакстер АГ» (Австрия);

• энцепур взрослый фирмы «Кайрон Беринг» (Германия);

• энцепур детский фирмы «Кайрон Беринг» (Германия).

Все вакцины представляют собой инактивированный формалином вирус клещевого энцефалита, полученный путем репродукции на клетках куриного эмбриона. Обычно вакцинируют двукратно с интервалом 1-3 мес с ревакцинацией через 9-12 мес. Кроме вакцин, используют иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита ФГУП «НПО ?Микроген"» (Россия) и иммуноглобулин человека фирмы «Бакстер АГ» (Австрия). Иммуноглобулин вводят перед возможным укусом клещом или в течение 48 ч после присасывания клеща однократно в дозе 0,1 мл/кг.

С целью экстренной постэкспозиционной профилактики клещевого энцефалита можно применять иммуномодулятор с противовирусной активностью анаферон детский. Детям до 12 лет - по 1 таблетке 3 раза в день, детям старше 12 лет - по 2 таблетки 3 раза в день в течение всего инкубационного периода (21 день).

Анаферон детский применяют и в комплексном лечении клещевого энцефалита начиная с периода ранней реконвалесценции для потенцирования противовирусного действия и предупреждения активации персистирующего вируса. Препарат назначают в течение 1 мес при лихорадочной форме и до 3 мес при менингеальной и очаговой форме. Детям до 12 лет - по 1 таблетке 3 раза в день, детям старше 12 лет - по 2 таблетки 3 раза в день.

КОМАРИНЫЙ ВИРУСНЫЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Комариный, или японский (осенний), энцефалит (А83) - острая сезонная нейроинфекция с общеинфекционными проявлениями и тяжелым поражением вещества мозга. По МКБ-10 различают:

А83.0 - японский энцефалит;

А83.1 - западный лошадиный энцефалит;

А83.2 - восточный лошадиный энцефалит;

А83.3 - энцефалит Сент-Луис;

А83.4 - австралийский энцефалит (болезнь, вызванная вирусом Куинджина);

А83.5 - калифорнийский энцефалит (калифорнийский менингоэнцефалит, энцефалит Ла Кросса);

А83.6 - болезнь, вызванная вирусом Роцио;

А83.8 - другие комариные вирусные энцефалиты;

А83.9 - комариный вирусный энцефалит неуточненный.

Этиология. Возбудитель комариного энцефалита, так же как и возбудитель клещевого энцефалита, относится к арбовирусам (род флавивирусы) и является одной из 4 антигенных разновидностей этого рода. Среди животных наиболее чувствительны к вирусу обезьяны, белые мыши, хомяки, крысы и др.

Эпидемиология. Комариный (японский) энцефалит - типичная природно-очаговая инфекция. Резервуаром вируса являются многие дикие животные и особенно птицы, переносчиками - комары Culex tritaeniorhynonus и др. Инфицированные комары передают вирус человеку во время укуса со слюной. Заболевание имеет строгую летне-осеннюю сезонность с максимумом заболеваемости в августе - сентябре. Обычно эпидемической вспышке предшествует жаркая погода, способствующая массовому выплоду комаров.

К комариному энцефалиту восприимчивы все люди. Заболевание чаще встречается среди сельскохозяйственных рабочих, а также среди детей старшего возраста. Возможны групповые заболевания детей в лагерях отдыха, расположенных недалеко от природных очагов инфекции, вблизи мелких водоемов или в заболоченном районе.

Патогенез. После укуса инфицированным комаром вирус гематогенным путем попадает в ЦНС и в связи с выраженной нейротропностью быстро размножается в нервных клетках. По достижении максимальной концентрации вирус повторно выходит в кровь и действует общетоксически, что соответствует окончанию инкубационного периода и началу клинических проявлений.

Наибольшие морфологические изменения обнаруживаются в ЦНС. Макроскопически мозговые оболочки отечны, гиперемированы, с точечными кровоизлияниями. Вещество мозга набухшее, дряблое, с локальными кровоизлияниями и очагами размягчения. Выраженные изменения отмечаются в области зрительных бугров и стриарных образо ваний.

При гистологическом исследовании выявляют дегенеративно-дистрофические и некробиотические изменения в нервных клетках, пролиферацию глиозных элементов. Инфильтраты из лимфоцитов и плазматических клеток располагаются вокруг сосудов, группы некротизированных нервных клеток формируют относительно специфические для комариного энцефалита микрогранулемы. Процесс в ЦНС всегда диффузный, но изменения больше выражены в зрительных буграх, красном ядре, оливах и зубчатых ядрах мозжечка.

В других органах отмечают явления распространенного геморрагического капилляротоксикоза с полнокровием, точечными кровоизлияниями, паренхиматозным перерождением во внутренних органах.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 5-14 дней. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40 °С, озноба, головной боли, тошноты и рвоты. Лицо больного быстро становится гиперемированным, выражены склерит и катаральный конъюнктивит. На 2-3-й день болезни появляются менингеальные симптомы, а с 3-4-го дня - симптомы очагового или диффузного энцефалита. Больные оглушены, безучастны, не реагируют на осмотр и окружающее. Реже отмечается возбуждение с бредом, галлюцинациями и потерей сознания. Вследствие мышечной гипертонии больной лежит с запрокинутой головой и приведенными к животу конечностями. При поражении пирамидной системы возникают спастические моно- и гемипарезы. При поражении спинного мозга появляются вялые параличи. При распространении поражения на бульбарные центры возможны нарушения дыхания, глотания, падение сердечно-сосудистого тонуса, поражение двигательной сферы. Клинически это проявляется разнообразными гиперкинезами мышц лица и верхних конечностей.

В тяжелых случаях возникают тонические или клонические судороги.

Клиническая картина комариного энцефалита включает в себя также повышенную потливость, лабильность сердечно-сосудистой системы, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления. При тяжелых формах могут возникать циркуляторные нарушения в органах дыхания, приводящие к развитию пневмонических очагов, преимущественно в задних отделах легких, или даже к серозно-геморрагическому отеку легких.

В крови определяются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом до палочкоядерных и юных форм, лимфопения, эозинопения, повышение СОЭ.

При спинномозговой пункции прозрачная жидкость вытекает под давлением. Обнаруживают умеренный (до 100-300 клеток в 1 мкл) лимфоцитарный цитоз и небольшое увеличение содержания белка.

Общепринятой классификации комариных вирусных энцефалитов нет. Случаи с поражением ЦНС относят к типичным, которые в зависимости от выраженности общемозговых и очаговых симптомов могут быть легкими, среднетяжелыми и тяжелыми.

К атипичным формам комариного энцефалита относят стертые и субклинические формы с абортивным течением без поражения ЦНС.

Течение. В типичных случаях температура тела нормализуется на 7- 10-й день с литическим снижением. С падением температуры состояние больных улучшается.

Прогноз при комарином энцефалите серьезный. Летальность достигает 25-50%. При благоприятном исходе возможны стойкие остаточные явления в виде снижения интеллекта, психозов, психастении. Однако в отличие от клещевого комариный энцефалит не характеризуется длительным прогредиентным течением с формированием стойких гиперкинезов или эпилептиформных припадков. Восстановительный период, как правило, протекает относительно благополучно. С исчезновением симптомов общеинфекционного токсикоза сознание больных проясняется, и постепенно уменьшается очаговая симптоматика. Период восстановления продолжается ¹/₂-2 мес. В этом периоде возможны психические отклонения, гемипарезы, вегетативные нарушения, мышечная слабость, неустойчивость походки и другие проявления болезни.

Диагностика. Комариный энцефалит диагностируют на основании клинической картины энцефалита или менингоэнцефалита, остро возникшего на фоне общеинфекционных симптомов у ребенка, проживающего в эндемическом очаге комариного энцефалита, летом или осенью. Для подтверждения диагноза используют ПЦР и ИФА, а также выделение вируса из крови и спинномозговой жидкости на культуре тканей или путем заражения новорожденных мышей в мозг с последующей идентификацией вируса с помощью серологических реакций. Диагностическое значение имеет обнаружение прироста специфических антител в парных сыворотках больных в РН, РСК, РТГА и др.

Лечение. В ранние сроки комариного энцефалита рекомендуется вводить специфический иммуноглобулин из расчета 0,5-1 мл/ (кг • сут) в 2-3 приема. Патогенетическая и симптоматическая терапия такая же, как и при клещевом энцефалите.

Профилактика. Борьба с комарами - переносчиками возбудителя и создание активного иммунитета у населения, проживающего в эндемичных районах. Иммунизацию проводят убитой вакциной. Для экстренной профилактики однократно вводят специфический иммуноглобулин в дозе 0,2 мл/кг.

ЛЕТАРГИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Летаргический энцефалит (А85.8), или энцефалит Экономо - инфекционное заболевание вирусной природы с расстройством сна, глазодвигательной симптоматикой, длительным течением и частым развитием паркинсонизма.

Этиология. Возбудителем болезни предположительно считают вирус. Однако до настоящего времени попытки его выделить не увенчались успехом.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные и вирусоносители, у которых вирус содержится в носоглоточном секрете. Период заразности больного точно не установлен. Есть основания считать, что он представляет наибольшую угрозу в инкубационном периоде и в первые дни клинических проявлений. Высказывается мнение, что реконвалесцент эпидемиологически опасен в течение 2-3 лет. Особенно же активные распространители болезни - лица со стертыми ее формами.

Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем. Главным доказательством такого пути распространения являются крупные эпидемии летаргического энцефалита в недалеком прошлом. Передача инфекции возможна от матери плоду трансплацентарно. Описаны также случаи заболевания новорожденных от больных матерей.

Восприимчивость человека к летаргическому энцефалиту точно не установлена. Большинство инфицированных переносят болезнь в субклинической или стертой форме. Дети до 1 года болеют очень редко. Заболевание имеет выраженную сезонность: максимальный подъем приходится на зимние месяцы. Наибольшая заболеваемость отмечается в крупных городах.

Патогенез. При заражении воздушно-капельным путем вирус через слизистые оболочки верхних дыхательных путей попадает в кровь, а затем и в ЦНС. Возможность периневрального передвижения вируса к ЦНС не установлена. Вирус накапливается преимущественно в нервных клетках серого вещества головного мозга. Можно полагать, что после накопления вируса в нервных клетках наступает повторная вирусемия, что означает начало клинических проявлений. Механизмы формирования длительной хронической инфекции точно не установлены. Решающее значение, по-видимому, имеют особые свойства вируса, его недостаточные антигенные и особенно интерфероногенные способности, а также несостоятельность иммунной системы в отношении элиминации вируса.

Максимальные морфологические изменения касаются серого вещества головного мозга. Макроскопически обнаруживают отек и гиперемию вещества мозга, диапедезные кровоизлияния, иногда тромбированные мелкие сосуды. При микроскопическом исследовании выявляют периваскулярные инфильтраты, дистрофические изменения в нейронах вплоть до их полной гибели, пролиферацию нейроглии. Наибольшие морфологические изменения обнаруживаются в области водопровода мозга, гипоталамусе и подкорковых узлах. При хроническом течении болезни выявляются обширные глиозные рубцы.

Клиническая картина. Длительность инкубационного периода точно не установлена, но, вероятнее всего, он составляет 4-15 дней, возможно его удлинение до нескольких месяцев. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела, головной боли, озноба, тошноты и рвоты. Часто отмечаются катаральные явления в виде покашливания, насморка, болей в горле. Слизистая оболочка зева гиперемирована, слегка отечна. Типичный признак болезни - рано возникающее нарушение сна. Больные сонливы днем и страдают бессонницей ночью (инверсия сна). Непреодолимая сонливость может напоминать коматозное состояние, но больного с летаргией можно разбудить и он хорошо ориентирован в окружающем. Второй важнейший признак летаргического энцефалита - появление глазодвигательных расстройств, связанных с поражением ядер III (глазодвигательный) и IV (блоковый) пар черепных нервов. Клинически это проявляется птозом, нарушением конвергенции, двоением в глазах, параличом аккомодации, вялостью или утратой зрачковых реакций. Иногда в процесс могут вовлекаться ядра тройничного, лицевого, языкоглоточного и других черепных нервов. При этом лицо больного становится маскообразным, мимика вялая, возможны вестибулярные расстройства: головокружения, неустойчивость походки, нистагм, а также вегетативные нарушения - потливость, гиперсаливация и др.

При поражении экстрапирамидной системы возникает гиперкинетическая форма летаргического энцефалита, проявляющаяся непроизвольными тикозными подергиваниями мышц лица, шеи, головы. Иногда гиперкинез может быть распространенным и захватывает все мышечные группы, в том числе мышцы живота и диафрагмы, что проявляется упорной икотой, или мышцы верхних конечностей туловища с поворотом тела вокруг оси (торсионная дистония).

В периферической крови отмечаются умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Спинномозговая жидкость прозрачная, внутримозговое давление несколько повышено. Иногда выявляется небольшой лимфоцитарный плеоцитоз в пределах 49-100 клеток в 1 мкл. Возможно некоторое повышение содержания белка и сахара.

К типичным формам относят случаи с летаргическими и глазодвигательными нарушениями. Среди атипичных форм выделяют вестибулярную с преобладанием вестибулярных расстройств; тикозную, проявляющуюся непроизвольными подергиваниями отдельных мышечных групп, преимущественно лица и шеи; стертую без отчетливо выраженных нарушений сна с непостоянными, быстропреходящими нарушениями глазодвигательных функций. Часто встречаются и субклинические формы.

Течение и прогноз. Различают острое и хроническое течение летаргического энцефалита. При остром течении клинические симптомы сохраняются около 2-3 нед, а полное выздоровление наступает на 2-м месяце от начала болезни.

Переход в хроническую форму отмечается примерно у 25-50% больных. В этих случаях вслед за острым периодом болезни наступает продолжительный (от нескольких месяцев до многих лет) период относительного благополучия, во время которого могут беспокоить головная боль, раздражительность, повышенная утомляемость, сонливость. В конечном итоге развивается паркинсонизм. Он сопровождается постепенным нарушением психики, ослаблением памяти, активности и эмоциональной ассоциативности. Исход болезни - снижение интеллекта. Хронические формы проявляются вегетативными нарушениями с обильным слюнотечением, повышением функции сальных желез, усилением потливости. Болезнь имеет прогредиентное течение с периодическими обострениями и весьма частым неблагоприятным исходом. Такое течение болезни обычно бывает у детей старшего возраста. Во время эпидемических вспышек летальность составляет 25-50%. Особенно высока летальность при формировании паркинсонизма. В последние годы болезнь встречается в виде спорадических случаев и протекает значительно легче, летальность снизилась. Переход в хроническую форму также стал редкостью.

Болезнь у детей грудного возраста чаще протекает атипично, без выраженных признаков сонливости и глазодвигательных расстройств, нередко проявляется катаральными явлениями, полиморфными, высыпаниями, расстройством стула, судорогами. Течение у детей раннего возраста более благоприятное.

Диагностика. Летаргический энцефалит диагностируют на основании появления у ребенка сонливости, глазодвигательных, вестибулярных и тикозных расстройств. Методы лабораторной диагностики не разработаны.

Лечение. При летаргическом энцефалите проводится такая же симптоматическая и патогенетическая терапия, как и при других энцефалитах. В остром периоде показано назначение глюкокортикостероидов. В хронической стадии при паркинсонизме рекомендуются лекарственные препараты, снижающие мышечный тонус (атропин, циклодол, тропацин, амедин, норакин, беллазон и др.) и уменьшающие скованность (леводопа, мидокалм и др.). Широко применяют витамины группы В, физиотерапевтическое и курортное лечение.

Профилактика не разработана. Больные подлежат обязательной госпитализации и строгой изоляции до исчезновения острых клинических проявлений болезни.

ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ХОРИОМЕНИНГИТ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТ

Хориоменингит и менингоэнцефалит лимфоцитарный - ЛХМ (А87.2) - острое вирусное заболевание, передающееся человеку от мышевидных грызунов, с серозным воспалением мозговых оболочек и вещества мозга с доброкачественным течением.

Этиология. Возбудитель болезни относится к семейству ареновирусов (Arenavindae от лат. arena - песок). Название «ареновирус» связано с присутствием внутри вириона нежных гранул, напоминающих песок. Вирус ЛХМ содержит РНК, вирион имеет диаметр 60-80 нм. Вирус хорошо размножается в клеточных культурах, полученных из тканей эмбриона мышей, кур, в клетках амниона человека и др. Вирус ЛХМ высокопатогенен для обезьян, морских свинок, белых мышей и др. В лабораторных условиях в качестве экспериментальной модели используют внутримозговое заражение белых мышей.

Эпидемиология. ЛХМ относится к группе антропозоонозных заболеваний. Резервуаром инфекции являются преимущественно домовые мыши. Распространение инфекции среди мышей происходит трансплацентарным путем или при вдыхании инфицированной пыли. Инфицированные мыши выделяют возбудитель с мочой, калом, носовым секретом, заражая при этом окружающие предметы, в том числе продукты питания и водоисточники. Заражение человека происходит алиментарным и аэрогенным путем. Возможна передача инфекции при непосредственном контакте, в случае попадания вируса на поврежденную кожу.

Доброкачественным ЛХМ болеют преимущественно дети, проживающие в сельской местности. Обычно регистрируются спорадические случаи, но возможны и ограниченные эпидемические вспышки. Наибольшее число заболеваний приходится на осень и зиму, что связано с миграцией грызунов в населенные пункты.

Патогенез. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей, желудочно-кишечный тракт или поврежденные кожные покровы. Вирус размножается в регионарных лимфатических узлах, затем проникает в кровь и ЦНС. Наибольший тропизм вирус проявляет к мягким мозговым оболочкам, к сосудистым сплетениям желудочков мозга.

Морфологически отмечаются отечность, гиперемия и лимфоцитарная инфильтрация в мягких мозговых оболочках и прилегающих к ним зонах мозгового вещества. Выражены дистрофические и некротические изменения в нервных клетках, диффузные периваскулярные инфильтраты, явления острого отека и набухания вещества головного мозга с нарушениями ликвородинамики.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 5 до 12 дней. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39-40 °С, познабливания, сильной головной боли, общей слабости, разбитости, повторной рвоты. У большинства больных с первых дней проявляются гиперестезия, нарушение сна, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Отмечают также слабые катаральные явления, светобоязнь, гиперемию лица, боли при движении глазных яблок, инъекцию сосудов склер, конъюнктив. Менингеальный синдром достигает максимальной выраженности уже в первые 1-2 сут, в редких случаях он может нарастать постепенно, достигая максимума на 3-5-е сут болезни. На высоте заболевания возможны скоропреходящие энцефалитические симптомы: парезы лицевого, глазодвигательного, отводящего и других черепных нервов, пирамидные знаки, оглушенность, редко - судорожный синдром или потеря сознания. Часто бывают положительными симптомы натяжения, корешковый болевой синдром, неврит зрительного нерва. При спинномозговой пункции отмечается повышенное внутричерепное давление. В спинномозговой жидкости обнаруживают выраженный лимфоцитарный цитоз, некоторое повышение содержания белка, положительную реакцию Панди. В крови изменения малосущественны. Чаще выявляются небольшая лейкопения, лимфоцитоз, небольшое повышение СОЭ.

К типичным формам болезни относят ЛХМ и хориоменингоэнцефалит (ХМЭ), к атипичным - случаи, протекающие по типу ОРВИ (без менингеальных симптомов), а также стертые и субклинические формы.

Течение. В большинстве случаев болезнь протекает благоприятно и заканчивается полным выздоровлением. Лихорадочный период продолжается от нескольких дней до 2-3 нед. Температура снижается литически, менингеальные симптомы могут сохраняться еще длительное время. Возможны рецидивы. При них отмечаются повторное повышение температуры и усиление менингеальных симптомов. Описано хроническое течение ЛХМ, приводящее к тяжелым ликвородинамическим нарушениям.

Диагностика основывается на характерной клинической картине серозного менингита и результатах лабораторных исследований. При ЛХМ бывают стойкое сохранение менингеальных симптомов даже после нормализации температуры тела, двухволновая лихорадка, часто появляются энцефалитические симптомы и поражение черепных нервов. В остром периоде болезни диагноз можно подтвердить выделением вируса из крови и спинномозговой жидкости. Для этого исследуемый материал вводят в мозг белых мышей или заражают культуру клеток с последующей идентификацией вируса в РСК или РН, а также в РИФ. Нарастание титра антител в парных сыворотках больного можно выявить с помощью РСК или РН. Диагностическое нарастание титра специфических антител отмечается на 2-4-й нед болезни.

Лечение. Проводят симптоматическую терапию, как и при других серозных менингитах.

Профилактика направлена на уничтожение домовых мышей и предупреждение загрязнения продуктов питания. Активная иммунизация не разработана.